热词榜

声带良性病变的嗓音手术

广告
广告
医学百科提醒您不要相信网上药品邮购信息!
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。本站不出售任何药品、器械,也不为任何药品、器械类厂家提供宣传服务。药品类信息为研究性资料,仅供专业人士参考,请不要依据本站信息自行用药。
这是一个重定向条目,共享了声带良性病变的嗓音外科手术的内容。为方便阅读,下文中的声带良性病变的嗓音外科手术已经自动替换为声带良性病变的嗓音手术,可点此恢复原貌,或使用备注方式展现

1 手术名称

声带良性病变的嗓音手术

2 声带良性病变的嗓音手术的别名

声带良性病变手术;声带良性病变的嗓音外科手术

3 分类

耳鼻喉科/喉手术/嗓音外科手术

4 ICD编码

30.0903

5 概述

20世纪70年代,CO2激光的出现是喉部良性肿瘤外科治疗的一个重要进步。CO2激光是乳头状瘤治疗的必要手段。但在嗓音外科方面,CO2激光的应用不断地引起了争议和讨论,这主要是由于激光的负面效应,即激光对病变周围组织的热辐射损伤。随着激光技术的不断进步,减弱了激光的负面效应,如治疗光斑直径缩小、发射功率的准确性、激光工作波长的不同效果(切割和凝固)等技术。因此,目前对嗓音疾病的治疗是采用显微手术器械还是激光技术的争论已基本消失,取得了共识:①可以根据手术者对各种技术掌握的情况或习惯采用不同的技术;② 根据不同病变情况采用不同的手术技术;③只在极少数情况下,如患者有全麻禁忌证时才考虑在局麻或间接喉镜下用钳子摘除声带部位的局限性病变。

病因学及病理解剖学的角度将声带良性病变分为3类:功能不良性声带病变、声带囊肿性病变及声带瘢痕性病变。

1.功能不良性声带病变  是因声带功能不良导致的声带反应性病变,主要有声带小结(图9.6.7.1-1)、声带息肉(图9.6.7.1-2)、声带慢性水肿(Reinke间隙水肿)(图9.6.7.1-3)。

在某些情况下,区别这组病变的病理类型及发病机制是困难的,因为引起这些病变的发病原因是相似的。实际上,似乎存在着以上几种病变的相互转化,但是对如何从一种病变发展到另一种病变尚不完全清楚。这些病变共同的组织学特点是在Reinke间隙里存在有水肿、纤维化、纤维蛋白堆积及血管扩张等现象。尽管声带小结、声带息肉及Reinke间隙水肿各自的病理组织学特点已被认识,但存在介于两种病变之间的过渡型。对于嗓音病变的治疗,不能简单地认为只是对病变的切除,还必须了解原因及发病的有利因素和诱发因素,并针对这些因素进行治疗,特别是纠正过度用力发声。

声带黏膜病变,尤其是当病变位于声带游离缘时,改变了声带黏膜的组织特性和阻碍了声门的闭合,从而导致声带的不规律性振动及气流经闭合不良的声门漏出。通常这类病变只局限于声带黏膜下层的浅层,不会累及到声韧带层。除了在病变的急性期,一般没有真正的声韧带粘连。大多数情况下,覆盖在病变上的黏膜有病理改变,可以是黏膜萎缩、或上皮增生,甚至有黏膜上皮的不良改变,手术时应将病变黏膜一起切除。

2.声带囊肿性病变  声带表皮样囊肿是声带黏膜下的圆形隆起,囊肿体积大小不一,通常有纤维穿透到声韧带层,囊肿周围的声韧带可能被破坏或变薄(图9.6.7.1-4)。囊肿内容物可为液状,或是由胆固醇结晶堆积形成的瓷白色奶酪状、也可是固体状或混合性的,囊肿的质地柔韧或较硬。表皮样囊肿被角化程度不同的多层上皮组成的包膜包绕,包膜上皮因炎性反应而与声韧带粘连。手术剥离囊肿时,粘连带的分离较困难,容易引起囊肿壁的破裂,造成囊肿的完整性摘除困难及可能损伤声韧带。一些表皮样囊肿有开口,开口多位于近声带的游离缘,囊肿内容物可经开口自动排除,排空后的囊肿将形成一个宽窄不一的声带沟,较长的声带沟叫声带纹。声带表皮样囊肿可出现在任何年龄,一般是单个存在,但也有两侧声带或同侧声带上存在有多个囊肿的情况。因此,手术结束前应该仔细检查两侧声带,避免遗漏术前未发现的囊肿。

