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升主动脉置换术

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1 拼音

shēng zhǔ dòng mài zhì huàn shù

2 英文参考

replacement of ascending aorta

3 手术名称

升主动脉置换术

4 升主动脉置换术的别名

升主动脉替换术主动脉升部置换术

5 分类

心血外科/胸主动脉瘤手术

6 ICD编码

38.4501

7 适应

升主动脉置换术适用于:

1.升主动脉梭形动脉瘤、巨大的囊形动脉瘤或混合型动脉瘤的病变范围较广泛者,应将病变的主动脉整段切除,然后人造血管移植

2.Ⅱ型胸主动脉夹层,病变仅限于升主动脉者,需做升主动脉切除与血管移植术

3.必须无主动脉瓣关闭不全,也无主动脉窦或窦管界明显扩大。否则,应同时做主动脉瓣置换术或成形术,或用复合带瓣管道手术

8 禁忌症

严重肝、肾、肺、脑功能不全或不能耐受手术者。

9 术前准备

1.术前特殊检查  术前应行主动脉造影,明确病变的范围、部位和病理特点,作为选择手术方式的重要依据。也可以行MRI或螺旋CT血管重建成像技术明确动脉瘤的诊断。伴有主动脉瓣关闭不全或冠心病者,在主动脉造影的同时,应做左心室与冠状动脉造影

2.全面检查重要脏器的功能  包括心、肺、肝、肾功能等,明确有无重要脏器的功能损害。

3.发现和治疗慢性感染病灶  如牙周炎、慢性中耳炎、泌尿与生殖系统的感染、慢性支气管炎等。上述慢性化脓性病灶均应进行适当的处理,待治愈后才能手术。

4.抗生素应用  胸主动脉瘤手术因创面大,需做人造血管移植,为预防术后感染,宜在术前应用抗生素。

5.为防止术中及术后渗血和出血,应备血小板,或新鲜全血。术中可用抑肽酶

10 麻醉体位

全身麻醉气管插管辅助呼吸仰卧位背部垫高。

11 手术步骤

11.1 1.胸部切口

采用胸部正中切口。因升主动脉瘤紧靠胸骨后,劈开胸骨时以采用摆动胸骨锯为好,避免撕裂瘤壁引起大出血。必要时,先行全身肝素化,股动、静脉插管,做好体外循环的准备。

11.2 2.建立体外循环

做上、下腔静脉插管,便于上腔静脉的引流,经股总动脉插管作为供血管,经右上肺静脉左房入口处置放左心减压管。在体外循环降温期间,分离主动脉瘤上方的心包反折,并显露无名动脉起始部。等鼻咽温降到28~30℃,用阻断钳在无名动脉下方阻断升主动脉,于升主动脉根部注入冷心脏停搏液,使心脏停搏(图6.50.3-1),并每间歇20min经冠状动脉开口或经冠状静脉窦持续逆行灌注心脏停搏液,以维持心脏处于深低温状态。

11.3 3.动脉瘤切开与探查

切开动脉瘤前壁,仔细观察内膜变化,如有血凝块应予分离取出,清洗后观察两端正常血管的情况,主动脉瓣的关闭状态,以及冠状动脉开口是否受侵犯(图6.50.3-2)。

11.4 4.吻合人造血管

取预凝后与主动脉口径相同的人造血管,首先做近端吻合,应用3-0或4-0的聚丙烯线做连续外翻缝合。第1针从人造血管外侧到内,然后从左冠瓣与右冠瓣交界上方进针,由下向上通过主动脉全层出针,缝合主动脉后壁。再用缝线另一端的缝针进行前壁缝合,从主动脉前壁内侧进针,再由人造血管内穿出,与后壁缝线会合时,抽紧缝线打结。针距应在2~3mm以内,并应保持在同一水平面。如血管壁脆弱,应用带垫片间断褥式缝合加固(图6.50.3-3)。

近端吻合后,修剪人造血管与远端主动脉的内腔方向一致,即呈前长后短的斜面,以上述相同的方法缝合(图6.50.3-4)。打结前向血管腔内注水,然后使病人处于头低位,主动脉根部插槽针,并暂时降低体外循环流量,缓慢松开主动脉阻断钳排气。如有活动性出血,应用带垫片褥式缝合修补,如为吻合口渗血,在停止体外循环和应用鱼精蛋白和肝素后,渗血即可停止。

11.5 5.修剪主动脉瘤壁

剪除多余的瘤壁,剩余部分包绕人造血管做连续缝合封闭,这样可以起到压迫止血作用(图6.50.3-5)。

12 中注意要点

1.人造血管的选择与预凝

当前可供选择用于胸主动脉移植的人造血管,常用的为涤纶人造血管。应用前的预凝是预防人造血管渗血的一个重要环节,特别用于胸主动脉的移植,由于体外循环转流时间较长,凝血机制受到破坏,术后渗血是一个棘手的问题。常采用的预凝方法是用人体血浆白蛋白充分浸润人造血管后,再高压蒸沸10~15min。但目前供临床应用的人造血管绝大多数无需进行预凝处理。

2.预防吻合口出血

胸主动脉瘤邻近瘤壁的血管中层弹力纤维也合并一定程度的病变,而失去正常的弹性。在解剖分离或缝合时,容易撕裂,发生难以控制的大出血,引起严重的后果。因此,吻合口缝合时,不能过度牵拉缝线,进针应准确,针距应均匀。必要时,加用带垫片褥式缝合加固。恢复血流后,如有活动性出血,修补困难者应重新体外循环转流,仔细修补。阻断主动脉,在心脏停搏后,切忌盲目修补,使裂口扩大。

3.关于胸主动脉瘤壁的分离与处理

动脉瘤如较广泛,与周围器官粘连紧密,则不必勉强剥离,以免形成与遗留广泛的创面,引起较多的渗血;或损伤邻近的主要组织,发生严重的后果。待人造血管吻合之后,再将游离的瘤壁切除。剩留部分包绕人造血管缝合,起到压迫止血的作用。

4.当升主动脉瘤远端紧邻无名动脉时,常无法放置升主动脉阻断钳或放置阻断钳后影响远端吻合口的缝合。应在做近端人造血管吻合时,继续降温。在深低温停循环下,开放主动脉阻断钳,做远端的开放吻合。

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开放分类:手术心血管外科手术胸主动脉瘤手术
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参与讨论
  • 评论总管
    2021/1/18 6:20:40 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:54:51 (GMT+08:00)
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