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肾结石

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目录

1 拼音

shèn jié shí

2 英文参考

nephrolithiasis[21世纪双语科技词典]

renal calculus[21世纪双语科技词典]

kidney stone[21世纪英汉汉英双向词典]

nephrolith[21世纪英汉汉英双向词典]

renal lithiasis[湘雅医学专业词典]

calculus of kidney

3 概述

肾结石(calculus of kidney)指发生于肾盏、肾盂及肾盂与输尿管连接部的结石。肾是泌尿系形成结石的主要部位,其他任何部位的结石都可以原发于肾脏输尿管结石几乎均来自肾脏,而且肾结石比其他任何部位结石更易直接损伤肾脏,因此早期诊断和治疗非常重要。

结石多位于肾盂内,其次是肾下盏。我国是泌尿系结石高发区之一,发病率为1%~5%,南方高于北方[1]。左右侧发病率相似,双侧同时发生的约占10%。

结石多为草酸钙,其次为磷酸钙、尿酸胱氨酸结石[1]。肾脏是大多数泌尿系统结石的原发部位,结石位于肾盏或肾盂中,输尿管结石多由肾脏移行而来,肾和输尿管结石单侧为多,双侧同时发生者约占10%。

本病好发于青壮年,男性多于女性[1]

4 疾病代码

ICD:N20.0

5 疾病分类

肾脏内科

泌尿系统疾病 > 肾石病

6 肾结石的流行病学资料

肾结石好发于青壮年,男性多于女性。结石多位于肾盂内,其次是肾下盏。单侧多见,左右侧发病率相似,双侧占10%。近75%的肾结石主要成分是草酸钙,另外还有5%为纯磷酸钙。草酸钙在结石中以单水化合物或二水化合物的形式存在,而磷酸钙则多以羟磷灰石,偶以磷酸氢钙存在。在正常尿液中,二者都是易溶的。

7 肾结石的病因

肾结石的形成过程是某些因素造成尿中晶体物质浓度升高或溶解度降低,呈过饱和状态,析出结晶并在局部生长、聚集,最终形成结石。在这一过程中,尿晶体物质过饱和状态的形成和尿中结晶形成抑制物含量减少是最重要的两个因素。

①过饱和状态的形成见尿量过少,尿中某些物质的绝对排泄量过多,如钙、草酸、尿酸、胱氨酸和磷酸盐等;尿pH 变化:尿pH 下降(<5.5)时,尿酸溶解度下降;尿pH 升高时,磷酸钙、磷酸氨镁和尿酸钠溶解度下降;尿pH 变化对草酸钙饱和度影响不大。有时过饱和状态是短暂的,可由短时间内尿量减少或餐后某些物质尿排量一过性增多所致,故测定24h 尿量及某些物质尿排量不能帮助判断是否存在短暂的过饱和状态。

②尿中结晶形成的抑制物减少 正常尿液中含有某些物质能抑制结晶的形成和生长,如焦磷酸盐抑制磷酸钙结晶形成;黏蛋白和枸橼酸则抑制草酸钙结晶形成,尿中这类物质减少时就会形成结石。

③成核作用 同质成核指一种晶体的结晶形成。以草酸钙为例,当出现过饱和状态时这两种离子形成结晶,离子浓度越高,结晶越多越大。较小结晶体外表的离子不断脱落,研究提示只有当含100 个以上离子的结晶才有足够的亲和力使结晶体外表离子不脱落,结晶得以不断增长。此时所需离子浓度低于结晶刚形成时。异质成核指如两种结晶体形状相似,则一种结晶能作为核心促进另一种结晶在其表面聚集。如尿酸钠结晶能促进草酸钙结晶形成和增长。尿中结晶形成后如停留在局部增长则有利于发展为结石。很多结晶和小结石可被尿液冲流而排出体外。当某些因素如局部狭窄、梗阻等导致尿流被阻断或缓慢时,有利于结石形成。

7.1 影响结石形成的因素包括:

7.1.1 尿液晶体物质排泄量增高

7.1.1.1 高钙尿

正常人每天摄入25mmol 钙和100mmol 钠时,每天尿钙排量<7.5mmol(或0.1mmol/kg);每天摄入10mmol 时,尿钙排量<5mmol。持续高钙尿是肾结石患者最常见的独立异常因素,所引起的结石多为草酸钙结石,纠正高钙尿能有效防止肾结石复发。因此高钙尿在肾结石发病中起非常重要的作用。按其发病机制可分为下列四种类型。

A.吸收性高钙尿:最常见,见于20%~40%的肾结石患者。其病因多为一些肠道疾病(如空肠)引起肠道钙吸收增多,血钙升高,抑制甲状旁腺激素PTH)分泌。由于血钙升高导致肾小球滤过钙增多,PTH 减少导致肾小管重吸收钙减少,造成尿钙增多,使血钙恢复正常。钙摄入增多,VitD 中毒结节病引起的VitD增多,也可导致吸收性高钙尿。此类患者由于代偿性钙排泄增多,血钙浓度常在正常范围。

B.肾性高钙尿:系特发性高钙尿的一种,约占肾结石患者的1%~3%。由于肾小管尤其是近端小管功能异常,导致重吸收钙减少。此类患者常发生继发性甲状旁腺功能亢进,PTH 分泌增多;而1,25(OH)2VitD3 合成也增多,从而骨钙动员和肠钙吸收均增加,患者血钙常可正常。

C.骨吸收性高钙尿:主要见于原发性甲状旁腺功能亢进,约占肾结石患者的3%~5%;而原发性甲旁亢患者10%~30%并发肾结石。另外尚见于甲状腺功能亢进转移性骨肿瘤长期卧床所致的骨质吸收和库欣氏综合征

D.不伴PTH 升高的饥饿性高钙尿:约见于5%~25%的肾结石患者。某些因素如肾磷排泄增多引起低磷血症而导致1,25(OH)2VitD3 合成增多,后者抑制PTH分泌,从而增加尿钙排泄。

7.1.1.2 高草酸尿

正常人每天尿草酸排量为15~60mg。草酸是除钙以外肾结石的第二重要组成成分,但大多数草酸钙肾结石患者并没有草酸代谢异常。高草酸尿多见于肠道草酸吸收异常,或称肠源性高草酸尿,占肾结石患者的2%。正常人肠腔内钙与草酸结合可阻止草酸吸收,回肠疾病(如回肠切除、空-回肠旁路形成术后、感染小肠疾病、慢性胰腺和胆道疾病时)由于脂肪吸收减少,肠腔内脂肪与钙结合,因而没有足够的钙与草酸结合,导致结肠吸收草酸增多;而未吸收的脂肪酸胆盐本身还可损害结肠黏膜,导致结肠吸收草酸增多。另外在吸收性高钙尿时,由于肠吸收钙增多,也可引起草酸吸收增多。高草酸尿偶见于草酸摄入过多、VitB 缺乏、VitC 摄入过多和原发性高草酸尿。后者分Ⅰ型和Ⅱ型,Ⅰ型是由于肝脏内的丙氨酸-乙醛转氨酶(AGT)有缺陷引起的;Ⅱ型则是肝脏D-甘油酸脱氢酶和乙醛酸还原酶不足导致尿草酸和甘油酸排泄增多。任何原因引起的高草酸尿可致肾小管及间质损害,导致肾结石。

7.1.1.3 高尿酸尿

正常人一般每天尿酸排量≤4.5mmol。高尿酸尿是10%~20%草酸钙结石患者的唯一生化异常,有人称之为“高尿酸性草酸钙结石”,并作为一个独立的肾结石类型。另外40%高尿酸尿患者同时存在高钙尿症和低枸橼酸尿症。高尿酸尿症的病因有原发性及骨髓增生性疾病、恶性肿瘤尤其是化疗后、糖原累积症和Lesch-Nyhan 综合征。慢性腹泻溃疡性结肠炎、局灶性肠炎和空-回肠旁路成形术后等因素,一方面肠道碱丢失引起尿pH 下降,另一方面使尿量减少,从而促使形成尿酸结石。

7.1.1.4 高胱氨酸尿

高胱氨酸尿系近端小管和空肠对胱氨酸、赖氨酸等转运障碍所致的遗传性疾病。由于肾小管转运障碍,大量胱氨酸从尿中排泄。尿中胱氨酸饱和度与pH 有关,当尿pH 为5 时,饱和度为300mg/L;尿pH7.5 时,则饱和度为500mg/L。

