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生殖细胞瘤

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1 拼音

shēng zhí xì bāo liú

2 英文参考

gonioma

3 疾病别名

非典型畸胎瘤,胚生殖细胞瘤,松果体瘤,胚组织

4 疾病代码

ICD:M9064/3

5 疾病分类

神经外科

6 疾病概述

生殖细胞瘤由原始的生殖细胞衍生而来,好发于松果体区,其次为鞍上池。本病主要发生在小儿及青少年,以11~20 岁最常见,幼儿老年人罕见。文献中生殖细胞瘤年龄最小者为6 岁。

7 疾病描述

生殖细胞瘤由原始的生殖细胞衍生而来,好发于松果体区,其次为鞍上池。肿瘤多发生于男性青少年,位于鞍上生殖细胞瘤则以女性多见。生殖细胞瘤对放射线非常敏感

8 症状体征

生殖细胞瘤生长较快,多数病程在1 年以内,文献中记载病程在2天~6 年,平均7 个月。生殖细胞瘤的症状与体征主要包括颅内压增高、局部脑定位征和内分泌症状等。其症状与体征的发展顺序一般是先出现颅内压增高、继之出现四迭体受压症状和丘脑下部症状。也有少部分病人以四迭体受压为首先症状。

1.颅内压增高症状 生殖细胞瘤可早期压迫或梗阻导水管的上端开口,引起梗阻性脑积水,当肿瘤进一步增大时,压迫第叁脑室后部或导水管上端,使梗阻性脑积水更为突出,因此,几乎所有的病人都有颅内压增高的症状及体征。主要表现为头痛恶心呕吐复视视盘水肿,小儿可有头围扩大等。后期可继发视神经萎缩展神经麻痹等。

2.局部定位征 最常见的定位症状有Parinaud 综合征,这是Parinaud 于1883 年首先指出松果体区肿瘤可出现上视不能、瞳孔反应和调节反应障碍等。其中部分病人同时合并下视不能,瞳孔光反应迟钝或丧夫、调节反应减弱及阿罗瞳孔是生殖细胞瘤的重要体征。约半数以上的病人可出现小脑症状,表现为持物不稳、走路摇晃、眼球震颤等,少数侵犯基底节时可出现偏瘫等。肿瘤压迫下丘脑及内侧膝状体可出现双侧耳鸣及听力下降。其他尚包括癫痫脑神经(Ⅲ、Ⅳ)不全麻痹、视野缺损等。

3.内分泌症状 性早熟及巨生殖器为本病突出的内分泌症状,因此具有较大的诊断价值。但也可见到性发育停顿或迟缓。性发育障碍在15 岁以下的儿童发生率为10%~37.5%。性早熟以男性病例占大多数。下丘脑损害可出现尿崩症嗜睡肥胖、发育障碍及性功能低下等。

4.转移 由于生殖细胞瘤组织松散,很易脱落,故有种植性转移倾向,常沿蛛网膜下腔向基底池、脑室系统脊髓转移。其转移率一般在10%~37%之间。个别病例可发生颅外远处转移,如头皮下、肺部等。

9 疾病病因

生殖细胞肿瘤的病因不明确,有家族史的也十分罕见。曾有报道在Klinefelter 综合征(47,XXY,即47 条染色体,有2 条X 和1 条Y 性染色体)病人的纵隔和颅内发现生殖细胞瘤。这些病人的典型特征是小睾丸细精管玻璃样变、无精子,有人推测,纵隔及颅内等处生殖细胞瘤的发生是原始生殖嵴分化的变异导致了生殖细胞迁移、分化的变化和其恶性的倾向。生殖细胞肿瘤患者的染色体常发生异常,包括非随机的染色体数目异常和结构异位。在睾丸生殖细胞肿瘤中,80%呈现特征性的染色体结构异常,12 号染色体短臂等臂染色体畸形(i12p),许多非生殖细胞瘤性性腺肿瘤及性腺外的生殖细胞肿瘤中也有i12p 畸形。