黏液潴留性囊肿与表皮样囊肿完全不同。它也是一种真正的囊肿,但它的包膜上皮是由腺上皮组成的,囊腔内容物为典型的黏液。与表皮样囊肿一样,囊肿包膜常常有炎症反应,在手术切除时,囊肿壁脆弱容易破损。

假性黏液囊肿实际上是一种水肿性病变,而不是真正意义上的囊肿,它仅仅只是上皮的浆液性渗出,没有细胞的增生或形成真正的囊肿壁。

声带沟形病变这个术语在上世纪初已经被采用,是指在喉镜下看到的与声带游离缘平行的白色沟形病变,发声时声门为卵圆形。声带沟形病变有两种解剖形态:声带沟(开放性囊肿)和声带纹。所谓声带沟是声带黏膜上皮层的内陷,形成一个位于声带黏膜层下的深浅不一的囊腔,囊腔向下向外发展可达到声韧带层,与声韧带发生粘连。在病因学上,声带沟是一种先天起源性病变,是声带表皮样囊肿的开放形式。囊腔壁与声韧带粘连限制了声带黏膜的运动。声带沟的切除原则同声带表皮样囊肿(图9.6.7.1-5)。

声带纹是一种病变范围更广的声带沟,其沟状病变与声带游离缘平行,外观上似声带上的一个波纹(图9.6.7.1-6)。发声时,声门闭合不全,表现为弓形声门。声带纹的下缘常常形成一个有张力较硬的纤维索带,而声带纹的上缘相对较柔韧。声带纹沟底的黏膜萎缩变薄,并与深部的声韧带粘连,造成手术切除分离时的困难。

声带黏膜桥是声带上平行于声带游离缘的黏膜带,这个黏膜带可被钳子分开,在黏膜带的前后端各有一个附着部(图9.6.7.1-7)。通常黏膜桥伴随有声带沟,或声带纹,或表皮样囊肿。Cornut认为,声带黏膜桥的病理起源同声带表皮样囊肿,表皮样囊肿在声带边缘的上下各有一个开口,在两个开口之间有健康黏膜而形成黏膜带。

3.声带瘢痕  声带瘢痕不属于通常所说的声带良性病变,它的形成多是在行声带良性病变手术摘除时由于过多切除声带黏膜组织或损伤声韧带而在声带上形成一个缺损,也可以是由于声带黏膜与声韧带粘连造成声带黏膜僵硬,或是激光治疗的热辐射损害。声带瘢痕性病变都将损害声带的黏膜波,致使声带黏膜波中断或消失,从而影响嗓音质量。

手术原则包括:①一般原则:A.要有一定的麻醉深度以消除喉反射,但必须维持安全的血氧饱和饱和度,要求手术结束后患者能迅速苏醒。B.必须充分暴露声带,尤其是声带前联合。如果是在插管下进行,在保证安全的前提下尽可能使用小号气管插管,以减少对手术操作的影响。C.手术中,声带的固定不动和平稳的麻醉是使手术顺利进行的条件。D.绝对不损伤声韧带及声带前联合。E.尽可能不损伤声带游离缘黏膜、声带下缘黏膜及Reinke间隙的组织,以保证发声时声带黏膜波在Reinke间隙的移动性。②手术开始时,首先要了解喉的整体情况特别是声带的情况。注意声带表面血管分布情况,如果有会合于一点的扩张血管网,要高度警惕可能存在有声带内病变如声带表皮样囊肿;如果扩张的血管趋向于声带前联合,要检查是否存在有声带前联合下的微小喉蹼。③观察声带游离缘及声带下面的情况。借助于精细钳触摸声带感知是否有声带深部的病变或声带僵硬,以排除可能存在的声带内囊肿。通过对声带的视诊触诊可以发现手术前未被发现的声带内病变。④激光技术与手术显微器械方法的选择。激光治疗的范围是:血管性声带炎(血管瘤)、杓状软骨区的肉芽肿、细小的声带小结及声带粘连。对于声带表皮样囊肿、声带沟,激光技术不如手术显微器械方法效果好。但是随着激光技术的发展与完善,激光真正实现了切割的准确性。目前激光技术或手术显微器械技术在嗓音外科治疗的效果已经没有明显的差别,技术的选择可根据手术者技能和习惯来决定。