7.1.1.5 黄嘌呤尿

黄嘌呤尿是一种罕见的代谢性疾病,因缺乏黄嘌呤氧化酶,次黄嘌呤向黄嘌呤及黄嘌呤向尿酸的转化受阻,导致尿黄嘌呤升高(>13mmol/24h),而尿尿酸减少。在应用别嘌呤醇治疗时,因黄嘌呤氧化酶活性受抑制而尿黄嘌呤增高,但在没有机体原有黄嘌呤代谢障碍基础的情况下,一般不致发生黄嘌呤结石。

7.1.2 尿液中其他成分对结石形成的影响

7.1.2.1 尿pH

尿pH 改变对肾结石的形成有重要影响。尿pH 降低有利于尿酸结石和胱氨酸结石形成;而pH 升高有利于磷酸钙结石(pH>6.6)和磷酸铵镁结石(pH>7.2)形成。

7.1.2.2 尿量

尿量过少则尿中晶体物质浓度升高,有利于形成过饱和状态。约见于26%肾结石患者,且有10%患者除每日尿量少于1L 外无任何其他异常。

7.1.2.3 镁离子

镁离子能抑制肠道草酸的吸收以及抑制草酸钙和磷酸钙在尿中形成结晶。

7.1.2.4 枸橼酸

能显著增加草酸钙的溶解度。

7.1.2.5 低枸橼酸尿

枸橼酸与钙离子结合而降低尿中钙盐的饱和度,抑制钙盐发生结晶。尿中枸橼酸减少,有利于含钙结石尤其是草酸钙结石形成。低枸橼酸尿见于任何酸化状态如肾小管酸中毒、慢性腹泻、胃切除术后,噻嗪类利尿药引起低钾血症细胞酸中毒)、摄入过多动物蛋白以及尿路感染细菌分解枸橼酸)。另有一些低枸橼酸尿病因不清楚。低枸橼酸尿可作为肾结石患者的唯一生化异常(10%)或与其他异常同时存在(50%)。

7.1.2.6 尿路感染

持续或反复尿路感染可引起感染性结石。含尿素分解酶的细菌如变形杆菌、某些克雷白杆菌、沙雷菌、产气肠杆菌和大肠杆菌,能分解尿中尿素生成氨,使尿pH 升高,促使磷酸铵镁和碳酸磷石处于过饱和状态。另外,感染时的脓块和坏死组织等也促使结晶聚集在其表面形成结石。在一些肾脏结构异常的疾病如异位肾多囊肾马蹄肾等,可由于反复感染及尿流不畅而发生肾结石。感染尚作为其他类型肾结石的并发症,而且互为因果。

7.1.2.7 饮食与药物

饮用硬化水;营养不良、缺乏VitA 可造成尿路上皮脱落,形成结石核心;服用氨苯蝶啶(作为结石基质)和醋唑磺胺乙酰唑胺)。另外约5%肾结石患者不存在任何生化异常,其结石成因不清楚。

7.2 肾石的种类

肾石很少由单纯一种晶体组成,大多有两种或两种以上,而以其中一种为主体。90%肾石含钙质,如草酸钙、磷酸碳酸钙和磷酸铵镁。不含钙的结石由尿酸和胱氨酸形成的核心。在X 线片上绝大多数含钙肾石能显影,结石在X 线上的密度以及其表面光滑或不规则程度,对判定结石成分有帮助。

7.2.1 草酸钙肾石

草酸钙肾石最为常见,占71%~84%。尿中单水草酸钙结晶常与红细胞相似,亦可呈哑铃状。形状和大小具双折光性。而二水草酸钙结晶呈双锥体状,弱双折光性。结石呈球形、椭圆形、菱形或桑葚状,深褐色,质甚坚硬,表面粗糙,故易损伤组织引起血尿,多见于碱性尿。有时可形成小球形而边缘光滑的结石,可见球状分层,极易合并输尿管梗阻。结石也可呈树状排列或单独存在,X线特征为肾石中有较深的斑纹,边缘不规则,有时呈肾盂或肾盏外形。

7.2.2 磷酸钙和碳酸钙肾石

磷酸钙结晶无定形,且因太小不能确定其折光性。结石颗粒状、灰白色,在碱性尿液中可迅速增大,但单纯的罕见,多与草酸钙或磷酸铵镁混合成石。X 线显影清晰,层状纹较明显,有时充填整个肾盂肾盏的腔隙,呈鹿角形。

7.2.3 尿酸结石

尿酸结石占5%~10%。无水尿酸结晶很小,无定形。二水尿酸结晶呈“泪滴”状或方片状,具双折光性。结石呈圆形或椭圆形,表面光滑,橘红色,质坚硬,切面呈放射状排列,在酸性尿液中易发生,由于多数由单一尿酸组成,X 线下显影较淡或不显影。

7.2.4 胱氨酸肾石

胱氨酸肾石约占1%,其结晶呈六角形状。结石淡黄色,表面光滑,质柔软,因含硫而在X 线片上易显影。

7.2.5 磷酸铵镁结石

磷酸铵镁结石增大较快,结石大多呈“鹿角”状,X 线显影清晰,结石密度不均。尿内结晶呈长方体。

8 肾结石的临床表现

8.1 无症状

多为肾盏结石,体格检查行B 超检查时发现,尿液检查阴性或有少量红、白细胞

8.2 腰部钝痛

多为肾盂较大结石如铸形结石,剧烈运动后可有血尿。

8.3 肾绞痛

常为较小结石,有镜下或肉眼血尿,肾区叩痛明显。疼痛发作时病人面色苍白、全身冷汗脉搏快速微弱甚至血压下降,常伴有恶心呕吐腹胀等胃肠道症状

8.4 排石史

在疼痛和血尿发作时,可有沙粒或小结石随尿排出。结石通尿道时有尿流堵塞并感尿道内刺痛,结石排出后尿流立即恢复通畅,病人顿感轻松舒适。

8.5 感染症状

合并感染时可出现脓尿,急性发作时可有畏寒发热腰痛尿频、尿急、尿痛症状。

8.6 肾功能不全

一侧肾结石引起梗阻,可引起该侧肾积水和进行性肾功能减退;双侧肾结石或孤立肾结石引起梗阻,可发展为尿毒症

8.7 尿闭

双侧肾结石引起两侧尿路梗阻、孤立肾或惟一有功能的肾结石梗阻可发生尿闭,一侧肾结石梗阻,对侧可发生反射性尿闭。

8.8 腰部包块

结石梗阻引起严重肾积水时,可在腰部或上腹部扪及包块。

9 肾结石的病理改变

结石引起的病理改变取决于结石的大小、形状和位置。位于肾盂输尿管连接部(ureteropelvic junction,UPJ)的小结石可以由于梗阻造成肾盂积水和肾脏慢性失功;而大结石则可能危害较小。结石的大小和形状都不一致,单发抑或多发也各有所异。造成的病理损害主要表现在以下方面。

9.1 黏膜损伤

结石可以引起肾盂黏膜的上皮增生,使细胞层次增多,同时可以有不典型增生。应用电镜可发现,在结石形成早期肾脏的一些超微结构即发生损伤性改变,如肾小管微绒毛脱落,线粒体变性等;光镜下可见肾乳头的钙化斑。结石形成后对肾盂和肾盏黏膜的直接损伤可使之发生上皮细胞脱落,并形成溃疡或增生。长期的慢性刺激可能导致鳞状上皮化生,化生常为灶性,但不如膀胱的鳞状上皮化生那样广泛,化生的上皮可有增生和不典型增生两种。黏膜恶变的发生较少见,可为鳞状细胞癌和移行细胞癌。鳞状细胞癌常与较大的结石如鹿角样结石、多发性结石、肾盂积水等合并;鳞状细胞癌的肾脏多无功能,预后也差。