胚胎发育过程中,原始生殖细胞胚胎第4 周已清晰可见,它们出现于卵黄囊壁上的内胚层细胞中,邻近尿囊的发生处。当胚胎开始折迭,原始生殖细胞在中线从卵黄囊壁通过后肠背侧肠系膜迁移至生殖嵴,并进入间叶组织下成为原始性索,再逐步发育为成熟的性腺。在这个迁移过程中,原始生殖细胞遍布整个胚胎,当这些迁移的全能干细胞未完成正常演化而停留时,很可能变成肿瘤。目前比较一致的观点,生殖细胞瘤是一组来源于原始生殖细胞的未分化肿瘤。

10 病理生理

肿瘤大小不一,小者如花生米大小,大者可如拳头,肿瘤表面呈灰红色,呈浸润性生长,与周围脑组织分界不清,但也可有假性包膜;肿瘤质地多软而脆,呈细颗粒状,部分有囊变,可用吸引器吸除;少数可有出血坏死。肿瘤钙化较少,如有的可呈弹丸状,位于肿瘤中心或周边。肿瘤在鞍区可浸润视神经视交叉,有时可向上影响丘脑下部,巨大者可突入第叁脑室,甚至梗阻室间孔引起脑室扩大;位于松果体区者向前可穿透第叁脑室壁,向下压迫和浸润四迭体,向后下压迫小脑上蚓部,向上可浸润和压迫胼胝体压部。

光镜下观察见肿瘤细胞有两种组成:大型细胞似上皮状,苍白,胞质丰富,呈多边形,有时边界欠清,常规染色呈红色;细胞核位于胞质中央或稍偏位,多为圆形,核膜清晰,核染色体稀疏,看起来呈空泡状,核分裂象常见。另一种为体积小的细胞,胞质极少,似呈裸核状,呈圆形,染色质丰富,与淋巴细胞很难区别,实际上为免疫反应的淋巴细胞和浆细胞。大上皮样细胞常聚集成大小不一、形状不规则的细胞巢,其间有血管纤维组织带,小淋巴样细胞常分布在血管周围,瘤细胞内有小片状或灶状坏死,并有小出血灶,偶有小点状钙化。

电镜观察下细胞有两种组成:大细胞为生殖细胞,小细胞为淋巴细胞或巨噬细胞。生殖细胞的体积大,呈多边形,含1 个或多个大而圆的核,苍白,疏电子性,核仁突出,常形成纤维的核仁绒球。胞质内含有少量颗粒状内质网,大量核蛋白体,糖原颗粒及少量高尔基复合体,可见少量线粒体中心粒微管结构,脂质粒较大,并呈大泡状,这种大细胞外无基底膜,细胞间偶见发育不良的点状细胞连接。小细胞在电镜下明确为小淋巴细胞,倾向于呈丛集状,核为圆形,核周质狭小,细胞小且贫乏,但整个电子密度比生殖细胞高得多。有时可见巨噬细胞活跃,紧贴瘤细胞,甚至嵌入瘤细胞中,使其分解成碎块,并吞噬而消化。这种现象叫吞噬作用的细胞内消化。

免疫组化方面可根据肿瘤的相关抗原来识别,生殖细胞对胎盘碱性磷酸酶反应呈阳性,多表达在细胞膜上。

半数的生殖细胞瘤对人绒毛膜促性腺激素(HCG)表达阳性,但多在合体滋养层巨细胞上表达,即生殖细胞的合体滋养叶发育时出现,在混合性生殖细胞瘤多有HCG 表达。胎甲球蛋白阴性,但血清脑脊液中水平有时增高,说明向胚胎癌转化。

11 诊断检查

诊断:对于出现颅内压增高、眼部症状、性早熟的小儿与青少年应高度疑诊为本病。辅以上述检查,多能及时诊断。尤其是上视不能、性发育障碍和瞳孔对光反应异常,对本病有重要的诊断意义。

实验室检查:

1.血液 患者血液中绒毛膜促性腺激素甲胎蛋白癌胚抗原可升高。术后可恢复正常,复发或播散时再度升高。国外报告11 例生殖细胞瘤,所有病人血中绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白升高。故多数学者认为术前有绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白升高者预后不良。

2.脑脊液 多数病人压力增高,部分病人脑脊液蛋白含量轻中度增高,脑脊液中绒毛膜促性腺激素或甲胎蛋白可明显增高。脑脊液细胞学检查有时可发现瘤细胞。70%病例脑脊液中可出现上皮样细胞,但并不一定意味着发生脊髓转移。

其他辅助检查:

1.颅骨平片 均可显示有颅内压增高的征象。40%~60%的病人可有松果体异常钙化,尤其是当钙化发生在10~15 岁的小儿时,钙化斑直径超过1cm,钙化向下后方移位者,均是诊断生殖细胞瘤的有力证据。

2.放射性核素扫描 连续脑闪烁断层核素扫描,绝大多数可见到核素在肿瘤中蓄积,直径大于1.5cm。

3.CT 扫描 CT 扫描可精确地确定其大小、部位及其周围关系。平扫CT 可见与脑灰质等密度或稍高密度,松果体区生殖细胞瘤钙化的几率较鞍区生殖细胞瘤高得多。当松果体区生殖细胞瘤生长过程中有时将钙化的松果体(呈弹丸状)包绕在其中,故钙化的“弹丸”可能在瘤内,也可在肿瘤的周边,常在侧方或后方,偶可被推挤至前方。肿瘤外形呈圆形,不规则型或呈蝴蝶形,后者在诊断生殖细胞瘤有着特征性价值。正常人松果体钙化率约为40%,而有生殖细胞瘤患者的松果体钙化率近100%;鞍上生殖细胞瘤可无钙化或细小的钙化。

增强CT:当CT 平扫发现病变的情况下应立即注药做CT 强化扫描,表现为中度到明显的均匀一致的强化,少数强化不均匀,可显示较小的囊变。故儿童或青少年,CT 发现有松果体区稍高密度肿物,注药有均匀强化(少数可不均匀),若有弹丸状钙化,则强烈提示为生殖细胞瘤。鞍上生殖细胞瘤位于中线漏斗和(或)垂体进入鞍内,侵犯神经垂体也不少见。鞍上生殖细胞瘤可为圆形或分叶状,CT 平扫和增强与松果体区相似,但有的学者指出此部位的生殖细胞瘤鲜有钙化发生。除了上述“单发性”肿瘤之外,关于“多发性”的生殖细胞瘤,最典型的是在做CT 检查时同时发现2 或3 个生殖细胞瘤。CT 检查对生殖细胞瘤有很大价值,尤其对肿瘤的钙化及脑室扩大或移位情况提供重要的资料。不同亚型的生殖细胞瘤有其特有的表现,有时结合临床,甚至可作出肿瘤定性诊断。

4.MRI 检查 MRI 对显示鞍上小的生殖细胞瘤(直径<1cm)或脊髓转移灶十分清楚;显示松果体区生殖细胞瘤常为圆形、椭圆形或不规则形,多数T1为等或稍低信号,T2 为稍高信号,少数亦可为等信号;注药后均匀一致的强化,边界清楚,有时少数仅呈中度或不均匀强化。有报告20%~58%的生殖细胞瘤有小的囊变,这些囊变由于蛋白性液体或坏死液化所致,通常极小,有时在瘤内有小出血灶,在T1 像为高信号;松果体区者可侵犯中脑和丘脑,在T2 像上有周边模糊高信号影。MRI 对肿瘤的种植或播散显示全面,除了T1及T2像的多发病灶显示清晰,而注药后病变明显强化。底节生殖细胞瘤也是T1等或低信号,而T2稍高信号,注药后可均匀强化,有的显示同侧皮层有萎缩现象。