近20年来,随着对喉发声功能的生理和病理学认识的提高,以及嗓音疾病的诊治技术的发展,如动态喉镜检查、喉显微手术、激光手术等的完善,使喉外科手术达到既能切除病变,又保存或改善嗓音功能的目的。因此在喉外科基础上发展起来的以改善嗓音为目的的嗓音外科,在世界范围内得到了广泛的推广。Von Leden等(1989)指出嗓音外科是“为改善嗓音而设的嗓音系统的美学外科(aesthetic surgery)”,就是通过外科手术技术达到恢复或重建喉的发声功能,使嗓音达到清晰、洪亮、悦耳、有韵律,并符合其年龄性别特点的目的。

嗓音外科包含的主要外科技术有:①声带良性病变的摘除术;②单侧声带麻痹的中线内推术、音调异常矫治手术;③喉返神经麻痹的神经移植神经肌蒂移植术;④喉肿瘤喉部分切除发音重建术。

6 声带的功能解剖

声带组织的解剖结构是研究声带振动机制的关键,其中以声带前2/3部,即声韧带部(声带膜间部)最重要。声带是一个分层振动体,它的分层结构决定了声带振动的特性。在声带额位切面图上可以观察到声带的不同结构层(图9.6.7.1-0-1):表层是由非角化上皮组成的黏膜上皮层,厚约0.05~0.1mm。然后是黏膜下层(固有层),黏膜下层又由多层结构组成,通常分为3层:浅表层、过度层和深层。浅表层(又叫Reinke间隙)为疏松结缔组织,是可分离层,厚约0.5mm;中层由弹性纤维组成,弹性纤维是一种蛋白结构,能适应来自长轴方向力的牵拉;深层主要由胶原纤维组成。中层及深层加在一起的厚度约为1~2mm,构成了我们通常所称的声韧带。声韧带的强度对声带长度及厚度的变化起着重要的作用。在身体的生长发育阶段及衰老过程中,声韧带结构将发生相应的变化。声带最深部为甲杓肌,构成声带的肌体,其在声带中部的厚度为7~8mm。甲杓肌收缩使杓状软骨向前移动,缩短了声带的长度,同时也增加了甲杓肌的紧张度。

为了研究声带的振动模式,根据声带结构的生物力学特点,将声带分为3层:黏膜上皮层与黏膜下层的浅层构成包裹层,移动度最大;黏膜下层的中层与深层构成中间层(声韧带)移动度较小,能纵向稳定声带的振动;甲杓肌构成肌层,移动度最小。声带振动时包裹层最容易损伤:充血、水肿或出血等病理改变主要发生在此层;声带的良性病变也主要发生在黏膜上皮层及黏膜下层的浅层。疏松的Reinke间隙,是外科手术的可分离层;声韧带在声带的振动中起着重要的作用,是手术不能损伤的结构。

7 声带的振动机制

当声带处于发声状态时,声带的振动是一种周期性的现象,表现为声带韧带游离缘的分开与接近(图9.6.7.1-0-2)。

目前声带的振动机制尚没有完全清楚,存在有众多的学说,其中以肌-弹力学说最具有说服力。肌-弹力学说的基本理论是:声带振动是在呼气流作用下的一种被动运动,呼气流是声带振动的动力系统;声带是振动体,通过声带振动将呼气流转化为振动气流从而产生喉基音。传统的观念认为声带振动的发生类似于气流的伐门机制:当声门下压与声门上压(声门闭合力量)之间的力量不平衡时,即声门下压高于声门上压时,声门开放,呼吸气流迅速通过狭窄的声门而推动声带黏膜波动。

高速摄影图像显示:发声时声带黏膜的波动是一种波浪式的运动,运动从声门下开始,逐渐到声带游离缘,然后到达声门上(图9.6.7.1-0-3)。因此嗓音外科有两个重要的概念:声带黏膜的柔软性,黏膜层与韧带层的可移动性,这两方面是产生声带黏膜波的保证。声音是由声带游离缘振动引起空气振动产生的,理论上,这是一种完全稳定的周期性现象,但在实际是,即使是在一个声音完全正常的喉,也可观察到一些微小的扰动,这种扰动是由于双侧声带在生物学结构上存在微小的差别(不均匀性)导致的。当声带发生病理性改变时,如声带小结或声带息肉,这种声带组织结构的不均匀性增大,增加了声带的不规律性振动,从而影响发声质量。因此,嗓音外科治疗的目的不仅仅只是恢复声带游离缘的整齐,同时要消除声带组织的不均匀性。