9.2 梗阻

梗阻是结石引起的常见和严重损害。梗阻部位常为UPJ,即使只是部分性梗阻,也会造成肾功能的进行性损害。梗阻发生后。肾脏的血供开始重新分配,使髓质血流减少,导致肾小球的滤过功能和肾小管分泌功能降低。如果肾积水不断加重,可使肾脏实质发生萎缩,肾功能受损甚至消失。最后变成含有大量尿液的囊袋。完全梗阻的肾脏在未合并感染时,如果36h 内解除梗阻,肾单位的功能几乎可以完全恢复;2 周以上者可恢复45%~50%;3~4 周者为15%~30%;如果超过6 周则很难恢复。部分梗阻的肾脏受到的损伤较轻,但同样会造成一些不可逆的病变。

9.3 感染

结石患者尿中常存在红、白细胞及核异质改变的上皮细胞,这是由于结石的存在可造成黏膜损伤和溃疡,诱发急慢性感染,还会降低肾脏对血源性感染的抵抗力,尤其是鹿角样结石(stag-horn stohe),由于压迫肾实质缺血而继发感染,后者既促进结石的生长,又加速肾脏的损害。感染常在结石梗阻时发生,引起结石性肾积液,结石甚至会穿破肾组织形成窦道。如果感染未伴梗阻,即发生结石性肾盂炎,造成肾盂肾盏黏膜增生、增厚、纤维化、脓肿形成,如病情继续发展可使患肾与周围组织发生炎性粘连。长期感染物质的引流可能导致慢性膀胱炎的发生。

10 肾结石的诊断检查

诊断:对任何尿石患者的诊断都应包括:有没有结石、结石的数量、结石的部位、结石可能的成分、有无合并症及结石形成的原因。只有弄清了上述这些问题之后,才算得到了一个完整的诊断。

10.1 病史

由于尿石症是多因素的疾病,故应详细询问病史。应尽量详细地了解职业、饮食饮水习惯、服药史,既往有无排石的情况及有无痛风、原发性甲状旁腺功能亢进等病史。具体包括:①饮食和液体摄入,如肉类、奶制品的摄入等。②药物,主要了解服用可引起高钙尿、高草酸尿、高尿酸尿等代谢异常的药物。③感染,尿路感染,特别是产生尿素酶的细菌的感染可导致磷酸镁铵结石的形成。④活动情况,固定可导致骨质脱钙和高钙尿。⑤全身疾病,原发性甲状旁腺功能亢进、肾小管酸中毒(RTA)、痛风、肉状瘤病等都可以引起尿石症。⑥遗传,如肾小管酸中毒(RTA)、胱氨酸尿、吸收性高钙尿等都有家族史。⑦解剖先天性(肾盂输尿管交界处梗阻、马蹄肾)和后天性(前列腺增生症尿道狭窄)的尿路梗阻都可以引起尿石症。髓质海绵肾是含钙结石患者中最常见的肾结构畸形。⑧既往的手术史,肠管的切除手术可引起腹泻,并引起高草酸尿和低枸橼酸尿。

10.2 体征

一般情况下,肾结石患者没有明确的阳性体征。或仅有轻度的肾区叩击痛。肾绞痛发作时,患者躯体屈曲,腹肌紧张,脊肋角有压痛或叩痛。肾绞痛缓解后,也可有患侧脊肋角叩击痛。肾积水明显者在腹肌放松时可触及增大的肾脏。

10.3 实验室检查

10.3.1 尿化验可分为一般检查和特殊检查

(1)一般检查主要为尿常规:它包括pH、相对密度(比重)、红细胞、脓细胞、蛋白、糖、晶体等。尿石患者的尿中可以发现血尿、晶体尿和脓细胞等。尿pH值的高低常提示某种类型的结石:磷酸钙、碳酸磷灰石结石患者的尿pH 值常高于7.0;而尿酸、胱氨酸和草酸钙结石患者的尿pH 值常小于5.5。可见镜下血尿或肉眼血尿。但15%的患者没有血尿。在非感染性结石,可有轻度的脓尿。

(2)特殊检查包括:

①尿结晶检查:应留取新鲜尿液。如看见苯样胱氨酸结晶提示可能有胱氨酸结石;如尿中发现尿酸结晶,常提示尿酸结石可能;发现信封样的晶体就可能是二水草酸钙结石;棺材盖样晶体则为磷酸镁铵晶体;在疑有磺胺类药物结石的患者的尿中会发现磺胺结晶。

②尿细菌培养菌落>105/ml 者为阳性。药敏试验则可了解最有效的抗生素。尿培养如为产生尿素的细菌,则有感染结石存在的可能。

③24h 尿的化验:须正确收集24h 的尿液,尿液计量要准确。化验的内容包括:24h 尿钙、磷、镁、枸橼酸、尿酸、草酸、胱氨酸等。

10.3.2 血生化检查

(1)正常成人血清钙为2.13~2.6mmol/L(8.5~10.4mg/dl),无机磷为0.87~1.45mmol/L(2.7~4.5mg/dl)。原发性甲状旁腺功能亢进的患者血清钙高于正常值,常在2.75mmol/L(11mg/dl)以上,且同时伴有血清无机磷降低。

(2)正常成人男性血清尿酸不超z416.36mmol/L(7mg/dl),女性则不超过386.62mmoL/L(6.5mg/dl)。当超过此值时为高尿酸血症。痛风的患者血尿酸增高。

(3)肾结石伴有肾功能障碍时常有酸中毒,此时血清电解质改变,血清钠二氧化碳结合力降低,血钾不同程度的升高。肾小管酸中毒时可出现低钾和高氯血性酸中毒。

(4)尿素氮和肌酐的测定可了解患者的肾功能,当肾功能受到损害时血中的尿素氮、肌酐可有不同程度的增高。

总之,尿石患者的血液和尿液化验有助于了解尿石患者的肾功能、结石有无并发感染、结石可能的类型及结石成因,并对指导结石的治疗及预防起作用。

10.3.3 其他辅助检查

10.3.3.1 X线检查

X线检查是诊断尿路结石最重要的方法。包括腹部平片、排泄性尿路造影、逆行肾盂造影、或作经皮肾穿刺造影等。

(1)尿路平片:尿路X 线平片是诊断尿路结石最基本的方法。根据肾、输尿管、膀胱、尿道区的不透X 线阴影,可以初步得出有无结石的诊断。结石中的含钙量不同,对X 线的透过程度也不同。大约40%的结石可以根据在X 线平片上显示的致密影来判断结石的成分,草酸钙结石最不透X 线;磷酸镁铵次之;尿酸结石是最常见的可透X 线结石。胱氨酸结石因含硫而略不透X 线。但是茚地那韦结石及某些基质结石在平扫的CT 片是可以显影。肾钙化常见于髓质海绵肾(接近沉积在扩张的集合管)。也可与腰椎横突的密度进行比较,并作出诊断。还有10%

的不含钙结石不易被X 线平片所发现。腹部的钙化阴影可与尿路结石相混淆。这些钙化的阴影主要有:①肠道内的污物及气体。②肠系膜淋巴结钙化阴影。③骨骼部分的骨岛形成(如骶髂关节区域)、第11、12 肋软骨钙化。④骨盆区域的静脉钙化所形成的“静脉石”阴影。⑤体外的异物干扰(如纽扣、裤带上打的结等)。⑥消化钡剂检查后没有排净的钡剂。

(2)排泄性尿路造影:排泄性尿路造影除了可以进一步确认在X 线平片上不透X 线阴影与尿路的关系外,还可见患侧上尿路显影延迟;肾影增大;肾盂及梗阻上方的输尿管扩张、迂曲等改变,并据此了解肾脏的功能情况。必要时需延长造影的时间以求患侧满意显影。对输尿管壁段的结石,充盈的膀胱影可掩盖结石的影像,此时可嘱患者排尿后再摄片。可透X 线的结石在IVU 片上可表现为充盈缺损。通过IVU 片还可以了解肾脏的形态、有无畸形等情况。通过IVU 还可显示出肾盏憩室的结石与集合系统的关系。

