1 拼音
shēn bù zhēn jun1 bìng （niàn zhū jun1 bìng ）
2 疾病分类
儿科
3 疾病概述
根据病原菌的致病力可分为致病性真菌和条件致病性真菌。致病性真菌本身具有致病性，条件致病性真菌致病性低，通常不感染正常人，但正常人大量接触后或免疫功能低下者易感染。
3.1 治疗原则
1.应首先在感染部位采取标本进行涂片检查及培养，找到病原真菌时方可确诊。自无菌部位采取的标本培养阳性者为疑似病例。2.根据感染部位、病原菌种类选择用药。3.疗程需较长，一般为6～12周或更长。4.严重感染的治疗应联合应用具有协同作用的抗真菌药物，并应静脉给药，以增强疗效并延缓耐药菌株的产生。5.在应用抗真菌药物的同时，应积极治疗可能存在的基础疾病，增强机体免疫功能。6.有指征时需进行外科手术治疗。
4 疾病描述
深部真菌病是指致病真菌不仅侵犯皮肤、黏膜而且侵犯深入部组织和内脏所致的疾病。真菌广泛分布于自然界，某些真菌可以感染人体而致病。致病真菌分为两大类：①原发病原菌：如组织胞浆菌、新型隐球菌、芽生菌等。②条件致病菌：如念珠菌、曲霉菌、毛霉菌等。深部真菌病常为继发感染，多在糖尿病、血液病、恶性肿瘤、大面积烧伤、严重营养不良或其他慢性消耗性疾病的基础上发病。或长期应用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂、使机体内菌群失调或抑制了机体的免疫反应而诱发。念珠菌病是由数种念珠菌引起的级别，本病多见于儿童，有的自婴儿发病后长期潜伏至成人时再发病，最常见引起人类疾病的念珠菌是白色念珠菌。
5 症状体征
本病分为皮肤黏膜型和内脏型，可呈急性、亚急性或慢性。
1、皮肤黏膜型 好发于新生儿和小婴儿，尤其是肥胖多汗者。在兴盛而期肛门、臀部、外阴及腹股沟等尿布包裹区最易受损，其次为腋窝、颈前及下颌。以擦伤最常见，皮肤皱褶处可见皮肤潮红、糜烂、边界清楚，上有灰白色脱屑，周围见散在的红色丘疹、小水泡及脓疱。镜检见菌丝和芽孢，培养为白色念珠菌。如患者有免疫缺陷、皮肤可呈肉芽肿改变，播散型可见全身性粟粒疹。
黏膜受损以鹅口疮最多见，在颊、齿龈、上下颚黏膜表面出现白色乳凝块样物，不易擦去，强行剥削后可见鲜红色烂面，可有溢血。免疫功能低下时，黏膜病变由舌、颊黏膜蔓延至咽喉、气管和食道。因此，鹅口疮可以是消化道、呼吸道念珠菌病的局部表现，也可以是播散型念珠菌的早期征象。
2、内脏型
（1）消化道念珠菌病：最常见为念珠菌肠炎常伴低热，发生在腹泻病基础上，大便为稀便，水样便或豆腐渣样便，多泡沫、有发酵气味，每日3—10余次不等，严重者形成肠黏膜溃疡而出现便血。
念珠菌食管炎的主要症状为恶心、呕吐、拒食、吞咽困难、流涎，年长儿诉胸骨下疼痛、烧灼感和吞咽痛。X无线检查见食道狭窄，蠕动改变。食道镜检可建白色厚膜。
（2）呼吸道念珠菌病：以念珠菌性肺炎多见，由于呼吸道柱状上皮细胞具有对真菌侵袭的自然地抵抗力，原发念珠菌性肺炎罕见，大多继发于婴幼儿细菌性肺炎、肺结核及血液病，亦可从口腔直接蔓延或经血行播散。起病缓慢，临床表现支气管肺炎的症状体征，常咳出无色胶冻样痰，有时血丝，可闻及中小湿罗音，当病灶融合时可出现相应肺实变体征。X线表现与支气管肺炎相似。抗生素治疗无效，病程迁延。
（3）泌尿道念珠菌病：全身性念珠菌病患者常见肾内病灶，多为白色念珠菌经学行播散所致，肾皮质和髓质均可见小脓肿，轻者临床症状不明显，重者出现尿频、尿急、尿痛及肾功能改变。