8 适应症

声带良性病变的嗓音手术适用于:

1.声带小结  经一段时间的发声训练而无改善者,不论小结大小,以嗓音受影响的程度和患者的职业需要为决定手术的主要依据。

2.声带息肉  所有声带息肉都是嗓音外科手术的适应证,发音训练在声带息肉的治疗中同样起着重要的作用。

3.声带表皮样囊肿和声带沟是嗓音外科的手术适应证,但这类手术难度较大,如果患者对发声改善的要求不强烈,建议只做发声训练以减少发声疲劳等不适,或是简单的随访。如果患者强烈要求改善嗓音质量,可以考虑嗓音外科手术,手术前的发音训练是必须的。

4.声带纹和声带瘢痕的手术治疗应十分慎重,如果手术前的嗓音障碍及发声不适不是非常重要,手术后的效果往往令人失望。无论如何,术前的发声训练是必要的而且是长期的。手术治疗只是在各种治疗方法都失败时才考虑,对于因手术导致的声带缺损,再次手术的时间必须在初次手术后1年以后。

9 术前准备

手术前检查包括耳鼻咽喉的系统检查,了解是否存在炎症、异常。纤维喉镜或直管放大喉镜检查能够获得高清晰度的声带图像。可以观察到声带的细小病变。通过频闪喉镜检查获得的声带振动慢放图像,可以帮助了解双侧声带的振动幅度,对称性以及声门的闭合情况。喉镜检查时,不仅要仔细观察声带上可能存在的病变如声带小结、声带黏膜增厚等,同时要注意观察是否存在有过度用力发声的表现。

发声功能检查是非常重要的,应常规对每个患者的声音进行治疗前后的录音,最好采用高保真录音设备在隔音室内进行,严格统一录音条件及录音文字,以便进行治疗前后嗓音质量的对比。同时,用嗓音检测仪对嗓音进行各种声学和空气动力学参数的检测可以量化嗓音质量。

10 手术步骤

1.声带息肉与声带小结  声带息肉或声带小结的病变主要局限在声带黏膜层,常有局部炎性反应伴有或不伴有微血管充血。病变表面的黏膜可能萎缩变薄难以与息肉分离,或是黏膜增厚甚至有轻度的不良增生。手术时应将病变组织完整摘除,保持声带游离缘的整齐,不损害深部的声韧带和过多切除病变周围的Reinke间隙组织(图9.6.7.1-8)。

(1)用适合的喉钳夹住息肉牵拉向对侧,牵拉时不能太用力以免导致过多切除黏膜。在某些情况下,可用精细钳轻轻地在前后轴线上转动声带,以便更好地观察声带息肉的基底部。

(2)用显微手术剪紧靠病变基地部切除息肉或小结。一般情况下,对侧的病变可同时切除。

(3)如果声带息肉或声带小结表现为血管增生型,最好用激光切除,激光的凝固效果可减少手术创面的出血。

(4)对摘除的所有病变组织都要常规地做病理组织学检查。经过术后6d的发声休息,常可观察到声音的改善。嗓音外科术后应继续进行发声训练。

2.Reinke间隙水肿  手术应注意保留病变处的正常声带黏膜,但对可疑的不良性增生性黏膜应给予切除并送病理组织学检查。

(1)在声带表面平行于游离缘切开声带黏膜,分开切口处的声带黏膜,吸出水肿组织,对多余的黏膜组织应谨慎切除,最后将黏膜覆盖到声韧带上(图9.6.7.1-9,9.6.7.1-10)。

(2)手术中可用激光凝固微血管以减少术中出血。

(3)为了更好地固定创面上的黏膜瓣,可滴用生物胶固定。

(4)除非特殊情况,双侧声带病变通常可以同时切除,但必须严格遵守不损伤声带前联合的黏膜,以避免引起术后声带粘连。

术前应慎重向患者预测术后声音的改善。对于声带水肿严重的患者,创面修复需要相对较长的时期,因此声音的改善也需要较长的时间(某些病例需要4~6周的时间),患者对此应该有思想准备。

3.声带表皮样囊肿及声带沟  覆盖在囊肿上的黏膜可以完全正常,手术中可以保留;如有开向声带游离缘的开口(如声带沟),应同时切除囊肿开口处的两个边缘。囊肿囊壁的完整摘除是术后不复发的保证。

(1)在囊肿上方平行于声带游离缘处切开声带黏膜,从上往下分离囊肿壁,在囊肿底部近声韧带层处,常有囊肿壁与声韧带的粘连不容易分离,可于黏膜下注射血管收缩药物以利于分离。

