肾、输尿管全切除术

目录

1 拼音

shèn 、shū niào guǎn quán qiē chú shù

2 英文参考

nephrectomy and total ureterectomy

3 手术名称

肾、输尿管全切除术

4 别名

肾输尿管全切除术;根治性肾输尿管全切除术;肾输尿管全长切除术

5 分类

泌尿外科/肾脏手术/肾结核病的手术治疗

6 ICD编码

55.5104

7 概述

肾结核的发病率在男性泌尿生殖系结核病中占首位,而其原发病灶几乎都在肺部。根据国内外统计资料表明,20~40岁发病者占70.9%~83.1%。肾结核为血源性感染,因而双侧同时感染机会较多,但在病情发展过程中,一侧病变可能表现严重,而对侧病变发展缓慢。如果病人机体抵抗力降低,病情迅速发展,可能表现为双侧病变,约占10%。大多数病人对侧轻度病变能自行愈合,所见之肾结核为单侧性。其左右侧发病率几乎相等。而病变损害多倾向于肾脏的 两极。早期为结核结节,与其他组织结核病变并无差异,此种结节中央部分常发生干酪样坏死,周围为结核性肉芽组织。病灶90%在肾皮质,且逐渐扩大、融合,进一步发展,在肾乳头处破溃,进而蔓延到肾盂、肾盏粘膜。通过肾盏、肾盂向远处扩展,或者细菌经由肾脏淋巴管扩散到肾脏其他部分或全部肾脏,即为临床肾结核。病变进展过程中,如果病人抗结核免疫力较强,即成纤维化或伴钙盐沉着。如果成为干酪样变,溃疡形成则遗留结核性空洞,这种空洞可能为局灶性(图7.2.5.5-0-1A、B)。也可蔓及全肾成为结核性脓肾。由于结核尿的污染,输尿管粘膜、粘膜下层或输尿管全层发生浸润溃疡及纤维化;病变累及输尿管局部,则腔内粗糙不平,管腔粗细不匀,波及输尿管全程则成为1条僵直的索条,管腔可能被阻塞,加速肾脏破坏。倘若肾脏完全被毁坏,无尿分泌,此时亦无结核菌进入膀胱,这种肾脏大多有钙化区域,或充满干酪样物质。此谓“自家肾截除”。病变蔓延到膀胱,初期引起粘膜充血水肿,结核结节或溃疡。临床上出现明显的尿频尿急、尿痛和血尿。如果病变进一步侵及肌层,造成组织纤维化,膀胱失去伸缩力,容量减少,形成膀胱挛缩。重则穿透膀胱壁,形成膀胱阴道瘘或膀胱直肠瘘。膀胱结核性病变可累及健侧输尿管口,导致肾和输尿管积水,重则发生肾功能损害。

肾结核的临床表现以尿频、尿急、尿痛、血尿、脓尿及腰痛为主。确诊主要依据尿液的结核菌检查、膀胱镜检查及肾盂造影等(图7.2.5.5-0-2~7.2.5.5-0-5)。肾结核的内科治疗主要是应用抗结核药物,其用药原则是联合运用,持续足够疗程。多选用异烟肼、链霉素对氨基水杨酸,其疗效好,毒性小,近年来,由于利福平(rifampicin)、乙胺丁醇(ethambutol)疗效较高,毒性较小也被列入首选药物。疗程一般在12个月以内,即应用利福平及乙胺丁醇的两期疗法(开始强化阶段,随后巩固阶段),早期小型病变常能治愈,即使较大病灶,有时也能起到稳定病情的作用,作为术前准备。肾结核的手术治疗是清除病灶和缩短治疗时间。根据病变范围、器官受累毁坏程度施行肾结核病灶清除术、肾部分切除术、肾切除术、肾及输尿管全切术、对侧肾积水手术治疗及挛缩膀胱的手术治疗等。近年来,肾结核的发病率有增多趋势,应该引起足够的重视。

8 适应症

肾、输尿管全切除术适用于结核性脓肿,同侧输尿管因下端狭窄或闭锁致扩张积脓,或全段有多处狭窄,扩张,形成脓肿者,皆应行肾、输尿管全切术,旨在清除泌尿生殖系结核,有利于术后治疗及防止后遗症。

9 术前准备

1.经过正规药物抗结核治疗再施行肾部分切除术。

2.纠正贫血,改善体质。

3.备血400~800ml。

4.留置导尿管持续引流膀胱。

10 麻醉和体位

全麻或硬脊膜外腔阻滞麻醉,仰卧位,手术侧的背部及臀部各垫以砂袋或小枕头,使体位倾斜20~30°。

11 手术步骤

1.切口  切线自第11肋之尖端向前,下至腹直肌外侧缘,然后垂直向下延至耻骨联合上方,形似“7”字形切口(图7.2.5.5-1),将皮及皮下组织切开翻起后,沿腹直肌之外侧缘,剪开腹外斜肌及腹直肌鞘,将腹外斜肌沿其纤维向后外斜行切开,并切开背阔肌及部分腰背筋膜,向上直达第12肋骨下缘。向下直达耻骨联合上缘,将腹直肌与腹内、外斜肌完全分开,再沿切口直线的全长切开腹直肌后鞘。并与深部的腹膜钝性分离,勿撕破腹膜。

