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舌颌颈联合根治术

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1 拼音

shé hé jǐng lián hé gēn zhì shù

2 英文参考

combined radical neck dissection with gossectomy and mandibulectomy

3 手术名称

舌颌颈联合根治术

4 舌颌颈联合根治术的别名

舌颌颈联合清除术

5 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/联合根治术

6 ICD编码

25.4002

7 概述

舌颌颈联合根治术用于口腔颌面部恶性肿瘤手术的治疗。

8 适应

舌颌颈联合根治术适用于:

1.舌癌口底癌已累及下颌骨骨膜或破坏下颌骨,或原发于下颌的癌侵犯口底及舌者。

2.已有或疑有颌下或颈部淋巴结转移者。

3.颈部淋巴结虽未肿大,但原发癌细胞分化程度低,或原发癌浸润范围广,向颈淋巴结转移的可能性大者。

4.原发癌和转移癌估计可彻底切除者。

5.无远处转移,全身情况尚好。

9 禁忌症

1.已有远处转移或呈恶病质者。

2.原发癌范围太大,如舌与口底广泛固定,癌瘤难以切净者。

3.区域淋巴结转移过于广泛,如向颈淋巴结转移途中的下唇、颏、颌下的皮肤和软组织中出现多个瘤结节,或颈转移癌瘤与深部组织广泛固定,致癌瘤难以切净者。

10 术前准备

1.全身检查  包括血、尿、粪常规检查,心肺情况,肝肾功能等。如有高血压贫血或心、肺、肝、肾功能不良等,术前应作必要的治疗,尽量加以纠正和改善,以减少术中和术后并发症。

2.面、颈、胸部皮肤准备。

3.术前用药  按全身麻醉给予麻醉前用药,并做好输血输液准备。

4.洁牙。

5.在健侧上、下颌牙齿上预制颌间固定用装置或预制斜面导板,以备术后应用,防止下颌骨偏位。

11 麻醉体位

气管内插管全麻。取仰卧位肩背部垫小枕,使头转向对侧并稍后仰。

12 手术步骤

12.1 1.颈淋巴清扫术

进行全颈淋巴清扫术,颌下及颏下三角清除到下颌骨下缘(图10.4.3.9.3-1,10.4.3.9.3-2)。

12.2 2.下唇、颏正中切口

自唇中线全层切开下唇及颏部软组织,直达骨面,使之与颈上部切口相连续(图10.4.3.9.3-3)。

12.3 3.翻起唇颊侧软组织瓣

自中线向患侧切开唇颊侧牙龈并向后绕过磨牙后区,由前向后,在下颌骨骨膜上锐性分离唇颊组织瓣,显露下颌体外侧面,至下颌角上方(图10.4.3.9.3-4)。

12.4 4.锯断下颌骨

先拔除患侧中切牙或在相当于舌癌前界2cm处拔除一个下颌牙齿,在拔牙处的下颌骨下缘内(舌)侧用骨膜剥离器,紧贴骨面,向上至舌侧龈缘,分离出一个隧道。将钢丝(线)锯的一端穿过此隧道,即可在拔牙处锯断下颌骨。下牙槽血管出血处用骨蜡填塞止血(图10.4.3.9.3-5)。

12.5 5.自中线切开舌及口底组织

用粗线在舌尖两侧各缝过1针,将舌牵出。从中线切开舌体(肿瘤接近中线者,可超越中线,在肿瘤边界外1cm切除)。在中线处纵行切开口底肌肉,至舌骨平面。剪断附着在舌骨上的肌肉,并缝扎其断端(图10.4.3.9.3-6,10.4.3.9.3-7)。

12.6 6.切断舌的后界

将患侧颌骨向外拉开,尽量将舌体牵出,显露舌的后部。离肿瘤后界1.5cm处横断舌根部。向外经过舌腭弓根部,与磨牙后区的牙龈切口相连。结扎断面的舌动、静脉及出血点,并填塞纱布止血(图10.4.3.9.3-8)。

