1 拼音
shēng zhǔ dòng mài liú lín chuáng lù jìng （2010nián bǎn ）
2 基本信息
《升主动脉瘤临床路径（2010年版）》由卫生部于2010年12月20日《卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知》（卫办医政发〔2010〕207号）印发。
3 发布通知
卫生部办公厅关于印发法洛四联症等心脏大血管外科3个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2010〕207号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
根据《医药卫生体制五项重点改革2010年度主要工作安排》的有关要求，我部继续推进临床路径管理试点工作，组织有关专家研究制定了法洛四联症、主动脉瓣病变和升主动脉瘤等心脏大血管外科3个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792840、68792097
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十二月二十日
4 临床路径全文
升主动脉瘤临床路径（2010年版）
4.1 一、升主动脉瘤临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为升主动脉瘤 （ICD-10:I71.0-I71.2）
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术（Bentall手术）（ICD-9-CM-3: 38.4401）。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
1.症状：可有乏力、胸闷、心前区疼痛、呼吸困难、水肿、不能平卧等症状。
2.体征：因主动脉瓣关闭不全可闻及胸骨左缘第3、4肋间舒张期泼水样杂音等。
3.辅助检查：心电图、胸部X线平片、超声心动图、CT或MRI等。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南－心脏外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术。
4.1.4 （四）标准住院日一般≤21天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合ICD-10:I71.0-I71.2升主动脉瘤疾病编码。
2.主动脉根部瘤样扩张，直径大于5cm。
3.中重度主动脉瓣关闭不全或狭窄。
4.左心室舒张末径≤75mm。
5.左心室EF值≥45%。
6.患者选择主动脉瓣位置换人工机械瓣。
7.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备≤5天（工作日）。
1.必需的检查项目：
（1）血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验；
（2）肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；
（3）心电图、胸部X线平片、超声心动图。
2.根据患者病情，可选择检查项目：如心肌酶、心功能测定（如B型钠尿肽（BNP）测定、B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定等）、CT或MRI、冠状动脉影像学检查（CT或造影）（有冠心病发病危险因素及年龄≥50岁患者）、血气分析和肺功能检查（高龄或既往有肺部病史者）、腹部及外周血管超声检查等。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。建议使用第一、第二代头孢菌素。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
4.1.8 （八）手术日为入院≤5天（工作日）。
1.麻醉方式：全身麻醉。
2.体外循环辅助。
3.手术植入物：机械瓣带瓣管道、胸骨固定钢丝等。
4.术中用药：麻醉及体外循环常规用药。
5. 输血及血液制品：视术中情况而定。输血前需行血型鉴定、抗体筛选和交叉合血。
4.1.9 （九）术后住院恢复≤16天。
1.术后早期持续监测，观察生命体征。
2.必须复查的检查项目：血常规、血电解质、肝肾功能、抗凝监测、心电图、胸部X线平片、超声心动图。
3.可选择的复查项目：CT等。
4.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并根据患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。如可疑感染，需做相应的微生物学检查，必要时做药敏试验。
5.抗凝：根据所测INR值调整抗凝药用量，终生抗凝治疗。
6.根据病情需要进行强心、利尿等治疗。
4.1.10 （十）出院标准。
1.体温正常，血常规、电解质无明显异。
2.引流管拔除、切口愈合无感染。
3.没有需要住院处理的并发症和/或其他合并症。
4.抗凝基本稳定。
5.胸部X线平片、超声心动图或CT证实人工机械瓣功能良好、人工血管通畅，无相关并发症。
4.1.11 （十一）变异及原因分析。
1.围手术期并发症：主动脉根部出血、人工瓣功能障碍、心功能不全、瓣周漏、与抗凝相关的血栓栓塞和出血、溶血、感染性心内膜炎、术后伤口感染、重要脏器功能不全等造成住院日延长和费用增加。
2.合并有其他系统疾病加重而需要治疗，延长治疗时间和增加住院费用。
3.人工机械瓣及人工血管的选择：患者选择了不同的机械瓣和人工血管材料（国产和进口）导致住院费用存在差异。
4.合并心房纤颤等严重心律失常者，造成住院日延长和费用增加。
5.非常规路径（胸骨正中切口）的各类微创术式，导致住院费用存在差异。
6.其他因素：术前心功能及其他重要脏器功能不全需调整，特殊原因（如稀有血型短缺等）造成的住院时间延长费用增加。
4.2 二、升主动脉瘤临床路径表单
适用对象：第一诊断为升主动脉瘤（ICD-10:I71.0-I71.2）
行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术（Bentall手术）（ICD-9-CM-3: 38.4401）。
患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 标准住院日 ≤21天