(3)急性肾绞痛时的X 线造影检查:对经常规检查还无法明确诊断的患者,如急诊肾图表现为梗阻型肾图,可立即进行排泄性尿路造影检查。只要作好必要的准备(如给患者缓解疼痛)并适当延长造影的时间,绝大多数患者可以获得明确的诊断的。其主要表现为:患侧肾脏显影时间延迟(一般于120~240min 时可达到目的)、肾脏体积增大,造影剂在结石的部位排泄受阻。据此,可以明确结石的诊断。急诊泌尿系造影的机制为:①一侧上尿路急性梗阻时,健侧肾脏的代偿功能不能很快出现,使造影剂能在血液内滞留较长的时间。②输尿管急性梗阻后,患侧肾脏内有回流发生。一方面降低了患侧上尿路的压力,改善肾皮质的血液循环,较长时间地维持肾单位的功能;另一方面使梗阻部位以上潴留的尿液不断更新,并从血液中得到造影剂,经过一段时间后终于使梗阻以上部位清晰地显影。

(4)逆行造影:在下列情况下需要行逆行造影以协助诊断:①因种种原因致使排泄性尿路造影不满意时;②排泄性尿路造影发现肾、输尿管的病变,需要进一步明确病变的部位、范围和性质时;③怀疑肾内有阴性结石、息肉时;④某些肾鹿角型结石手术前,逆行造影可帮助了解结石与肾盂、肾盏的关系。造影剂可为泛影葡胺,也可为空气。随着诊断技术的不断进步,逆行造影的应用已大为减少。

(5)肾穿刺造影:在逆行造影失败时,可进行肾穿刺造影。因可能会引起一些并发症,故现已很少使用。

10.3.3.2 肾图

肾图是诊断尿路梗阻的一种安全可靠、简便无痛苦的方法,可了解分肾功能和各侧上尿路通畅的情况,作为了解病情发展及观察疗效的指标。其灵敏度远较排泄性尿路造影为高。利尿肾图则可以对功能性梗阻及机械性梗阻进行鉴别。急性肾绞痛时如尿常规有红细胞但KUB 未见结石的阴影而不能明确诊断时,可急诊行肾图检查。如出现患侧梗阻性肾图,则可确定是患侧上尿路有梗阻,而与其他急腹症相鉴别。

10.3.3.3 超声检查

B 超检查可对肾内有无结石及有无其他合并病变作出诊断,确定肾脏有无积水。尤其能发现可透X 线的尿路结石,还能对结石造成的肾损害和某些结石的病因提供一定的证据。但B 超也有一定的局限性,它不能鉴别肾脏的钙化与结石、不能直观地了解结石与肾之间的关系、也不能看出结石对肾的具体影响,更重要的是B 超不能对如何治疗结石提供足够的证据。大约1/4 以上B超正常的患者在IVU 检查时诊断为输尿管结石。因此,B 超对尿路结石的诊断只能作为一种辅助或筛选检查。在B 超发现有结石后,应作进一步检查,如排泄性尿路造影等。

10.3.3.4 CT检查

并非所有的尿石患者均需作CT 检查。CT 检查可显示肾脏大小、轮廓、肾结石、肾积水、肾实质病变及肾实质剩余情况,还能鉴别肾囊肿或肾积水;可以辨认尿路以外引起的尿路梗阻病变如腹膜后肿瘤盆腔肿瘤等;增强造影可了解肾脏的功能;对因结石引起的急性肾功能衰竭,CT 能有助于诊断的确立。因此,只有对X 线不显影的阴性结石以及一些通过常规检查无法确定诊断进而影响手术方法选择的尿石患者,才需要进行CT 检查。非增强的螺旋CT(NCHCT)由于资料可以储存、重建而得到应用。检查的时间快、费用低、没有造影剂的副作用、放射的剂量小、还可与腹部其他与肾绞痛容易混淆的疾病(如阑尾炎卵巢囊肿等)相鉴别。其诊断肾、输尿管结石的敏感性在96%~100%之间,特异性在92%~97%之间。NCHCT 的扫描的范围为剑突至耻骨联合下方。在NCHCT 片上,所有结石都是高密度,且能显示肾积水及肾皮质的厚度。

10.3.3.5 磁共振

磁共振尿路造影对诊断尿路扩张很有效。对96%的尿路梗阻诊断有效,尤其是对肾功能损害、造影剂过敏、禁忌X 线检查者。也适合于孕妇及儿童。结石在磁共振上均显示低信号。但需根据病史及其他影像学资料与血凝块相鉴别。磁共振尿路成像(MRU)通过对重T2 加权效果使含水器官显像的原理成像。该技术对流速慢或停止的液体(如脑脊液胆汁、尿液等)非常敏感,呈高信号;而实质性器官及流动的液体呈低信号,达到水成像的清晰效果。这项技术不用造影剂、没有放射线,具有安全、操作简便等优点,可获得类似排泄性尿路造影的效果。在MRU 上,肾结石、膀胱结石均表现为低信号,与周围的尿液高信号相比表现为充盈缺损。但是,它也需与血块、肿瘤等相鉴别。MRU 除用于输尿管结石引起的梗阻外,对其他原因引起的上尿路梗阻(如肾盂输尿管交界处狭窄)、输尿管囊肿、输尿管异位开口等也有很好的诊断作用。

11 需要与肾结石鉴别的疾病

11.1 急性胆囊炎和胆石症

表现为急性右上腹部疼痛,易与右侧肾绞痛混淆。但急性胆囊炎可有右上腹压痛、反跳痛及肌紧张;肝区叩击痛;墨菲征阳性。可有发热和血白细胞分类升高而尿常规检查无异常。B 超检查可发现胆囊增大积液。

11.2 急性阑尾炎

转移性右下腹痛为特点,可伴发热,右下腹麦氏点固定压痛、反跳痛及肌紧张,血常规白细胞升高而尿常规无异常或有少量白细胞,以此可与右肾绞痛时下腹部放射痛相鉴别。X 线和B 超检查有助于鉴别诊断。

11.3 急性肾盂肾炎

也表现为腰痛及血尿症状。但多见于女性,无突然发作的特点,也不会自行缓解。尿常规检查可发现大量脓细胞、蛋白和管型。KUB 平片和B 超检查肾区无结石影像。

11.4 肾结核

可表现血尿和肾区钙化灶。但有明显的膀胱刺激症状和结核的全身表现。KUB 及1VU 检查可发现钙化灶位于肾实质内,并且有肾实质的破坏。尿中找到抗酸杆菌可明确诊断。

11.5 肾癌

可有腰痛和血尿,晚期肿瘤时KUB 平片上也可出现钙化灶。但肾癌多为无痛性肉眼血尿。B 超和CT 检查可发现肾脏实性占位。

11.6 髓质海绵肾

常见症状为反复发作的肉眼或镜下血尿,腰痛及尿中排出小结石,KUB 平片上可见肾区多发钙化灶,常误诊为肾结石。但KUB 平片显示结石位于肾小盏的锥体部,呈簇状或放射状排列;IVU 显示肾盂肾盏正常或肾盏增宽,杯口外侧见到造影剂在扩大的肾小管内扇形、花束状、葡萄串状和镶嵌状阴影。

11.7 肾钙乳

KUB 平片上可见钙化灶。但钙化灶呈“芝麻饼”样的团块状致密阴影,其形态可随体位改变而不同,如呈半月状或盘状的致密液平面。

11.8 腹腔内淋巴结钙化

腹部平片上表现为多发、散在的钙化灶,但很少局限于肾区。B 超检查钙化灶位于肾脏之外,不随呼吸而改变位置。

12 肾结石的治疗方案

12.1 急性肾绞痛的治疗

肾绞痛是泌尿外科的常见急症,首先需要解痉止痛治疗[1]

12.1.1 常用药物

(1)解痉药常用的有山莨菪碱。肌内注射:5~10mg,一日1~2次;小儿0.1~0.2mg/kg,一日1~2次;静脉给药:成人10~40mg,小儿0.3~2mg/kg,每隔10~30分钟重复给药,也可将本品5~10mg加于5%葡萄糖注射液200ml中静脉滴注,随病情好转延长给药间隔,直至停药[1]

硫酸阿托品每次0.3~0.5mg,肌内或静脉注射[1]

其他可选择的药物有:硝苯地平每次10mg口服或舌下含化;黄体酮每次10~20mg,肌内注射[1]

山莨菪碱、硫酸阿托品等解痉药会引起口干、面红、视力模糊、出汗少、排尿困难、眼压升高等副作用,对本药过敏者、青光眼前列腺增生伴明显排尿困难、高热患者、颅内压增高者、出血性疾病(如脑出血急性期等)者、哺乳期妇女等禁用[1]