12 鉴别诊断

1.松果体区囊肿 为良性病变,国外尸检存在率高达40%。多数较小,只有在MRI 检查时偶然发现。多数在MRI 上松果体区有小而圆的囊肿,注药后轻度环形强化,有时囊肿较大可稍压迫四迭体上丘,CT 示囊内液体与脑脊液比呈等至高密度,多无临床症状,也不引起脑积水,绝大多数不需手术治疗。

2.松果体细胞瘤 即来源于松果体实质细胞,包括松果体细胞瘤和松果体母细胞瘤,前者多为边界清楚的圆形病变,很少通过脑脊液播散;松果体母细胞瘤为恶性,局部浸润,通常体积较大,质地不均匀。松果体细胞瘤周边可有钙化,注药后可有均匀或不均匀增强,有时神经影像上不易与松果体区生殖细胞瘤区别,但松果体实质细胞肿瘤无性别倾向,平均年龄较生殖细胞瘤者大(多在20 岁以上)。

3.神经胶质瘤 多为星形细胞瘤,极少数为室管膜瘤,多起源于四迭体或第叁脑室后壁。肿瘤有时很小,但早期引起梗阻性脑积水,MRI 见肿物及四迭体熔为一体,压迫导水管,使其狭窄或闭锁,注药后多不强化或轻度强化,有时可见受累的丘脑和脑干出现肿胀,在T2 像上可见高信号。

4.脑膜瘤 松果体区脑膜瘤少见,多为成人(常发生于40~60 岁),常起源于小脑幕切迹游离缘,故常不在正中。肿瘤常为圆形或椭圆形,CT 为均匀密度,MRI 在T1 像为均匀高信号,注药后可明显均匀强化,并可显示在小脑幕上有脑膜尾征(冠状扫描显示更为清楚)。

5.脂肪瘤 可发生在松果体区,为先天性病变,实际上为胎儿生长发育过程中脂肪组织的异位或迷离的结果,多数很小,不引起症状,更无需手术。

6.上皮样囊肿或皮样囊肿 可发生在松果体区,可较大,CT 为低密度,CT值低于脑脊液;MRI 在T1 像为低信号,T2 像可变化较大,从低信号到不均匀信号皆可。上皮样囊肿边界可不规则,部分边界可呈虫蚀状。

7.蛛网膜囊肿 有时囊肿可较大,囊内密度或信号在CT 及MRI 为相似于脑脊液,囊壁薄,注药后可轻度强化。

13 治疗方案

1.肿瘤切除术 近年来普遍应用了CT 及显微外科技术,彻底切除生殖细胞瘤已成为可能。目前常用的手术入路及其选择原则为:

(1)经顶枕部经胼胝体入路:适用于第叁脑室后部的生殖细胞瘤。一般做右侧顶枕较大的骨瓣,内缘达矢状窦旁。

(2)经幕下小脑上入路:适用于肿瘤位于四迭体池或其下方者。病人可采坐位、侧卧或俯卧位。行颅后窝正中切口

(3)经枕部小脑幕入路:肿瘤位于四迭体上方时可采用此入路。术中骨窗要能暴露矢状窦及横窦的边缘。

(4)经侧脑室叁角区入路:主要用于肿瘤向一侧大脑半球生长时。术后常有同向偏盲。

(5)经额部侧脑室入路:可行冠状切口,右额骨瓣成型开颅。值得注意的是任何入路均应注意保护好大脑静脉,肿瘤应分块切除,术中应避免损伤瘤周的脑组织。目前生殖细胞瘤的手术原则是尽可能地彻底切除,术后放射治疗,或先行分流手术,然后再行肿瘤部分切除(一概要求完全切除,实际上是不可能的)。是否适于全切除,首先取决于肿瘤的组织学结构,其次是肿瘤扩展部位。小的和中等大小的生殖细胞瘤有时可以全切,术后死亡率较高。