12.7 7.游离下颌骨升支及手术切除标本

切断嚼肌下端,用骨膜分离器剥离其在下颌支外侧面的附丽,显露下颌升支骨面。将下颌骨向下牵引并向外旋转,显露附丽于喙突及升支前缘的颞肌肌腱,剪断颞肌在下颌骨的附丽。将下颌骨向外翻转,在下颌角内侧切断翼内肌附丽,用骨膜剥离器分离翼内肌。剪断、结扎下牙槽神经血管束。切断翼外肌在髁突颈部的附丽,最后将颞颌关节囊从髁状突上分离。至此,舌颌颈联合根治术的标本即可完整切除(图10.4.3.9.3-9)。

12.8

12.9 8.检查切除的标本及手术创口

检查肿瘤组织是否已切净,安全边界够不够。对可疑部位,应切取组织送冰冻切片病理检查,以了解是否有癌瘤组织残留。必要时应作补充切除。

12.10 9.缝合口内创口

舌前部可直接将舌背与舌腹的创缘用4号线相对缝合。舌体部与舌根部的创缘则与颊侧龈黏膜瓣的创缘相对缝合(图10.4.3.9.3-10,10.4.3.9.3-11)。

12.11 10.冲洗创面

温热生理盐水充分冲洗创面。并清洗手套、器械,更换无菌巾。

12.12 11.关闭缝合伤口

沿口腔黏膜的缝合线再作一层黏膜下缝合,在相当于下颌支部位,缝合残留的翼内肌与嚼肌或其他软组织,尽量消灭无效腔。用咬骨钳将颌骨截骨端修整圆滑,用颊舌侧软组织将其包绕缝合,然后分层缝合唇、颏、颌下及颈部切口,在颌下及下颈部各置入负压引流用乳胶管1根。

12.13 12.敷料覆盖颈部伤口。面颊部可作适当加压包扎。

13 中注意要点

1.术中如切除了较多的颊侧黏膜,在关闭舌背及颊侧创缘时如有困难,或勉强拉拢缝合,将影响术后伤口愈合或舌体活动,可作中厚游离皮片移植或用带蒂或游离皮肤肌肉瓣修复缺损。

2.下颌骨的截骨端,应用邻近的软组织加以包裹,严密缝合口腔黏膜,作妥善覆盖,防止骨断端外露,影响伤口愈合或发生感染

3.舌组织较脆弱,尤其在缝合舌根部创缘时,要用1号线或4号线间隔作间断缝合与褥式缝合,防止因术后组织水肿而发生舌组织撕裂。

4.根据手术切除范围及修复的情况,部分病例可作预防性气管造口术

14 术后处理

舌颌颈联合根治术术后做如下处理:

1.全麻清醒前,应注意观察呼吸、脉搏血压的变化。尤其要注意有无舌后坠而发生呼吸困难。要用吸引器及时吸出口内唾液及渗血。保持负压引流通畅。如有舌后坠,可牵拉缝合于舌体的粗丝线,将舌外牵。术后2~3d组织水肿达高峰,如出现呼吸困难,应及时作预防性气管造口术。

2.术后次日,可完成颌间固定,限制健侧下颌骨活动,以利伤口愈合。

3.应用抗生素,预防感染。加强口腔护理。特别要注意术后肺炎等肺部并发症的发生。

4.根据引流液量决定拔除负压引流管的时间。一般可在术后48~72h拔除。

5.术后7d拆除缝线,2周后拆除颌间固定装置,换用斜面导板,以防下颌偏位。

15 并发症

15.1 1.皮瓣坏死

多与切口设计不当、伤口感染和术前放疗致血运不良有关。一旦伤口感染坏死发生,若处理不及时或处理不当,常致创口哆开、组织脱落,严重者可有颈动脉裸露甚至破裂大出血等严重后果。所以关键在于早预防和早处理。早预防:设计切口力求合理,防止血运不良,预防感染方法同前;早处理:发现皮肤感染、坏死,即应加强换药控制感染,通畅引流,等坏死组织脱落,创面清洁后,以植皮或皮瓣修复的方法消灭创面。颈动脉裸露,需湿敷换药,待肉芽组织生长并清洁后再以上述方法处理。

