1 拼音
shèn dì lín bā guǎn jié zhā shù
2 英文参考
renal hilar lymphatic ligation
3 手术名称
肾蒂淋巴管结扎术
4 别名
肾蒂周围淋巴管剥脱结扎术
5 分类
泌尿外科/肾脏手术/乳糜尿的手术治疗
6 ICD编码
40.9 01
7 概述
乳糜尿是由于淋巴系统病变导致淋巴液回流障碍，引起淋巴管内压力增高，使淋巴管与泌尿道之间形成通道，淋巴管内的乳糜液流入泌尿道，从尿中排出，尿呈乳白色或奶酪样称乳糜尿，由于乳糜尿常伴有血尿，称为乳糜血尿。
乳糜尿可分为寄生虫性和非寄生虫性两类。寄生虫性乳糜尿常由丝虫病所引起，国内大多数由斑氏丝虫感染所致。斑氏丝虫侵入人体后，寄生于人体深部淋巴系统（腹膜后及盆腔淋巴系统），成虫的机械性损伤和炎症性损伤，破坏了乳糜池及腰、肠总淋巴干附近中心部位的淋巴管壁及瓣膜，这些病理变化影响淋巴管弹性及淋巴液流速，丧失有效控制淋巴管内压力及淋巴液向心流动，使淋巴引流迟缓、潴留，管内压力增加，反流坠积，造成淋巴乳糜液的动力学改变，反流进入肾淋巴管，经肾乳头附近破裂口流出与尿液混合，形成乳糜尿。因肾盏穹隆最为脆弱，肾实质淋巴受周围组织支持最少，因此肾盂淋巴瘘最常见。除丝虫外，包虫、疟原虫、钩虫、滴虫亦可引起乳糜尿。非寄生虫性疾病如肿瘤压迫、结核、胸腹创伤、手术损伤、先天性或原发性淋巴系统疾病也可引起乳糜尿。
乳糜尿发作期间膀胱镜检查可见到乳糜液自输尿管口喷出，可分别收集两侧肾盂尿行乙醚试验，逆行肾盂造影可见到肾盂淋巴回流征。淋巴造影是诊断乳糜尿的重要手段，能显示病变范围及是否有淋巴瘘存在，有助于选择手术治疗方法，有利于观察淋巴结病理变化情况。值得提出的是，国内淋巴造影结果发现胸导管、乳糜池、腰髂淋巴管未见梗阻，临床上行肾蒂淋巴管结扎并不导致对侧乳糜尿的发生或加重，否定了丝虫病乳糜尿的淋巴管阻塞学说。
乳糜尿的治疗，早期病例，症状不严重者，可用非手术治疗，包括卧床休息，忌脂肪含量高的食物，服用中药、抗丝虫药及消炎药物及1%～2%硝酸银溶液肾盂灌洗等，有一定疗效，但易复发。对严重病例，经非手术治疗无效者则可采用手术治疗，常用的手术方法有肾蒂淋巴管结扎术、精索淋巴管-静脉吻合术、腹股沟淋巴结-腹壁浅静脉吻合术等。在外科手术前宜行淋巴管造影检查，借以决定手术方案。
肾蒂淋巴管结扎术是目前治疗乳糜尿应用较广、疗效肯定的方法。肾脏的淋巴回流可分为3组：肾周脂肪、肾包膜和肾实质。3组淋巴在肾门处汇合成数支主干，然后经腰干回流。因此，在肾蒂处结扎淋巴管阻断了3组通道，对改善淋巴系动力学障碍起到较好的作用。肾蒂的解剖结构见下图（图7.2.10.1-1）。
8 适应症
肾蒂淋巴管结扎术适用于：
乳糜尿反复发作，长期不愈，经非手术治疗效果不佳者；病程较长，病情呈进行性加重，伴有营养不良、体重减轻者。
9 禁忌症
对严重营养不良，恶液质者应先行非手术治疗，待全身情况改善后再采用手术治疗。
10 术前准备
1.术前应做膀胱镜检查或淋巴造影，确定乳糜尿的来源；若为双侧乳糜尿者，了解哪一侧严重，先做较严重的一侧。单侧病变，只病变侧施行手术。术前服用1～2疗程抗丝虫药。