(2)止痛药可以用非甾体抗炎药,常用的有吲哚美辛栓50~100mg肛门塞入;或阿片镇痛药哌替啶50~100mg肌内注射,必要时6小时后重复注射一次[1]

止痛药需要配合阿托品、山莨菪碱等解痉类药物一起使用[1]

非甾体类镇痛抗炎药物在消化性溃疡活动期患者或以往应用本药引起过严重消化道病变(如溃疡、出血穿孔)者及高过敏体质者禁甩[1]

哌替啶在中毒性腹泻、急性呼吸抑制、通气不足等患者禁忌使用[1]

(3)α受体阻断剂可以缓解输尿管平滑肌痉挛,具有缓解疼痛和排石的作用,用法:特拉唑嗪2mg口服,一日1次[1]

12.1.2 药物排石治疗

12.1.2.1 药物排石治疗的适应证

1)结石直径小于6mm[1]

2)结石表面光滑[1]

3)结石以下尿路无梗阻[1]

4)结石未引起尿路完全梗阻,停留于局部少于2周[1]

12.1.2.2 排石方法

1)每日饮水2000~3000ml[1]

2)α受体阻断剂:特拉唑嗪2mg口服,每日1次或服用钙离子阻断剂硝苯地平[1]

3)适度做颠簸运动促使排石[1]

4)伴有感染时,给予有效的抗菌药物[1]

排石治疗期间要密切随诊,观察6周,如果结石未排出或病情进展,则需酌情采用其他治疗,如体外冲击波碎石、经皮肾镜、输尿管镜或开放手术等外科方法[1]

12.1.3 绞痛不严重患者的治疗

绞痛不严重的患者,可以即刻给予吲哚美辛消炎痛)栓100mg,肛门内给药。急性梗阻时,肾盂内压力升高,刺激肾髓质合成前列腺素E2。后者使肾血流量增加并抑制抗利尿激素,产生利尿作用,进一步增加肾盂内的压力,使输尿管结石在排出的过程中引起剧烈的绞痛。吲哚美辛(消炎痛)是一种非类固醇类抗炎药物。静脉注射吲哚美辛后,一方面通过改善结石附近输尿管的尿流而降低压力;另一方面,它又是前列腺素合成的强有力的抑制剂,能抑制前列腺素E2的合成以及前列腺素E2的作用,75%的患者在用药后约20 min 内肾绞痛完全缓解。吲哚美辛口服后经肝脏处理,其抑制前列腺素E2 合成的作用大大减弱。由于正常人直肠齿状线以下黏膜的静脉是直接回流进入下腔静脉的,而齿状线以上黏膜的静脉是通过肠系膜下静脉回流进入门静脉的。吲哚美辛栓(消炎痛栓)在直肠内溶化并经黏膜吸收后直接进入体循环,即能发挥缓解肾绞痛的作用。口服黄体酮、硝苯地平(心痛定)等药物。黄体酮具有显著的持久止痛作用,一般用药后30 min 大多数肾绞痛缓解,继续用药并能预防肾绞痛发作或明显减轻疼痛。口服硝苯地平5~10mg,每天3 次,可使肾绞痛得到缓解。舌下含服作用较口服迅速,绞痛发作时立即舌下含服,5 min 后即能够缓解疼痛。硝苯地平用后不良反应一般较轻,初服者常见面部潮红,心悸窦性心动过速。孕妇忌用。还可直肠内应用双氯芬酸双氯灭痛)胶浆。

12.1.4 绞痛较重患者的治疗

绞痛较重时可给予肌内注射阿托品0.5mg 和(或)哌替啶50mg。可用哌替啶(50~100mg)、吗啡(10~15mg)肌内注射。然而,即便是静脉注射吗啡,在30 min 时也只有36%的患者有效。

12.1.5 输液利尿

一般可给输1000~1500ml 液体,必要时还可以加用利尿药物[肌内注射呋塞米速尿)20mg 或静脉输入甘露醇250m1]。

12.1.6 绞痛严重药物治疗无效者的治疗

对绞痛严重、药物治疗没有明显好转而诊断明确的输尿管结石患者,可急诊行体外冲击波碎石。对口服药物后症状不能得到控制;结石引起无尿(一般见于独肾)或合并感染;直径大于6mm 的结石自行排出的可能性极小,应采取积极的方法治疗。

12.2 非手术治疗

尿石症的治疗方法很多,应根据患者的全身情况、结石部位、结石大小、结石成分、有无梗阻、感染、积水、肾实质损害程度以及结石复发趋势等来制订治疗方案。在结石比较小、没有肾积水及其他并发症,估计结石可以自行排出的情况下,常先进行中西医结合治疗。大部分患者经中西医结合治疗后,结石会自行排出。对经过一段时间治疗,结石仍未排出的患者,应采取其他治疗(如体外冲击波碎石)或及时进行手术治疗,以保护肾功能。对各种原因引起的代谢性结石应当根据具体情况选择相应的药物治疗(如用药物降低血、尿中的钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等)。

12.2.1 多发结石的治疗原则

①对双侧肾结石,先处理肾功能较好的一侧结石;如两侧肾功能相似,则先处理容易手术的一侧肾结石。

②当同时有肾结石和输尿管结石时(同侧或双侧),一般先处理输尿管结石,然后再处理肾结石。

③上尿路和下尿路结石同时存在时,如下尿路结石并未造成梗阻,则先处理上尿路结石;如上尿路结石还没有影响肾功能,则可先处理下尿路结石。

12.2.2 总攻疗法

“总攻疗法”是指在短时间里采用一系列的中西医结合手段,增加尿流量、扩张输尿管、增强输尿管蠕动,促使肾、输尿管结石排出的方法。适用于直径<4mm 的肾结石或输尿管结石。虽然“总攻疗法”一般费时较长,患者需耐受排石的痛苦,排石的效果并不肯定,近年来已极少有单位用此方法治疗尿石症了,但在许多基层医疗单位仍不失为一种可行的治疗手段。

12.2.3 高钙尿的治疗

①多饮水:以增加尿量,降低形成结石成分的尿饱和度。

②调整饮食结构:主要是减少奶及奶制品、动物蛋白的摄入,多摄入含植物纤维素多的食物。

③噻嗪类利尿剂:噻嗪直接刺激远曲小管对钙的重吸收,促进钠的排泄,可使结石的形成降低90%,被广泛地用于复发性草酸钙结石患者。30%~35%的患者中有副作用,其中大部分患者会因此而终止治疗。长期的噻嗪治疗可导致体液减少、细胞外容量减少、近曲小管对钠和钙的重吸收。噻嗪也促进甲状旁腺素对增加肾钙重吸收的作用。噻嗪对肠道钙的吸收没有影响,而在肾性高钙尿患者则减少。

④磷酸纤维素钠:口服后能在肠道内与钙结合而降低肠钙的吸收。对于吸收性高尿钙症,可联合应用磷酸纤维素钠、补充镁及限制饮食中的草酸等方法,以减少尿钙、减少钙盐的结晶,又能保持骨密度及临床的疗效。

⑤枸橼酸盐:尿枸橼酸盐升高可使草酸钙饱和度下降,减少钙盐结晶和结石的形成。

正磷酸盐:正磷酸盐能在肠道内与钙结合并减少其吸收。正磷酸盐能减少1,25-二羟维生素D31,25-(OH)2 Vit D3 的产生而不影响甲状旁腺的功能。在用正磷酸盐治疗的复发性结石患者中,缓解率为75%~91%。在用中性或碱性磷酸盐治疗时,尿磷的排泄明显增加,增加尿中抑制作用。它禁用于磷酸镁铵结石患者。正磷酸盐还可引起胃肠道功能失调和腹泻。米糠能与肠道的钙结合并增加尿中的正磷酸盐,减少结石的复发。饭后口服麸糠,可用于预防结石的发生。

⑦治疗高钙尿的原因:如对原发性甲状旁腺功能亢进进行手术治疗;对肾小管性酸中毒者的治疗原则是纠正酸中毒、及时补钾和对症处理以减少并发症;长期卧床的患者则需适当增加活动、保持尿液引流通畅、控制尿路感染。

12.2.4 草酸钙结石的治疗

除多饮水、低草酸低脂肪饮食等外,还可选择以下药物治疗:

①枸橼酸盐:枸橼酸盐是预防复发性草酸钙结石的一种新的、有希望的方法,能显著增加尿枸橼酸盐的排泄,从而降低复发性结石发生率。它主要有两种制剂:枸橼酸钠钾(多用于欧洲)和枸橼酸钾(多用于美国)。近年的研究发现,枸橼酸钾能有效地治疗合并有低枸橼酸尿的含钙结石,其作用明显优于枸橼酸合剂,并在临床中取代了枸橼酸合剂。

②镁制剂:适用于低镁尿性草酸钙肾结石,对缺镁的结石患者补充氧化镁或枸橼酸镁可以增加尿镁和枸橼酸盐的排泄,达到理想的镁-钙比例,降低尿草酸钙的超饱和状态,降低复发结石的发生率。也可与磷酸纤维素钠合用治疗I型吸收性高钙尿。口服氧化镁及维生素B6 可以完全阻止结石的形成。其他制剂有氢氧化镁,其主要的副作用是胃肠道不适。

③磷酸盐:口服磷酸盐可增加尿磷酸盐的排出,通过降低维生素D 而抑制肠道对钙的吸收,从而降低尿钙排出,并且增加草酸钙结晶抑制剂焦磷酸盐的排出,治疗含钙结石和高尿钙。

④磷酸纤维素钠:磷酸纤维素钠是一种离子交换剂。在大约85%的吸收性高钙尿和复发性肾结石患者中磷酸纤维素钠能降低钙在胃肠道内的吸收。磷酸纤维素钠在一些患者中可引起恶心和腹泻,也会减少镁的吸收。通过限制肠道内草酸钙的形成增加草酸盐的吸收,这也就增加了尿草酸的排泄。在肠道钙吸收正常的患者中,可引起钙的负平衡并刺激甲状旁腺。

乙酰半胱氨酸:乙酰半胱氨酸能抑制TH 黏蛋白的聚合、减少草酸钙晶体含量、预防肾结石的形成。口服乙酰半胱氨酸能使尿中的大晶体团块明显减少,降低了尿石形成的危险。乙酰半胱氨酸的副作用很小。其他药物还有考来烯胺消胆胺)、牛磺酸、胆绿醇、葡萄糖酸镁等。对饮食草酸盐及其前体过量的患者,应需避免摄入富含草酸及其前体的食物和药物。维生素B6 缺乏时,人体内的乙醛酸不能转变为甘氨酸,而经氧化转变成草酸。对由此引起的高草酸尿,可给予小剂量维生素B6。

12.2.5 尿酸结石的治疗

尿酸结石占所有肾结石的50%~60%。75%~80%的尿酸结石是纯结石;其余的结石含草酸钙。男女发病率相等。治疗的目的是降低尿中尿酸的浓度。主要的措施有:

①增加液体摄入:大量饮水以增加尿量,保证24h 尿量超过1500~2000ml。

②控制饮食:限制饮食中的嘌呤。主要限制红色肉类、动物内脏、海产品、禽类和鱼的摄入。

③碱化尿液:服用碱性药物以碱化尿液致尿pH 在6.5~7.0 之间,可增加尿酸的溶解度。首选枸橼酸钾,其次是枸橼酸合剂和碳酸氢钠。也可用5%碳酸氢钠或1.9%乳酸钠溶液静脉滴注,后者应用较多,效果满意。碳酸氢钠的副作用有胃肠气胀

别嘌醇:别嘌醇能抑制黄嘌呤氧化酶、阻止次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸。如果患者有高尿酸血症或尿尿酸排泄大于1200mg/d,可给予别嘌醇。别嘌醇的副作用有皮疹、药物热或肝功异常。经过碳酸氢钠或别嘌醇治疗可使尿酸结石部分或完全溶解

12.2.6 感染结石的治疗

感染结石约占所有结石的2%~20%。它可分为两种:一种是由尿路感染而形成的结石;一种是因其他成分的结石继发感染而形成的结石。前者是真正的感染结石。其成分主要是磷酸镁铵及尿酸铵,也可混合有碳酸钙。后者核心的成分多为尿酸及草酸钙,结石的外层则为磷酸镁铵及尿酸铵。感染结石的治疗原则是彻底清除结石和根治尿路感染。对感染性结石的药物治疗主要包括以下几个方面:

①治疗感染:首先应根据细菌培养及药物敏感试验,选择合适的抗生素。由于停留在晶体表面或晶体之间的细菌在停用抗菌药物后还有可能再感染。因感染结石而行手术治疗的患者中,40%以上术后存在持续尿路感染,故应长期用药。应用抗菌药物治疗后,尿中细菌的菌落如从107 降至105,可使尿素酶的活性降低99%。

②使用尿素酶的抑制剂:应用尿素酶的抑制剂可以阻止尿素的分解,从根本上防止感染结石的形成。乙酰氧肟酸(acetohydroxamic acid)是尿素酶的有力的不可逆的竞争性抑制剂,能预防磷酸镁铵和碳酸磷灰石结晶的形成。口服后能很快被胃肠道吸收,1h 后达到最高浓度。副作用为深静脉血栓、震颤、头痛、心悸、水肿、恶心、呕吐、味觉丢失、幻觉、皮疹、脱发、腹痛和贫血。乙酰氧肟酸妊娠妇女禁用。对感染结石而禁忌手术的患者,Griffith 推荐同时应用乙酰氧肟酸与抗生素。尿素酶的其他抑制剂包括:羟基缬氨酸(hydroxyurea)、丙异羟肟酸(propionohydroxamic acid)、chlorobenzamidoacetohydroxamic acid、nicotinohydroxamic acid、flurofamide 等。

③溶石治疗:溶石治疗是通过各种管道(如输尿管导管、经皮肾造瘘管、术后留置的肾造瘘管等)向肾盂、输尿管内注入溶石药物来达到溶石的目的。进行溶石治疗前应尽可能彻底清除结石碎片,以减少溶石的困难。进行溶石治疗必须具备以下条件:A.尿液应是无菌的,必须在尿路感染得到完全控制后才能应用灌洗溶液,以免在溶石过程中大量细菌释放出来而引起尿路感染;B.溶石液体的流进及流出应当通畅;C.肾盂内压力维持在2.94kPa(30cmH2O);D.没有液体外渗,如有液体漏出,则应停止灌洗;E.要监测血清中镁的水平,避免发生高镁血症。等渗的枸橼酸液在pH4.0 时能溶解磷酸钙和磷酸镁铵,形成可溶性的枸橼酸钙复合物。可应用溶肾石酸素(hemiacidrin),但毒性大,甚至可引起死亡。肾盂首先用无菌生理盐水以120ml/h 的速度,如灌洗24h 后,如无异常,才可开始进行溶石治疗。溶石期间,患者如出现发热、腰痛、血肌酐、血镁、血磷升高等情况,即应停止灌洗。

④酸化尿液:酸化尿液可以增加磷酸镁铵和碳酸磷灰石的溶解度,从而使磷酸镁铵结石部分或完全溶解。同时还能增加抗生素的作用。主要的药物有维生素C氯化铵。对巨大的感染结石,可行开放手术治疗。也可采用经皮肾取石术治疗铸型结石以取代开放手术。对有漏斗部狭窄或肾内解剖畸形的患者可行防萎缩的肾切开取石术。体外冲击波碎石(ESWL)比经皮肾取石术损伤小。据统计,对大的铸型结石,结合应用经皮肾取石和ESWL 是最有效的方法。但50%以上的患者在随访10 年以上时有复发。如用开放手术加药物溶石,则平均随访7 年,仅个别患者复发。

12.2.7 胱氨酸结石的治疗

治疗的目的是使尿中胱氨酸的浓度低于200mg/L。对胱氨酸结石的治疗可以采取下列措施:

①减少含胱氨酸食物的摄入:胱氨酸是由必需氨基酸甲硫氨酸代谢而来的,应限制富含甲硫氨酸的食物(如肉、家禽、鱼、奶制品),以减少胱氨酸的排泄。由于胱氨酸是一种必需氨基酸,对生长期的儿童不宜过于限制,以免对大脑以及生长造成一定的影响。严格限制钠的摄入也有利于降低胱氨酸的尿中浓度。