时间 | 住院第1-2天 | 住院第1-3天 （完成术前准备日） | 住院第2-4天 （术前日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 上级医师查房 □ 初步诊断和初步治疗方案 □ 住院医师完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写 □ 开检查、化验单 | □ 上级医师查房 □ 完成术前化验检查 □ 完成必要的相关科室会诊 □ 调整心脏及重要脏器功能 | □ 上级医师查房，术前评估和决定手术方案 □ 住院医师完成上级医师查房记录等 □ 向患者和/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时） □ 麻醉医师查房并与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书 □ 完成各项术前准备 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 心外科二级护理常规 □ 饮食 □ 术前调整心功能 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、粪便常规+隐血试验 □ 肝功能测定、肾功能测定、葡萄糖测定、血电解质、血型、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸部X线平片、超声心动图 □ CT或MRI（酌情） □ 根据患者情况选择肺功能、脑血管检查、冠状动脉造影 | 长期医嘱： □ 患者基础用药 □ 既往用药 临时医嘱： □ 根据会诊科室要求开检查和化验单 □ 对症处理 | 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 术前医嘱 □ 准备明日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 □ 术前禁食水 □ 术前用抗菌药物皮试 □ 术区备皮 □ 术前灌肠 □ 配血 □ 术中特殊用药 □ 其他特殊医嘱 |
主要护理 工作 | □ 介绍病房环境、设施设备 □ 入院护理评估 □ 防止皮肤压疮护理 | □ 观察患者病情变化 □ 防止皮肤压疮护理 □ 心理和生活护理 | □ 做好备皮等术前准备 □ 提醒患者术前禁食水 □ 术前心理护理 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □ 无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第2-5天 （手术日） | 住院第3-6天 （术后第1日） | 住院第4-7天 （术后第2日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 手术 □ 向家属交代病情、手术过程及术后注意事项 □ 术者完成手术记录 □ 完成术后病程 □ 上级医师查房 □ 麻醉医师查房 □ 观察生命体征及有无术后并发症并相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成常规病程记录 □ 根据病情变化及时完成病程记录 □ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 根据引流量拔除引流管，伤口换药 □ 观察生命体征情况、有无并发症等并作出相应处理 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 特级护理常规 □ 留置引流管并记录引流量 □ 生命体征/血液动力学监测 □ 强心利尿药 □ 抗菌药物 □ 呼吸机辅助呼吸 □ 保留尿管并记录尿量 □ 胃粘膜保护剂 □ 其他特殊医嘱 临时医嘱： □ 今日在全麻体外循环下行主动脉根部机械瓣带瓣管道置换术 □ 补液 □ 血管活性药 □ 血常规、生化检查、床旁胸部X线平片、血气分析 □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 其他特殊医嘱 | 长期医嘱： □ 特级或一级护理，余同前 临时医嘱： □ 复查血常规 □ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药 □ 止痛等对症处理 □ 补液 □ 血管活性药 □ 强心利尿药 □ 拔除气管插管后开始常规抗凝治疗、抗凝监测 | 长期医嘱： 同前 临时医嘱： □ 复查血常规、生化检查（必要时） □ 输血及/或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药，拔引流管 □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、抗凝监测 |
主要护理 工作 | □ 观察患者病情变化并及时报告医师 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 | □ 观察患者病情并做好引流量等相关记录 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 □ 防止皮肤压疮处理 |
病情变异记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． |
护士 签名 | |||
医师 签名 |
时间 | 住院第5-8天 （术后第3日） | 住院第6-20天 （术后第4日至出院前） | 住院第9-21天 （术后第7-16日） | |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药（必要时） □ 常规抗凝治疗 | □ 上级医师查房 □ 住院医师完成病程记录 □ 伤口换药或拆线（必要时） □ 调整各重要脏器功能 □ 指导抗凝治疗 □ 预防感染（酌情） | □ 上级医师查房，评估患者是否达到出院标准，明确是否出院 □ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历 □ 向患者交代出院后的后续治疗及相关注意事项，如抗凝治疗、心功能调整等 | |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱：同前 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规、生化检查（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药（必要时） □ 止痛等对症处理 □ 常规抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 | 长期医嘱： □ 根据病情变化调整抗菌药物等长期医嘱 临时医嘱： □ 复查血常规、尿常规、生化检查（必要时） □ 输血及或补晶体、胶体液（必要时） □ 换药（必要时） □ 对症处理 □ 抗凝治疗、根据情况进行抗凝监测 □ 复查心电图、胸部X线平片、超声心动图 □ 复查CT或MRI | 出院医嘱： □ 出院带药 □ 终生抗凝 □ 定期复查 □ 如有不适，随诊 | |
主要 护理 工作 | □ 观察患者病情变化 □ 术后心理与生活护理 | □ 观察患者病情变化 □ 指导患者功能锻炼 □ 心理和生活护理 | □ 指导患者办理出院手续 □ 出院宣教 | |
病情 变异 记录 | □无 □有，原因： 1． 2． | □无 □有，原因： 1． 2． | □ 无 □有，原因： 1． 2． | |
护士 签名 | ||||
医师 签名 | ||||
5 临床路径下载
升主动脉瘤.doc