（4）播散性念珠菌病综合征和白色念珠菌菌血症：主要表现为长期发热、在原发病（白血病、恶性肿瘤等）的基础上体温增高，症状加重，全身状况恶化。念珠菌播散时往往侵犯多个无器官，常见心肌炎、心内膜炎、心包炎、肾小脓肿、脑膜炎、骨髓炎、眼炎、肺炎等，念珠菌心内膜炎的赘生物较大易且易发生栓塞，亦可经血行播散引起脑膜炎，脑脓肿、病死率高。念珠菌脑膜炎患儿脑膜刺激征阳性，但视神经乳头水肿和颅内压升高可不明显，脑脊液中淋巴细胞增多，蛋白增高，糖降低，易发现念珠菌。
6 疾病病因
白色念珠菌是一种假丝酵母菌，菌体呈圆形或椭圆形，主要以出芽方式繁殖，产生芽生孢子和假菌丝，易在酸性环境中繁殖，革兰染色阳性。白色念珠菌属于条件致病菌，通常存在于正常人皮肤、口腔、上呼吸道、肠道及阴道等处，健康小儿带无菌率达5％—30％。正常情况下小儿不致病，当机体抵抗力降低时可致病，称内源性感染，原发灶常在口腔，感染自口、部向下蔓延而引起食管、胃口合乎肠病变。外源性干是由接触引起，可有（或无）诱发因素，深入组织的真菌可产生菌丝，当机体抵抗力降低时菌丝进一步穿透弥散，导致血行播散，婴幼儿、慢性腹泻、营养不良、白细胞减少、T细胞功能异常者和久用广谱抗生素、皮质醇类或免疫抑制剂者，其免疫功能低下，易感染念珠菌病。
7 病理生理
根据念珠菌侵犯不同器官和不同的发病阶段，病理改变是不同的。黏膜病变以其坏死组织、纤维素及大量菌丝和芽孢形成假膜，假膜脱落后形成灶性糜烂和出血性溃疡，内脏病变多呈肉芽肿改变，急性播散型病灶显示灰白色的微小脓肿。病灶内可找到孢子及假菌丝，外围有中性粒细胞及组织细胞浸润。血管受累呈急、慢性血管炎改变，易破裂出血、亦可见微血管内血栓形成。严重免疫抑制者炎症反应较轻，仅见念珠菌及坏死组织形成的脓肿。
8 诊断检查
1、真菌检查 因念珠菌是常驻菌，粗皮肤、黏膜、痰、粪中等标本中查到孢子不能肯定其为致病菌。必须在镜下见到出芽的酵母菌与假菌丝。结合临床表现才能确定念珠菌病的诊断。①病灶组织或伪膜、渗液等标本镜检，可见厚膜孢子及假菌丝，多次镜检阳性有诊断意义。②标本真菌培养1周内出现乳白色光滑菌落，菌落数大于50％，有诊断意义。
2、血清学试验 抗体滴度升高，其中抗体凝集试验和沉淀反应比补体结合试验更有价值。
3、病理诊断 病理组织中发现真菌和相应病理改变即可确诊。
4、眼底检查 念珠菌菌血症患者视网膜和脉络膜上可见白色云雾状态和棉球样病灶。
9 治疗方案
（一） 一般治疗
1、积极治疗原发并，去除病因。
2、严格掌握抗生素、糖皮质激素和免疫抑制剂的用药指征，尽可能少用或不用这些药物。
3、加强护理和支持疗法，补充维生素和微量元素。
（二） 抗真菌治疗
1、制霉菌素
（1）局部用药：可制成油剂、霜剂、粉剂、溶液等，浓度为含制霉菌素10万U/g或/ml基质，依患者具体情况援用一种剂量一型局部涂擦，每日2—4次。
（2）口服：肠道念珠菌病可给予制霉菌素口服，新生儿每日20—40万U，2岁以下每日40—80万U，2岁以上每日100—200万U，分3—4次饭前服用，疗程7—10日。口服不易吸收，全部由粪便排出。不良反应有恶心、呕吐、轻泻。
（3）雾化吸入：适用于呼吸系统念珠菌病，制霉菌素5万U溶于2ml0.9％氯化钠溶液中雾化吸入。
2、二性霉素B为多烯类抗生素，与真菌胞膜上的固醇类结合，改变膜的通透性，使菌体破坏，起杀菌作用。是目前治疗隐球菌病、组织胞浆菌病和全身念珠菌病的首选药物，对曲霉素菌病效果较差。
