舌瓣转移腭再造术

目录

1 手术名称

舌瓣转移腭重建术

2 别名

舌瓣转移腭再造术

3 分类

口腔科/口腔颌面部肿瘤手术/口腔颌面部恶性肿瘤手术/腭癌切除及带蒂皮瓣或游离皮瓣重建术

4 ICD编码

27.6901

5 概述

舌瓣转移腭重建术用于腭癌的手术治疗。

腭癌多为鳞状细胞癌,腺癌来自小唾液腺,较少,发生在硬腭者比软腭多,但后者恶性程度高。腭癌多侵犯骨腭,造成上腭与鼻腔相通,根据肿瘤外科原则,凡已侵犯骨膜者,必须同时将骨腭一并切除。腭缺损势必影响语言和吞咽,影响病人生活、社交,可造成生理和心理极大障碍。过去多主张在肿瘤治愈后方可修复,因为过早修复会影响肿瘤复发的观察。近来不少学者主张早期修复,因为及时恢复功能,有利于病人生存质量的提高,况且纤维内镜的检查,完全可以达到术后肿瘤复发灶监视的目的。硬腭缺损可用局部组织瓣、区域带蒂皮瓣或游离皮瓣修复;软腭富于肌肉,目前只能达到组织缺损体积的修补,功能修复尚无理想的手段。

6 腭的解剖

腭位于口腔顶,由硬腭及软腭构成。

1.硬腭  构成硬腭的骨骼有上颌骨的前颌突和上颌骨腭突及腭骨水平板,总称骨腭,其中线前端有切牙孔(鼻腭孔),有鼻腭神经血管穿出供应腭前(两侧尖牙之间)的血运和感觉,骨腭每侧后外方各有一腭大孔,有腭前神经及腭大血管穿出。供应腭后部(两侧第1前磨牙之后)的血运及感觉。硬腭的骨膜与表面的黏膜连接甚紧,不能分开,称为黏骨膜,质坚韧,内有腭腺,较厚,易于从骨面上剥起,且血运丰富。硬腭鼻侧的黏膜较薄,容易撕裂(图10.4.3.4.1-0-1)。

2.软腭  系硬腭向后方的延续部分,有阻隔食物进入鼻腔,发音时空气进入鼻腔,即与吞咽和言语有密切关系。软腭为一垂幕形肌肉结构,表面有黏膜覆盖。其前缘为腭腱膜,附着在硬腭的后缘,后缘为游离缘,游离缘的正中为悬雍垂,内含同名肌,两侧为咽腭弓及舌腭弓,有同名肌,此外还有腭帆提肌,腭帆张肌,共同管理软腭的运动(详见“腭裂修复术”)(图10.4.3.4.1-0-2)。

7 适应症

舌瓣转移腭重建术适用于:

1.腭一侧或中部因肿瘤切除但缺损宽度不超过2.5cm,尤其是腭大动脉有损伤者。

2.腭前部洞穿缺损  多系双侧腭裂术后前端坏死所致。

8 禁忌症

1.舌背组织异常  如舌尖、舌黏膜白斑、舌血管瘤、地图舌、裂纹舌或舌体已有缺损者。

2.小儿、衰竭体弱老人或精神异常不能合作者。

9 术前准备

1.病人思想准备  因舌瓣转移修复是带蒂修复,术后要限制舌的活动,说话、吃饭均带来一定困难,必须在术后3周保持局部安静。

2.术前准备好头颏绷带,以便术后限制大张口,防止舌瓣受牵拉,影响伤口愈合。

3.测量缺损,按转移修补的需要设计舌瓣面积及蒂部位置。

10 麻醉和体位

1.麻醉  一般宜采用局部麻醉,即鼻腭神经、腭大神经及舌神经阻滞麻醉。全麻有一定危险,因为术后舌腭固定,难以保证呼吸道通畅。

2.体位  平卧头后仰位,术者位于头顶或病人右侧。

11 手术步骤

11.1 1.切口

首先做腭穿孔边缘切口,即在其两侧各设计一弧形切口,并使两瓣之游离缘相对缝合,黏膜面朝鼻腔,创面朝口腔(图10.4.3.4.1-1)。

舌瓣切口按上腭创面总面积设计一蒂在舌尖的“U”形切口,其长宽比例一般为3∶1。

11.2 2.翻瓣

首先切开腭缺损边缘之黏膜瓣,将其翻转,在中线缝合,创面朝向口腔;再将周围腭黏膜作骨面上分离,以便接纳舌瓣,便于缝合(图10.4.3.4.1-2);继而切开舌黏膜及黏膜下层,沿肌层表面翻起该舌黏膜瓣,准备修补腭缺损(图10.4.3.4.1-2)。

11.3 3.舌瓣转移缝合

首先将舌供区创缘相对缝合,即关闭了舌背创面。然后将舌瓣尖端上提,创面与上腭面相对,用褥式缝合将舌瓣边缘与上腭创缘黏骨膜缝合,为操作方便,可先缝合数针,最后一起打结(图10.4.3.4.1-3)。

舌前用4号线做褥式缝合,余留长线并将其结扎固定在上颌两侧前磨牙上。最后头颏绷带加强固定(图10.4.3.4.1-4),以防大张口。

11.4 4.断蒂修整

术后3周,将舌瓣蒂部切断,并修去多余舌黏膜组织,缝合(图10.4.3.4.1-5)。

12 术中注意要点

1.舌瓣设计要能足以覆盖上腭缺损,因为舌黏膜脆弱,其伸展有限,牵拉过大会造成黏膜瓣撕裂,影响舌瓣愈合。

2.舌瓣长宽比例不宜超过3∶1,否则会影响舌瓣,尤其是尖端的血供,以至发生组织坏死。

3.术后应保持良好的舌腭固定。

13 术后处理

舌瓣转移腭重建术术后做如下处理:

1.进流质饮食。

2.保持口腔清洁  可用1∶1000呋喃西林液或生理盐水漱口。

3.经常检查头颏绷带,保持其良好的固定。

4.第1次术后7d只拆除外露的缝线,断蒂时再全部拆除所有缝线;第2次术后7d,拆除全部缝线。

14 并发症

14.1 1.舌瓣前端或全部坏死

主要原因是设计错误,长宽比例超过3∶1,或蒂部缝合过紧,使舌瓣血供障碍。

14.2 2.感染

消毒不彻底,口腔有感染灶,术中污染。

14.3 3.舌瓣脱落

主要原因是术后舌瓣制动不良,频繁的舌活动或下颌过分开口,使舌瓣被拉脱。

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