②增加液体的摄入:1L 尿大约能溶解250mg 胱氨酸,应均匀地饮水以达到整天均匀地排尿(尤其夜间要有足够量的尿),并使24h 尿达到3L。

③口服碱性的药物:碱化尿液至尿pH>8.4,是一个非常重要的措施。同时增加液体摄入,可以增加胱氨酸在尿中的溶解度,不仅能预防新的结石形成,而且能使已经形成的结石溶解。碳酸氢钠和枸橼酸钾最常用于碱化尿液。乙酰唑胺能通过抑制碳酸酐酶而增加碳酸氢盐的排泄。

④口服降低胱氨酸排泄的药物:如青霉胺D-青霉胺)(每增加青霉胺剂量250mg/d,可降低尿胱氨酸浓度75~100mg/d)、N-乙酰-D-L-青霉胺、乙酰半胱氨酸、α-巯丙酰甘氨酸等。这些药物能与胱氨酸中的巯基(-SH)结合而增加其溶解度。也可口服谷酰胺降低胱氨酸的浓度。α-巯丙酰甘氨酸(MPG)能与胱氨酸结合形成可溶性复合物,使尿胱氨酸浓度低于200mg/L。但它的毒性比青霉胺低。卡托普利通过形成卡托普利-胱氨酸的二硫键复合物使溶解度增加200 倍。应当指出的是,这些药物都有一定的副作用,服用时如出现副作用,应及时停药并作相应处理。

⑤大剂量维生素C:其作用是使胱氨酸转变为溶解度较大的半胱氨酸。其副作用是会增加草酸的形成而出现高草酸尿。

由于胱氨酸结石是一种遗传性疾病,必须坚持长期治疗。如上述措施无效而结石且引起肾功能损害,应及时进行手术治疗。必要时可在手术的同时放置肾造瘘管以供今后溶石治疗时用。可用于溶石的药物有碳酸氢钠、N-乙酰半胱氨酸氨丁三醇、青霉胺(D-青霉胺)。对胱氨酸结石用超声碎石和体外冲击波碎石治疗的效果不佳。这是因为胱氨酸是有机物质,晶体间结合牢固,对超声和体外冲击波都不敏感的缘故。另一方面,胱氨酸结石一般体积比较大,常为多发结石和铸型结石,勉强碎石不仅费时,排石也费时。碎石不彻底或排石不完全都有可能在肾脏内遗留结石碎片,并成为复发结石的核心。因此,对胱氨酸结石应采用多种方法综合治疗

12.2.8 体外冲击波碎石

体外冲击波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy,ESWL):是20 世纪80 年代的新技术,曾被誉为“肾结石治疗上的革命”。20 多年来,随着碎石机的更新换代和碎石经验的积累,现在肾、输尿管和膀胱结石均可进行体外冲击波碎石。

ESWL 的适应证:对肾结石,应为直径≤2.5cm、不透X 线的单发性或体积与之相当的多发肾盂或肾盏结石。据统计,大约70%以上的肾结石可采用ESWL 的方法进行治疗。直径>2.5cm 的结石,碎石前最好先放置双J 导管。碎石前均应经造影确定患侧肾脏功能良好、结石下方的尿路是通畅的。ESWL 如能与经皮肾镜、开放手术等措施相结合,相互取长补短,可以取得更为理想的疗效。

ESWL 的禁忌证:随着ESWL 的适应证的不断扩大,禁忌证在逐步缩小。妊娠是目前惟一绝对禁忌证。结石下方尿路的梗阻、尿路感染、心血管疾病等都成为相对禁忌证,经过适当的治疗后即可进行ESWL。但对凝血机制障碍、严重的心血管疾病、肾功能障碍、极度肥胖及巨大而复杂的结石仍不适宜进行ESWL。此外,体积特别大的肾结石由于形成的时间比较长,往往同时有各种合并症(特别是合并感染等),单独采用上述的任何一种治疗方法都不能解决问题。即使采用开放手术也不一定能将结石取净,有时还有可能因严重出血而不得不切除肾脏。最近,国外提出一种所谓的“三明治”治疗方法。即先采用经皮肾镜超声碎石术将结石的主体粉碎,尽可能把结石碎片冲洗干净,但仍保留手术时使用的隧道;接着用体外冲击波碎石将剩余的结石碎片击碎,待其自然排出;最后再通过隧道把不能排除的碎片用经皮肾镜取出。Madbouly 等对ESWL 患者作了快速(每分钟120 次)及慢速(每分钟60 次)的比较。认为慢速的ESWL 似乎更有效。慢速需要的冲击波的总数比快速的少、但治疗的时间长、成功率明显增高。

ESWL 的并发症主要有:

石街形成:体积较大的肾结石在碎石后可以形成“石街”。它主要有3种情况:A.较大的结石碎块在输尿管堵塞,使随后的细小碎沙不能排出;B.大量细小的结石碎片排出过快造成堵塞;C.输尿管内多个较大的结石碎粒形成堵塞。

②出血:ESWL 后很少引起出血。大多数情况下出血的程度较轻,短期内多可自愈。临床上表现为血尿、肾实质及肾周出血、皮肤出血及消化道出血咯血等。

高血压:多数患者在ESWL 后会有短期的血压升高,大多能自行恢复正常。

12.3 手术治疗

尽管现在由于药物治疗、ESWL 等方法的应用,绝大多数肾结石患者已不需要进行手术治疗了。随着微创手术技术的不断普及,开放手术的机会也大大减少。

12.3.1 肾结石手术治疗的适应证

①较大的肾盂、肾盏结石(如直径大于3cm 的结石或鹿角型结石):这些结石也可采用腔内泌尿外科手术的方法和体外冲击波碎石的方法治疗。

②肾盂、肾盏内的多发结石:手术对一次性取尽结石比较有把握。

③已有梗阻并造成肾功能损害的肾结石(如肾盏颈部有狭窄的肾盏结石、有肾盂输尿管交界处狭窄肾盂结石、有高位输尿管插入畸形的肾盂结石等):对结石梗阻所致的无尿,应及时手术解除梗阻、挽救肾功能。

④直径>2cm 或表面粗糙的肾结石以及在某一部位停留时间过长估计已经形成粘连、嵌顿的结石。

⑤对肾脏有严重并发症、全身情况不佳的患者:应选择手术治疗,以缩短治疗周期

⑥一些多次体外冲击波碎石治疗未获成功或采用其他取石方法失败的患者。

12.3.2 主要的开放手术方法

对有适应证的患者,应根据结石所在的部位、结石的大小、形态、数量;肾脏、输尿管的局部条件来决定手术治疗的方法。

肾盂切开取石术:适用于较大的肾盂结石或肾盂内的多发结石。

②肾实质切开取石术:适用于鹿角形肾盂肾盏结石或肾盏内的多发结石、经肾盂无法取出或不易取净的结石。为了减少出血,一般选择在肾实质最薄的部位或离结石最近的部位切开肾实质。必要时还要采取暂时阻断肾脏血流、局部降温的方法来减少出血。

肾部分切除术:对于局限于肾上盏或肾下盏的多发结石、特别是肾盏颈部有狭窄时,采用肾切开取石或肾盂切开取石都不能顺利取出结石时,可行肾部分切除术,将肾上极或肾下极连同结石一并切除。

肾切除术:对一侧肾或输尿管结石梗阻引起的严重肾积水,肾皮质菲薄;合并感染并导致肾积脓,肾功能完全丧失者。如果对侧肾功能正常,可施行肾切除手术。

甲状旁腺切除术:对原发性甲状旁腺功能亢进引起的结石,如是由腺瘤腺癌引起的,就应行手术完整地切除;如果是由甲状旁腺增生引起的,就应切除4 个甲状旁腺中的3 个或3.5 个腺体

12.3.3 腔内泌尿外科手术

12.3.3.1 经皮肾镜碎石术

经皮肾镜碎石术适用于体积较大的肾结石、铸型结石、肾下盏结石、有远段尿路梗阻的结石以及其他治疗方法(特别是体外冲击波碎石)失败后的结石。最适合经皮肾镜碎石的是身体健康、较瘦、直径大于2cm 的单发结石,位于轻度积水的肾盂中或扩张的肾盂内的结石。对大的铸型结石采用经皮肾镜取石和体外冲击波碎石联合治疗,效果也很满意。