（1）静脉滴注：开始义用小量，每日0.1mg/kg，如无不良反应，渐增至每日1—1.5mg/kg，疗程1—3个月。静注时用5％葡萄糖液稀释，浓度不超过0.05—0.1mg/ml，缓慢静脉滴注，每剂不少于6小时滴完。浓度过高易引起静脉炎，滴速过快可发生抽搐，心律时常、血压骤降，甚至心跳停搏。
（2）椎管内注射或脑室内注射：限于治疗隐球菌性膜的病情严重或静脉滴注失败的病例。儿童鞘内注射，首次0.1mg用蒸馏水（不用0.9％氯化钠溶液）稀释，浓度不超过0.25mg/ml（偏稀为宜）或将药物与腰穿时引流出的脑脊液3—5md混合后一并缓慢注入。以0.5mg为止不低超过0.7mg。疗程一般约30次，如有副作用可减量或暂停用药，脑脊液内药物过多可引起蛛网膜炎而脑脊液细胞增多，暂时性神经根炎、感觉消失、尿潴留、甚至瘫痪、抽搐，如及早停吆五，大多能缓解。
（3）二性霉素的副作用：恶心、呕吐、腹痛、发热、寒战、头痛、头晕、贫血、血小板减少，血栓性静脉炎等，对炎、肾、造血系统有一定毒性。为减轻副作用，可于治疗前半小时及治疗后3小时给阿司匹林，严重者可用静脉滴注氢化可地松或地塞米松。用药期间，应每隔3—7天检查血、尿常规及肝、肾功能，血清肌酐＞2.5mg/dl时用药应减量，尿素氮＞40mg/d应停药，停药2—5周恢复正常，再从小剂量开始给药，注射部位易发生血栓性静脉炎，最初输液部位宜先从四肢远端小静脉开始。
3、5—氟胞嘧啶是一种口服系统性抗真菌化学药物，对隐球菌和白色念珠菌有粮食抑制作用。可与二性霉素B合用，治疗全身性隐球菌病，剂量为每日50—150mg/kg，分4次口服，疗程4—6周。婴儿剂量酌减。口服吸收良好，血清浓度高，脑脊液浓度可达血清的64—88％，容易产生耐药性，副作用有恶心、呕吐、皮疹、中性粒细胞核血小板减少，肝肾损害，与二性霉素B合用时可减少耐药性，药量可稍减，毒性反应可减轻，可缩短疗程。
4、克霉唑为广谱抗真菌药，1—5％软膏皮肤外用，口服易吸收，剂量每日20—60mg/kg，分3次口服。全身性深部真菌感染可与二性霉菌B联合使用。副作用有胃肠症状、兴奋失眠、荨麻疹、白细胞减少、ALT升高等。
5、酮康唑合成的口服咪唑类抗真菌药，系咪唑类衍生物。通过抑制麦角甾醇的合成，改变真菌细胞的通透性，导致真菌死亡。抗菌谱广，口服体内吸收良好，毒性反应低，对念珠菌病、曲霉菌病、组织胞浆菌病等疗效均显著。开始剂量：体重30公斤以下者每日口服100mg，30公斤以上每日口服200—400mg，1—4岁者每日口服50mg，5—12岁，每日口服100mg，如小儿每日达400mg高剂量时，可有恶心、呕吐、一过性的低胆固醇血症状和肝功能异常。
6、氟康唑（Fluconazol）双三唑类抗真菌药，作用机理和抗菌谱与酮康唑相似，体内抗真菌活性比酮康唑强，生物利用度高，口服吸收好，对念珠菌、隐球菌等有抑制作用，可在脑脊液中达到有效治疗浓度＞3岁每日3—6mg/kg，一次口服或静滴，副作用有胃肠反应，皮疹、偶致肝功能异常。
10 预后及预防
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11 特别提示
皮肤粘膜念珠菌仅采用外用疗法即可奏效。临床应用可酌选龙胆紫、制霉菌素、两性霉素B、球红霉素及咪唑类药等做主药，配制成溶液、软膏、泥膏或乳剂以供使用。