2.脑脊液分流术 鉴于肿瘤全切除困难,术后死亡率高,即使肿瘤全切除后,仍难免复发。因此,有人主张采用脑脊液分流术加术后放疗。以往多采用侧脑室-枕大池分流术或第叁脑室造瘘术。近年来多采用带活瓣装置行脑室-心房或脑室-腹腔分流术。分流术的目的是为了解除梗阻性脑积水,术后辅以放疗。有人主张所有病人不管是否行全切术,如有颅内压增高,肿瘤切除前2 周,尤其是肿瘤部分切除者均应行脑脊液分流术。由于生殖细胞瘤极易脱落沿脑脊液播散,故已有分流术后发生腹腔或全身转移的报道。

3.立体定向活检术 可在CT 导向下行立体定向活检术,明确病理诊断,为下一步治疗提供资料。

4.术后放疗及化疗 生殖细胞瘤对放射线极为敏感。术后辅以放疗可获稳定的疗效。但体积较大的肿瘤可以复发,对此类病人应加大照射剂量和扩大照射野。由于生殖细胞瘤发生蛛网膜下腔及脊髓种植的转移率达3%~57%,故多数学者认为不管脑和脊髓有无转移,均应常规行全脑和脊髓放疗。一般一个疗程的剂量为40~60Gy,照射野大约为60~100cm2,整个脊髓的放疗剂量为20~30Gy。1 岁以内小儿剂量为成人的50%,5 岁儿童为成人剂量的75%,8 岁以上与成人剂量相同。放疗可引起放射性脑坏死及肿瘤周围瘢痕形成的粘连,尽管如此也有人主张术前应照射20~30Gy 的剂量,以减少肿瘤的血液循环和切除肿瘤时的出血。

生殖细胞瘤化学治疗已有不少研究。常用的化疗药物有亚硝脲类、长春新碱、环己米特、放线菌素、甲氨蝶呤博莱霉素顺铂等。有不少学者采用不同的化疗药物对生殖细胞瘤进行治疗,均获一定疗效,故认为生殖细胞瘤对某些化疗药物是敏感的,可将联合化疗作为术后的一种辅助治疗。

14 并发症

如进行手术治疗,根据手术方法的不同,可能出现不同的并发症,如损伤中央静脉可引起术后偏瘫,恢复多不完全,大脑内静脉和大脑大静脉损伤可导致昏迷,肿瘤部分切除致术前脑积水未解除,或由于术后脑组织肿胀导致梗阻性脑积水,需行分流手术。如果下丘脑损害可出现体温异常、意识障碍应激性溃疡等,应给予制酸药物及促醒药物、对症处理等。手术创面大、术中止血不彻底可致脑室内积血。术中应严密止血,术后病情变化时应及时复查CT,作对症处理。

15 预后及预防

预后:尽管生殖细胞瘤的全切除或部分切除的手术死亡率已降至5%~10%,但是鉴于生殖细胞瘤的性质和部位,即使全切后也难免复发和转移,故预后不良。有人长期追踪直接手术的病例,最晚者术后4 年复发。术后辅以放疗,病人可生存5~20 年,有的病例放疗后1.5~2 个月转移的生殖细胞瘤也全消失。但放疗后1 年有20%的肿瘤复发,即使CT 扫描显示肿瘤已完全消失者,也可迅速复发,因此,所有病例应定期复查CT。生殖细胞瘤的1 年生存率为85.7%,5 年以上生存率为35.7%,经过综合治疗50%~80%病人可生存5 年以上,25 岁以下的病人,5 年生存率更高。

预防:无特殊。

16 流行病学

生殖细胞瘤的发生率文献中报道不一,国内文献中报道其占颅内肿瘤的0.3%~2.74%,平均0.97%,国外文献中报道为0.37%~4.5%,生殖细胞瘤为松果体区最常见的肿瘤,占36%~59%。生殖细胞瘤以男性占大多数,男女之比约为2∶1。有人报道男性生殖细胞瘤占72.5%。但也有人报道男性发病为女性的6 倍以上。本病主要发生在小儿及青少年,以11~20 岁最常见,幼儿及老年人罕见。文献中生殖细胞瘤年龄最小者为6 岁。

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  • 评论总管
    2019/10/15 2:42:19 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 13:18:17 (GMT+08:00)
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