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深部真菌病(隐球菌病)

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1 拼音

shēn bù zhēn jun1 bìng (yǐn qiú jun1 bìng )

2 疾病分类

儿科

3 疾病概述

根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性,条件致病性真菌致病性低,通常不感染正常人,但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。

3.1 治疗原则

1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养,找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。3.疗程需较长,一般为6~12周或更长。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用抗真菌药物,并应静脉给药,以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时,应积极治疗可能存在的基础疾病,增强机体免疫功能。6.有指征时需进行外科手术治疗。

4 疾病描述

深部真菌病是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深入部组织内脏所致的疾病。真菌广泛分布自然界,某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类:①原发病原菌:如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。②条件致病菌:如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染,多在糖尿病血液病恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用抗生素糖皮质激素免疫抑制剂、使机体内菌群失调抑制了机体的免疫反应而诱发。 隐球菌病是一种侵袭性真菌疾病,由单相荚膜酵母菌引起。新型隐菌是人类主要的致病菌,主要侵袭中枢神经系统,亦可播散至肺部、皮肤、黏膜、骨骼关节和其他内脏,呈急性或慢性病程,各年龄均可发病。

5 症状体征

1、隐球菌脑膜炎是真菌性脑膜炎中最常见的类型。起病缓慢,不同程度发热、阵发性头痛并逐渐加重、恶心呕吐、晕眩。数周或数月后可出现颅内压增高症状及颅神经受累的表现,常伴有眼底渗出和视网膜渗出性改变。有时出现精神症状:抑郁、淡漠、易激动。晚期可出现偏瘫共济失调抽搐昏迷等。临床表现颇似结核性膜,但有间歇性自然缓解,如隐球菌肉芽肿局限于耨某一部位,临床表现与脑脓肿或脑肿瘤相似

2、肺隐球菌病常与中枢神经系统感染共存,亦可单独发生。起病缓慢,常无明显症状而被忽略。如出现症状、则与肺结核不易区分,如低热、乏力、轻咳、盗汗体重减轻等,多趋自愈。少数患儿呈急性肺炎的表现,如病灶延及胸膜,可有胸同和胸膜渗出。X线片可显示单侧或双侧块状病变,亦能合乎为广泛性浸润支气管周围浸润或粟粒状病变,但不侵犯肺门和纵隔淋巴结肺部感染一般预后良好。

3、皮肤黏膜隐球菌病皮肤黏膜隐球菌病很少单独发生,常为全身性隐球菌病的局部表现。可能由脑膜、肺部或其他病灶播散所致。皮肤隐球菌病主要表现为痤疮样皮疹、丘疹、硬结、肉芽肿等。中央可见坏,形成溃疡瘘管等,粘膜损害见于口腔鼻咽部、表现为结节,溃疡和肉芽肿样,表现覆盖粘性渗出性薄膜。

6 疾病病因

新型隐球菌属酵母菌,在脑脊液、痰液和表早组织中呈圆形或板圆形,直径约5—20μm,四周包括肥厚的胶质样夹膜。该菌以芽生方式繁殖,不生成假菌丝,芽生孢子成熟后脱落成独立个体。新型隐菌广泛分布于自然界,存在土壤、干鸽粪、水果、蔬菜、正常人皮肤和粪便中。在干燥鸽粪中可以生存达数年之久,是人的主要传染源。一般认为该菌可经呼吸道或皮肤黏膜破损处侵入人体,血行播散至脑、骨骼和皮肤。有80%病例中枢神经系统受损,可能隐球菌从鼻腔沿嗅神经淋巴管传至脑膜所致。正常人血清中存在可溶性抗隐球菌因子,而脑脊液中缺乏,故利于隐球菌生长繁殖。

本病常继发于白血病淋巴瘤组织细胞增生症X胰岛素依赖型糖尿病免疫缺陷病和接受糖皮质激素或免疫抑制剂治疗的患者,部分原发患者可无明显诱因,近年,随艾滋病发病率的迅速增高,本病的发生率也相应增高。

7 病理生理

基本病理变化有两种:早期为弥漫性浸润渗出性改变,晚期为肉芽肿形成,在早期病灶组织中有大量的新型隐球菌集聚,因菌体周围包绕胶样荚膜,使菌与组织没有直接接触,故组织炎症反应不明显。肉芽肿的形成常在感染数月后,可见巨细胞、巨噬细胞及成纤维细胞的增生,淋巴细胞浆细胞浸润,偶见坏死灶及小空洞形成。脑组织较其他更易形成小空洞,脑膜增厚,有肉芽肿形成,偶见坏死灶及小空洞形成。脑组织较其他组织更易形成小空洞,脑膜增厚,有肉芽肿形成,以基底节及皮层的灰质受累最严重,肺部病变可见少量淋巴细胞浸润,肉芽肿形成,广泛纤维化。