(2)分离时用显微手术器械较容易,如果囊肿壁周围有明显的炎性反应,可用激光止血,以保持手术区的清洁,便于分辨病变组织与正常组织(图9.6.7.1-11,9.6.7.1-12)。

(3)遇到有囊肿壁嵌入到声韧带层中的情况时,分离囊肿壁应十分小心,尽量避免损害声韧带。

(4)摘除囊肿后,仔细检查囊肿腔周围组织,防止遗漏可能存在于深处的第2个小囊肿,第2个小囊肿可位于声韧带层中。

(5)手术结束时将黏膜复位,必要时用生物胶固定。

对于声带沟,手术从囊袋开口处的上下缘开始,循囊袋开口环行切开分离囊壁,逐步分离囊袋壁直到囊袋底与声韧带,分离技术同上面的声带表皮样囊肿。囊袋摘除后,松解声门下区黏膜,以利于修复声带沟处的黏膜缺损。

黏膜桥可被看作是有两个开口的声带囊肿,其手术原则类似于囊肿的切除。

囊肿表面的黏膜带,最好能将黏膜带的深面与囊肿壁一起摘除,保留黏膜带表面的黏膜,黏膜带的分离往往较困难。

在临床实际中,对声带沟、声带纹或黏膜桥手术应慎重,由于这些病变的病理解剖学特点,手术通常较困难,手术效果不肯定,术后嗓音的改善情况难于预测,治疗上建议以发声训练为主。

潴留性黏液囊肿的手术方法基本上同表皮样囊肿。潴留性黏液囊肿的囊壁较薄弱,分离更困难,但一般都容易将囊肿壁与声韧带分开,达到囊肿摘除干净的目的。手术结束后,应仔细检查手术区,确实囊肿壁已被完全摘除,然后将黏膜瓣覆盖到创面上。

4.声带纹与声带缺损  手术目的是去除病变及萎缩的黏膜,解除瘢痕黏膜与声韧带之间的粘连,恢复黏膜层与声韧带层之间的可分离性。如果伴有肌肉萎缩,可行声带肌层内注射以增加肌层的体积。

(1)手术从声带纹开口或声门缺损的上下缘开始,分离位于黏膜层与声韧带之间的粘连带,这个分离往往较困难,可在黏膜层下注射激素或血管收缩剂。

(2)松解声门下区黏膜,以利于手术创面的愈合。可在创口下缘与声带轴线垂直的黏膜上做切口。

(3)行声带肌内注射可增加声带的体积,注射材料可选择自体脂肪胶原

(4)对于双侧声带病变,可以一次手术完成,除非是在行一侧声带病变切除时较困难,对侧病变留待下一次手术切除,两次手术间隔时间必须在6个月以上。

术后第一次检查时(约1周),声带上的沟形仍存在,创面区无黏膜波或仅有较弱的黏膜波,声音改善不明显,有时甚至声嘶比术前加重。在术后的发声训练中,随着声门闭合程度的改善和声带柔韧性的提高,声音也逐渐改善。由于病变特点,很难获得好的嗓音质量,术后的发声训练是长期的,必须坚持。术后可获得声音强度的增加,减轻了发声疲劳和过度用力发声及伴随的不适感觉

瘢痕性病变术后声带创面黏膜波的恢复往往较慢(约需2~3个月),非常罕见能获得正常的嗓音。

相关文献

开放分类:手术
词条声带良性病变的嗓音手术由,由sun进行审核
参与评价: ()

相关条目:

参与讨论
  • 评论总管
    2020/9/23 7:45:32 | #0
    欢迎您对声带良性病变的嗓音手术进行讨论。您发表的观点可以包括咨询、探讨、质疑、材料补充等学术性的内容。
    我们不欢迎的内容包括政治话题、广告、垃圾链接等。请您参与讨论时遵守中国相关法律法规。
抱歉,功能升级中,暂停讨论
特别提示:本文内容仅供初步参考,难免存在疏漏、错误等情况,请您核实后再引用。对于用药、诊疗等医学专业内容,建议您直接咨询医生,以免错误用药或延误病情,本站内容不构成对您的任何建议、指导。

本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:33:00 (GMT+08:00)
关于医学百科 | 隐私政策 | 免责声明
京ICP备13001845号
互联网药品信息服务资格证书:(京)-非经营性-2018-0290号

京公网安备 11011302001366号