15.2 2.迷走神经损伤

常因未充分游离颈血管鞘就切断颈内静脉而误伤。此时应作立即吻合

15.3 3.胸导管损伤

左侧颈淋巴清扫术中,在解剖锁骨上三角的内下角时,易损伤胸导管,故应特别仔细小心。如发现带有细小脂粒的乳糜液溢出时,应仔细寻找破口,确切地予以缝扎。若术后发现引流液中有乳糜液,应立即停止负压吸引,禁食,给予静脉输液,局部加压包扎,瘘口可望愈合。若无效,则应当机立断,打开伤口探查,找出瘘口进行荷包缝合。

15.4 4.大血管损伤

颈内静脉损伤多在锁骨上三角区处理其下端时发生,也可在处理其颈上段时发生。前者危险性较大,静脉破裂或结扎线松脱,近心端血管内产生负压,可将空气吸入。如空气进入量大,可使右心输出量骤减,形成空气栓塞。病人出现面色苍白、血压下降,呼吸、循环障碍,甚至死亡。后者则出血量很大,如不能及时得以处理,也会发生危险。故在静脉破裂或结扎线松脱时,立即压迫破口出血处,仔细分离静脉下(上)端,钳夹后妥善结扎。预防这种严重情况的发生,关键在于严格遵守操作规程,一定要先双重结扎其近(远)心端后,再切断静脉,并再补加贯穿缝合1针。无论在处理颈内静脉下端或上端,其结扎切断的平面不宜太低(高),一旦破裂也便于处理。同时,静脉残端部分不要游离,即使静脉结扎线松脱,其残端不致于因回缩而难以寻找。对术后的颈内静脉断端出血的处理常非常棘手,在不能钳夹止血时,可用碘仿纱条填塞止血,15~20d后可望静脉封闭并止血。颈动脉破裂比较少见,多发生在术后伤口感染。皮瓣坏死脱落,创口哆开,颈动脉裸露,如不能控制感染而继续发展,则会导致颈动脉破裂、大出血。继而出现低血压、出血性休克,此时结扎,死亡率很高。所以必须在补足血容量的情况下,再行结扎。结扎颈总动脉或颈内动脉,均会造成脑组织缺氧、偏瘫、失语,甚至死亡,是非常严重的并发症。术后伤口内小血管出血,多因止血不彻底引起,表现为术后引流量过大,如24h引流量超过500ml,应打开伤口,重新止血。

15.5 5.面神经下颌缘支损伤

其主要原因包括:①切口没有在下颌下缘下1.5cm的距离,而是偏高;②在翻瓣过程中,未在颈深筋膜浅层的深面进行,下颌缘支受到损伤;③在结扎颌外动脉和面前静脉时未再一次检查保护下颌缘支,结扎的部位不在下颌下缘的下方和内方,而偏向外方,易于损伤。如为术中牵拉所致损伤,可以恢复。

15.6 6.创腔内出血及呼吸道梗阻

一般在一侧下颌骨切除术后不易产生呼吸道梗阻,但若有创腔内出血,颜面部作了加压包扎,致使口底、咽侧因血肿而引起呼吸困难。这时应作止血及引流处理,必要时需清除血肿或作气管造口。对于难于控制的下颌升支内侧处出血,应重新打开伤口探查止血,或在出血处填入止血海绵,再用长的碘仿纱条填塞止血。于术后10d、14d分次抽出碘仿纱条,效果较可靠。

15.7 7.关系错乱

一侧下颌骨切除后,健侧因肌肉牵拉而向内倾斜移位。术后次日晨应及时作颌间牵引,或戴斜面导板。

15.8 8.腮腺涎液流入创腔

主要原因是手术中误伤了腮腺,未作处理,而形成内瘘。一是要将涎液从口内或颌下部引流;二是加压包扎,一般都可以治愈。若在一定时间内仍未好转,可考虑腮腺部放射线照射或手术封闭涎瘘

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开放分类:手术口腔颌面部肿瘤手术口腔颌面部恶性肿瘤手术口腔科手术联合根治术
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  • 评论总管
    2019/5/26 15:38:03 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:20:56 (GMT+08:00)
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