经皮肾镜碎石术的禁忌证包括:全身出血性倾向、缺血性心脏疾患、呼吸功能严重不全的患者,过度肥胖、腰肾距离超过20cm,不便建立经皮肾通道者,高位肾脏伴有脾大肝大者,肾结核,未纠正的糖尿病,高血压,肾内或肾周急性感染者,严重脊柱后凸畸形等患者均不能作经皮肾镜取石,孤立肾患者不宜进行经皮肾镜碎石。

①超声碎石是利用超声换能器的压电效应将电能转换声能,再沿着硬性探条传导至顶端,当探条顶端接触到结石时,超声波的高频震动能把结石碾磨成粉末状小碎片或将结石震裂。

②液电碎石是通过放置在水中的电极将储存在电容器中的高压电能在瞬间释放出来,使电能转变为力能,直接将结石击碎。液电的冲击力很强,碎石效果好。

③气压弹道碎石是模仿气锤的作用原理,利用压缩气体产生的能量推动手柄内的子弹体,在弹道内将能量传递到探杆,探杆尖端与结石反复撞击,将结石击碎。

④ 近年来用于泌尿系统碎石的激光器为最新研制的钬激光(holmirmlaser)。钬激光是稀有元素钬产生的脉冲式激光,波长2140nm,恰好位于水的吸收范围,峰值功率瞬间可达上千瓦。钬激光可通过直径为320~550um 低水含量的石英光导纤维发射激光。通过内镜直抵结石将其粉碎,为多数泌尿系结石首选的体内碎石方法。与气压弹道碎石等体内碎石机相比较,钬激光碎石术的有效率及安全性明显提高,与传统的激光相比,钬激光有明显优势。钬激光除可用于碎石外,还具有切割汽化软组织、凝固止血功效。对于时间长、炎症反应重、已经形成包裹的结石可以先汽化包裹的软组织,再粉碎结石。钬激光可以粉碎包括胱氨酸结石、一水草酸钙结石在内的各种成分结石。

电子动能碎石,电子动能碎石机由主机、手柄和脚踏开关3 部分组成。其工作原理与气压弹道碎石机极其相似,它通过引发小金属探针类似的撞击运动来击碎结石。所不同之处是,电子动能碎石是通过手柄中的磁芯按照电磁原理产生的能量形成高速短距离直线运动,来回反弹直接撞击金属探针,产生陡峭的动能冲击波,并通过探头传递到结石,将结石击碎。经皮肾镜碎石成功率高,治疗肾结石可达98.3%,并有痛苦小、创伤小、适应范围广、患者恢复快等优点。它的主要并发症有术中及术后出血、肾盂穿孔、邻近脏器损伤、感染、肾周积尿等。

12.3.3.2 化学溶石疗法

它包括两个方面,一是通过口服药物的方法来溶解结石;二是通过各种途径将导管放到结石近段的尿路(主要是肾盂和膀胱),经过导管注入溶解结石的药物,使药物与结石直接接触来达到溶石的目的。临床上口服药物主要用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。经过导管注入溶解结石的药物主要有Renacidin 溶肾石酸素、碳酸氢钠sodium bicarbonate、EDTA 依地酸等。应根据不同结石的理化性质来选择相应的药物,如Renacidin 是酸性溶液(pH3.9)可结石中的钙结合形成枸橼酸钙复合物,主要用于治疗感染性结石;碳酸氢钠和EDTA 均为碱性药物,用于治疗尿酸结石和胱氨酸结石。

12.4 尿石症的中医治疗

清热利湿行气:常用的清热利湿药有金钱草车前子海金砂滑石泽泻木通通草地肤子、石苇等;淡渗利湿药有:猪苓茯苓赤小豆薏苡仁。行气解郁药有:木香乌药厚朴青皮香附枳实莱菔子等。主要用于无嵌顿、直径小于0.8cm 的小结石,能提高自然排石率,减少手术率,改善肾功能。

气滞行瘀:以化瘀行气软坚药三棱莪术桃仁枳壳等组方,它可使磷酸盐部分脱失,草酸颗粒结晶变圆钝,结构破碎。金钱草、石苇、茯苓、玉米须等组成的中成药还能减少上尿路含钙结石患者尿中的大晶体的比例,提高尿液对草酸钙晶体生长和聚集的抑制活性,具有防止含钙结石形成、降低尿石复发的作用。

破血破气益气药促使结石移动排出,解除梗阻:缓解结石梗阻性肾输尿管积水,减少手术率。对中度肾积水,只要无严重感染和进行性加重,可应用以中药为主的非手术方法积极治疗。排石后用补肾、活血、益气药有助于肾功能的恢复。此外,在碎石前后应用清热利湿、化淤行气、清热解毒、补肾益气等中医方法治疗。

④一些中成药也颇受欢迎:如排石颗粒(包括无糖型的)泌淋胶囊等。

13 肾结石的预后

尽管近几年来在尿石症的治疗方面取得了很大的发展,事实上,这些治疗方法往往都是“治标不治本”的。尿石治疗后,形成结石的因素并未得到解决。如仍有代谢异常,则会有结石复发。有25%~75%的尿石症患者在随访10~20 年的过程中有结石复发,复发率为每年5%~7%,并有50%的患者在10 年内有复发。任何治疗如不能使结石的治愈率大于70%(在3 年内),就应该认为是无效的。

14 肾结石的预防

预防尿石症复发的措施主要有:

1.根据尿石成分分析的结果及平片上结石的形态来判断结石的成分,有的放矢地制订预防的措施。

2.对小儿膀胱结石来说,主要的问题是增加营养(奶制品)。这里我们特别强调母乳喂养的重要性。

3.大量饮水,饮水对预防尿石复发是十分有效的。多饮水可以增加尿量(应保持每天尿量在2000~3000m1),显著降低尿石成分(特别是草酸钙)的饱和度。据统计,增加50%的尿量可以使尿石的发病率下降86%。餐后3h 是排泄的高峰,更要保持足够的尿量。临睡前饮水,使夜间尿相对密度(比重)低于1.015。多饮水可在结石的近段尿路产生一定的压力,促使小结石排出;可以稀释排泄物以及一些与结石形成有关的物质(如TH 蛋白)。但有人认为,大量饮水同时也稀释了尿液中抑制剂的浓度,对预防结石形成不利。实际上在尿石形成的影响中,尿液的过饱和居于十分重要的地位;相比之下,大量饮水对抑制剂浓度降低的影响要小得多。Itoh 等认为绿茶可以预防草酸钙结石的形成。绿茶内含有13%的儿茶酚(catechin),它有抗氧化作用,能减少尿中草酸的排泄及草酸钙沉淀的形成。绿茶治疗可以增加过氧化物歧化酶(superoxide dismutase,SOD)的活性。

4.结石患者应根据热量的需要限制超额的营养,保持每天摄入蛋白的量为75~90 g,以保持能量的平衡,降低尿石发生的危险。对有家族性高尿酸尿或有痛风的患者,应限制蛋白的摄入量为1g/kg 体重。控制精制糖的摄入。忌食菠菜、动物内脏等食物。

5.磁化水有一定的防石作用 一般的水通过一个磁场强度很大的磁场后即成为磁化水。1973 年曾有人发现将结石置于盛有磁化水的容器中会出现溶解现象。通过研究,发现水经过磁化后,水中的各种离子所带的电荷会发生变化,形成晶体的倾向明显降低,可以对尿石形成起预防作用。

6.治疗造成结石形成的疾病 如原发性甲状旁腺功能亢进、尿路梗阻、尿路感染等。

7.药物 可以根据体内代谢异常的情况,适当口服一些药物,如噻嗪类药物、别嘌醇、正磷酸盐等。对复发性草酸钙结石患者应避免摄入过量的维生素C。

8.定期复查 尿石患者在结石排出后必须定期进行复查。这主要是因为:①对绝大多数结石患者来说,排出结石后,造成结石形成的因素并未解决,结石还可能复发。②除了在手术时明确结石已经取净外,无论采用什么方法碎石,体内都可能残留一些大小不等的结石碎片,这些结石碎片就可能成为以后结石复发的核心。

15 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:244-246.

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  • 评论总管
    2018/5/21 13:31:16 | #0
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本页最后修订于 2016年12月20日 星期二 20:17:03 (GMT+08:00)
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