2.沿切口全长向外后方将腹膜与腹壁肌层分离开,并连同腹内脏器推向对侧,以纱布垫包起深部牵开器牵开,使整个一侧的腹膜后间隙完全暴露出来(图7.2.5.5-2)。

3.将腹膜后脂肪及腹膜向前推开,尽可能靠近后外侧剪开盖氏筋膜,并向上,向下伸延,扩大腰筋膜切口,推开肾周脂肪。此时,肾脏及中、上段输尿管即显露在视野中(图7.2.5.5-3)。

4.游离肾脏前,一般先将有病变的输尿管游离出来,并用布带打结捆扎后提起,以免脓液挤压入膀胱,然后用手指钝性分离肾脏的各面,剥离肾内侧使其与腹膜分开后,肾血管及肾盂即被暴露在视野中,较经腰切口暴露清楚。以手指分开肾蒂后部,先引过7-0丝线结扎一次,然后钳夹切断。缝扎处理好肾血管远端后,再游离肾脏,并可提出到切口外,向下逐段分离输尿管,至髂血管平面时,遇有数支盆部血管,一一切断结扎。向上提拉输尿管,见到入膀胱处将其钳夹、切断、缝扎,将肾及输尿管完整地予以切除(图7.2.5.5-4)。

5.手术部的上、下各置橡皮管引流,缝合腹部切口。

12 术后处理

1.使用3种抗结核药物,肌注链霉素,口服雷米封和利福平联合治疗。可用药3~6个月。倘若泌尿系残留结核病变或合并泌尿系统以外的活动性结核,需持续使用药物治疗6~12个月或更长,链霉素可适时早停。

2.膀胱刺激症状显著者,术后留置导尿管引流。

3.使用抗生素1周,加强支持疗法,改善营养状况。

4.橡皮管引流于术后3~5d拔除。

5.生育期女性病人在病情稳定、药物治疗结束后方可妊娠。

6.为防止腹胀,可行胃肠减压,待肠蠕动恢复后拔除。留置导尿管,橡皮引流管于术后3~5d拔除。

13 述评

1.输尿管残端综合征  结核肾被切除后,倘若残留之输尿管有结核病变存在,病人常觉下腹疼痛、尿频、尿痛。尿化验反复出现红白细胞、脓细胞及结核杆菌。这可能是由于输尿管下端狭窄,输尿管残端积存脓液。膀胱镜检查可发现残端输尿管口周围充血、水肿、扩张且有脓液流入膀胱。甚至在后期腔内形成结石或生长肿瘤。为进一步明确诊断,可插入输尿管导管,注入造影剂摄片,以了解病变性质,一经确定诊断,可行残端输尿管切除术。

2.肠瘘  多发生肠壁被误伤后当时未发现,术后数天内肠内容物流入伤口内,造成局部感染并形成肠瘘。

并发结肠瘘多能自愈,如果瘘口经久不愈,可在近侧端行暂时结肠造口,同时扩大腰部切口,使局部引流通畅,瘘口常能自行愈合。倘若仍不愈合,则需要行肠瘘切除及肠吻合术。

十二指肠瘘应视为严重并发症,可因肠液大量丢失而发生营养缺乏和水、电解质平衡失调;亦可因肠液对局部组织刺激而发生组织坏死、继发性感染。如早期发现,可施行手术修补瘘孔。若为时已久,局部炎症显著时,应禁食,施行静脉高营养法。从伤口插入多孔橡皮引流管,进行负压引流。用氧化化锌软膏保护周围皮肤,使瘘口逐渐愈合。对经久不愈的瘘口同时可采用空肠造口,以保证充足营养,保持水、电解质平衡,增强机体抵抗力,促进伤口愈合。

3.伤口窦道  由于残留肾蒂周围有感染,坏死组织和丝线异物存留,伤口内有血肿、肾或肾盂组织碎块遗留,均可造成伤口感染经久不愈而形成窦道。切除肾脏后,尽可能清除病变的肾周脂肪组织。仔细地止血,必要时可放置橡皮管引流。如果已形成慢性窦道,经久不愈者,必要时施行窦道搔扒及扩创术或窦道切除术。

4.肾动、静脉瘘  常发生于肾蒂周围严重粘连、大块钳夹缝扎后的病人,如瘘孔小而未影响心血管动力学者,可继续临床观察,否则应再次手术封闭瘘孔。

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