2.改善全身情况，采用高蛋白、低脂肪饮食。
3.合并泌尿系感染者应控制感染。
11 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉。侧卧位。
12 手术步骤
12.1 1.切口及显露肾脏
采用腰部切口。根据肾脏位置的高低，取第12肋下切口或第12肋骨切除切口。逐层切开皮肤、皮下、肌层、腰背筋膜，切开肾周筋膜，显露肾脏。注意不要伤及腹膜及胸膜，若有损伤及时处理。
12.2 2.切断结扎肾蒂周围淋巴管
显露肾脏后，将肾周组织作适当游离，要求充分显露肾蒂。小心检查肾蒂及附近淋巴管扩张情况，将肾蒂、肾盂、输尿管上段周围的淋巴管及疏松组织彻底分离、钳夹后切断、结扎。尤其要注意肾动、静脉间的淋巴管切断结扎（图7.2.10.1-2）。动脉外膜亦予以剥离，动静脉间以静脉钩提起，彻底清理，不留任何纤维组织。一般要求清理肾蒂动静脉主干周围结缔组织达2cm的范围。输尿管上段2cm内之粘连也一并剥离，所有淋巴管均需一一切断结扎。对有异位血管者也应按处理肾蒂血管主干周围淋巴管相同的方法彻底清理。
12.3 3.根据情况加行腰干淋巴管精索（卵巢）静脉吻合术
方法是在显露肾蒂后，于肾蒂内后方或精索（卵巢）血管附近小心检查，找出1条粗大的淋巴管，将其分离，注意不要损伤管壁，切断淋巴管，分清有乳糜液或血性乳糜液流出的近侧端，用小血管夹暂时将淋巴管夹住，远端用丝线结扎。游离精索（卵巢）静脉，于距离下腔静脉（右）或肾静脉（左）入口6～8cm处切断精索（卵巢）静脉，近心端静脉用肝素等渗盐水冲洗，防止凝血块阻塞静脉；然后用血管夹夹持，静脉周围作适当游离。分离和处理静脉时，勿损伤其内膜。静脉远心端用丝线结扎。用7-0无损伤线将淋巴管与精索（卵巢）静脉行对端吻合或端侧吻合。用间断外翻缝合（图7.2.10.1-3）。为保证手术成功，多需应用手术显微镜下操作。吻合完成后，放开小血管夹，即可见到淋巴管内的液体流经吻合口，使静脉充盈，用脂肪组织覆盖吻合口。完成肾蒂淋巴管结扎及腰干淋巴管精索（卵巢）静脉吻合术后，将肾脏作适当固定。
12.4 4.逐层缝合切口
肾周无需放置引流。
13 术中注意要点
1.肾蒂淋巴管剥离必须按要求进行，剥离要彻底，这是防止复发的关键。剥离中慎勿伤及血管，以免造成肾缺血。
2.术前淋巴管造影或术中见淋巴管显著扩张者，应加做腰干淋巴管精索（卵巢）静脉吻合术。扩张淋巴管直径应在2.5mm以上为宜，否则吻合困难，效果不好。分离静脉、淋巴管时注意保护其内膜，冲洗时应轻柔操作，以免内膜损伤。吻合时根据情况，借助手术显微镜完成吻合，以提高吻合效果。
3.局部炎症粘连严重时，吻合口填塞机会大，如伴有精索静脉曲张，易造成血液逆流，导致吻合口阻塞。
14 术后处理
1.卧床休息1～2周。
2.使用抗生素预防感染。
15 述评
1.血尿 手术后病人常有肉眼血尿，1周左右逐渐停止。
2.乳糜尿复发 是术中淋巴管结扎不彻底或双侧病变仅处理一侧所致。术中应注意操作技术，必要时加以双侧手术，减少复发率。