烧伤全身性感染

疾病 烧伤科

1 拼音

shāo shāng quán shēn xìng gǎn rǎn

2 疾病分类

烧伤

3 疾病概述

烧伤后全身性感染是由于大面积烧伤后机体免疫功能紊乱出现的严重并发症。

(一)烧伤脓毒症的诊断

1.精神兴奋、多语,谵妄,乃至错觉幻觉定向障碍,也有精神抑郁。

2.舌质由红转绛、干燥少津、起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄。

3.体温骤升至39.5℃以上或剧降至正常以下。

4.呼吸急促,>35/min。

5.心率变快,>140/min。

6.腹胀肠鸣音减弱或消失。

7.创面急剧恶化,表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。

8.多数患者伴有多尿。当出现脓毒性休克时出现少尿。

4 疾病描述

烧伤后全身性感染是由于大面积烧伤后机体免疫功能紊乱出现的严重并发症。

5 症状体征

(一)烧伤脓毒症的诊断

1.精神兴奋、多语,谵妄,乃至错觉幻觉定向障碍,也有精神抑郁。

2.舌质由红转绛、干燥少津、起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄。

3.体温骤升至39.5℃以上或剧降至正常以下。

4.呼吸急促,>35/min。

5.心率变快,>140/min。

6.腹胀肠鸣音减弱或消失。

7.创面急剧恶化,表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。

8.多数患者伴有多尿。当出现脓毒性休克时出现少尿。

(二)血行播散性真菌病的诊断

病情发展不如细菌全身感染急剧,多发生于长期使用抗生素或中静脉插管应用高渗葡萄糖营养液之后。诊断应注意下述改变:

1.持续高热者多。神志恍惚,“时明时暗”。心率明显增快。

2.常发生口腔溃疡吞咽困难、呛咳,咽拭子培养多有真菌生长

3.呼吸急促或不规则,可突发呼吸道痉挛,呼吸骤停。

4.常有腹泻,排粘液黑便。

5.血钠升高,血糖升高。

6.创面、痰、粪的真菌检出率递升;尿培养有真菌生长,尿镜检连续出现大量真菌菌丝或菌体。

7.动脉血培养阳性率较高。在普通血培养基真菌生长缓慢,应选用特殊培养基(如萨布罗培养基)。

8.组织活检或培养。

6 疾病病因

面积烧伤后机体免疫功能紊乱。

7 病理生理

面积烧伤后机体免疫功能紊乱,细菌容易感染机体。

8 诊断检查

(一)烧伤脓毒症的诊断

1.精神兴奋、多语,谵妄,乃至错觉幻觉定向障碍,也有精神抑郁。

2.舌质由红转绛、干燥少津、起芒刺,舌苔由白腻转黄或焦黄。

3.体温骤升至39.5℃以上或剧降至正常以下。

4.呼吸急促,>35/min。

5.心率变快,>140/min。

6.腹胀肠鸣音减弱或消失。

7.创面急剧恶化,表现为潮湿、腐败、坏死斑、色泽晦暗、创缘凹陷、生长停滞、创面加深等。

8.多数患者伴有多尿。当出现脓毒性休克时出现少尿。

(二)血行播散性真菌病的诊断

病情发展不如细菌全身感染急剧,多发生于长期使用抗生素或中静脉插管应用高渗葡萄糖营养液之后。诊断应注意下述改变:

1.持续高热者多。神志恍惚,“时明时暗”。心率明显增快。

2.常发生口腔溃疡吞咽困难、呛咳,咽拭子培养多有真菌生长

3.呼吸急促或不规则,可突发呼吸道痉挛,呼吸骤停。

4.常有腹泻,排粘液黑便。

5.血钠升高,血糖升高。

6.创面、痰、粪的真菌检出率递升;尿培养有真菌生长,尿镜检连续出现大量真菌菌丝或菌体。

7.动脉血培养阳性率较高。在普通血培养基真菌生长缓慢,应选用特殊培养基(如萨布罗培养基)。

8.组织活检或培养。

9 治疗方案

(一)积极处理创面

1.创面是全身感染的主要来源。对于大面积量度烧伤,采取早期切痂,立即用异体皮(或异种皮)和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对感染灶(即创面脓毒症)应立即进行病灶切除。

2.对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤,应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时,应及时行筋膜切开减张,出现恶臭、伴全身中毒症状加重者,应及早对可疑部位行筋膜下探查,彻底清除坏死肌肉,并注意有无厌氧菌感染

(二)抗生素的应用

1.烧伤后3d内,预防性应用青霉素,防止链球菌感染。中、重度烧伤抗生素的使用应强调用药时机和时限,给药途径,要有针对性。大面积Ⅱ度烧伤患者应及早使用强有力的抗生素。病情稳定即可停药。围手术期应加强抗生素的全身使用。

2.有全身性感染症状时,参照创面培养的细菌,选用细菌敏感度高、药物毒性低的抗生素。同时,严重烧伤患者应勤作细菌监测,保证用药的针对性;当致病菌未确定前,可根据经验选用抗生素

3.对于全身真菌感染,可选用氟康唑(大扶康)或伊曲康唑

(三)营养支持

维持内环境稳定

1.维持水、电解质和酸、碱平衡

2.支持呼吸功能,维持氧动力学状态稳定

3.选择性肠道去污染疗法。

4.H2受体拮抗剂(信法丁等)与胃粘膜保护剂(舒克菲等)。

5.维持血流动力学稳定,改善微循环状态。

(四)避免医源性感染

1.防止静脉感染  多作静脉穿刺,少放静脉导管。静脉导管留置时间最好不超过3d。

2.防止呼吸道感染  严重吸入性损伤患者气管切开后,应防止雾化器、吸痰导管污染引起的呼吸道感染。加强湿化疗法

3.防止尿道感染  烧伤休克期后应尽量少用留置导尿。

4.防止床垫、被服、敷料、器械及工作人员的接触污染  上述物品应严格消毒

(五)感染性休克的防治

1.对严重感染患者应密切注意神态、血压尿量变化。

2.已发生休克,应注意恢复有效血容量及组织供氧。补液时最好以中心静脉压监护;有条件者可测肺动脉楔压,以了解左心室功能情况。

3.扩容后仍有低血压者,可加用多巴胺纳洛酮药物;如有交感神经功能亢进的表现或周围阻力升高者,可用血管扩张剂,如酚妥拉明山莨菪碱等。

4.尿量<30ml/h者(成人)可静脉注射呋塞米(速尿),由40mg开始,仍无尿者,每2h可加倍,直达400mg/次。

5.可用大剂量糖皮质激素,如静脉注射地塞米松40mg,或更大剂量(200mg)。

6.静脉滴注针对性抗生素,同时积极寻找并清除感染病灶。

10 预后及预防

积极治疗原发疾病,营养支持治疗,抗感染

11 特别提示

营养是防治病发生侵袭性感染的主要环节。烧伤后由于创面渗出丢失大量蛋白质(每1%的面积可从创布告丢失1~2g蛋白);机体超高代谢消耗增加;创面修复需要大量蛋白及能量的供给。因而烧伤病人需要摄入高蛋白、高热量的营养物质以维持氮平衡,否则就会发生营养不良免疫功能紊乱,免疫分子合成减少,机体衰竭,诱发侵袭性感染后期侵袭性感染发生与蛋白及热量的供给不足有关。

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