8 诊断检查

1、病原体检查  ①墨汁染色法:是迅速、简便、可靠的方法,根据受损部位不同取所需检查的新鲜标本,如脑脊液、痰液、病灶组织或渗液等,置于玻片上,加墨汁1滴,覆以盖玻片,在显微镜视野下找隐球菌,可见圆形菌体,外轴有一圈透明的肥厚荚膜,内有反光孢子,但无菌丝。反复多次查找阳性率高,脑脊液应离心后取沉淀涂片。②真菌培养:取标本少许置于沙氏培养基中,在室温或37℃培养3—4天可菌落长出。

2、血清学检查  由于病人血清中可测到的抗体不多,因此检测抗体阳性率不高,特异性不强,仅作辅导诊断。通常检测新型隐球菌荚膜多糖抗原,以乳胶凝集试验灵感而特异,且有估计预后和疗效的作用

9 治疗方案

(一) 一般治疗

1、积极治疗原发并,去除病因。

2、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征,尽可能少用或不用这些药物

3、加强护理和支持疗法,补充维生素微量元素

(二) 抗真菌治疗

1、制霉菌素

(1)局部用药:可制成油剂、霜剂、粉剂溶液等,浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质,依患者具体情况援用一种剂量一型局部涂擦,每日2—4次。

(2)口服:肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服,新生儿每日20—40万U,2岁以下每日40—80万U,2岁以上每日100—200万U,分3—4次饭前服用,疗程7—10日。口服不易吸收,全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。

(3)雾化吸入:适用于呼吸系统念珠菌病,制霉菌素5万U溶于2ml0.9%氯化钠溶液中雾化吸入。

2、二性霉素B为多烯类抗生素,与真菌胞膜上的固醇类结合,改变膜的通透性,使菌体破坏,起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物,对曲霉素菌病效果较差。

(1)静脉滴注:开始义用小量,每日0.1mg/kg,如无不良反应,渐增至每日1—1.5mg/kg,疗程1—3个月。静注时用5%葡萄糖液稀释,浓度不超过0.05—0.1mg/ml,缓慢静脉滴注,每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎,滴速过快可发生抽搐,心律时常、血压骤降,甚至心跳停搏。

(2)椎管内注射或脑室内注射:限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射,首次0.1mg用蒸馏水(不用0.9%氯化钠溶液)稀释,浓度不超过0.25mg/ml(偏稀为宜)或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3—5md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次,如有副作用可减量或暂停用药,脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而脑脊液细胞增多,暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留、甚至瘫痪、抽搐,如及早停吆五,大多能缓解。

(3)二性霉素的副作用:恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕贫血血小板减少,血栓性静脉炎等,对炎、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用,可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林,严重者可用静脉滴注氢化可地松地塞米松。用药期间,应每隔3—7天检查血、尿常规及肝、肾功能血清肌酐>2.5mg/dl时用药应减量,尿素氮>40mg/d应停药,停药2—5周恢复正常,再从小剂量开始给药,注射部位易发生血栓性静脉炎,最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。

3、5—氟胞嘧啶是一种口服系统性抗真菌化学药物,对隐球菌和白色念珠菌有粮食抑制作用。可与二性霉素B合用,治疗全身性隐球菌病,剂量为每日50—150mg/kg,分4次口服,疗程4—6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好,血清浓度高,脑脊液浓度可达血清的64—88%,容易产生耐药性,副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞核血小板减少,肝肾损害,与二性霉素B合用时可减少耐药性,药量可稍减,毒性反应可减轻,可缩短疗程。

4、克霉唑为广谱抗真菌药,1—5%软膏皮肤外用,口服易吸收,剂量每日20—60mg/kg,分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠荨麻疹白细胞减少、ALT升高等。

5、酮康唑合成的口服咪唑类抗真菌药,系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成,改变真菌细胞的通透性,导致真菌死亡。抗菌谱广,口服体内吸收良好,毒性反应低,对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量:体重30公斤以下者每日口服100mg,30公斤以上每日口服200—400mg,1—4岁者每日口服50mg,5—12岁,每日口服100mg,如小儿每日达400mg高剂量时,可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症状和肝功能异常。

6、氟康唑(Fluconazol)双三唑类抗真菌药,作用机理和抗菌谱与酮康唑相似,体内抗真菌活性比酮康唑强,生物利用度高,口服吸收好,对念珠菌、隐球菌等有抑制作用,可在脑脊液中达到有效治疗浓度>3岁每日3—6mg/kg,一次口服或静滴,副作用有胃肠反应,皮疹、偶致肝功能异常。

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开放分类:儿科疾病
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  • 评论总管
    2019/10/22 12:13:18 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 23:00:11 (GMT+08:00)
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2019/10/22 12:13:18