烧伤

目录

1 拼音

shāo shāng

2 英文参考

burn[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

烧伤(burn[1])为病名[2]。见《千金翼方》卷二十。又名火烧疮、汤泼火烧[2]、汤火伤、水火烫伤。是指受火焰烧灼、热水烫、化学物品及放射性物质侵害皮肤所致疾病[2][3]。早在晋代(肘后备急方)中就有烫火灼伤用年久石灰敷之或加油调”和“猪脂煎柳白皮成膏外敷”的记载。烫伤后轻则局部红斑,次则水疱,重则皮肉焦黑或筋骨外露,损及脏腑。

4 烧伤的病因病机

烧伤由接触物理性高温或强酸、强碱等化学因素所引起的损伤[3]

烧伤由于强热作用于人体,热毒入侵,气血瘀滞,轻者皮肉腐烂,重者热毒炽盛,伤及体内阴液,或热毒内攻脏腑,以致脏腑失和,阴阳失调。

5 烧伤的症状

轻浅者一般不影响内脏功能,仅在局部呈现红晕、起皰、或腐烂;重者损害面积大而深,皮焦肉烂,热毒炽甚,耗伤体内阴液[3]。甚则热毒内攻,出现口渴、发热、神昏、便秘、小便不利等症[3]

6 烧伤的诊断

烧伤的诊断,实际是对烧伤后伤情作一个较准确的判断的过程,而准确地判断患者的伤情,对制定正确的治疗方案、判断预后好坏有重要意义。一般而言,烧伤后伤情的严重程度与烧伤的面积和深度有密切关系,另外与烧伤的部位、患者年龄、体质、烧伤的原因及是否有并发症等亦有关。

6.1 烧伤面积估计

6.1.1 中国九分法

此法将成人体表面积分为11个9等份。其中,头面颈部为9%,双上肢为2个9%(即18%),躯干前后(各占13%)及会阴(占1%)为3个9%,双下肢包括臀部为5个9%+1%(46%)。

6.1.2 手掌法

伤员五指并拢时手掌的面积,占其体表面积的1%。此法计算简便,常用于小面积或散在的烧伤面积估算。

6.1.3 小儿烧伤面积估算法

在各个不同年龄期的婴儿和儿童,身体各部体表百分比亦不同。其特点是头大肢小,年龄越小,头部相对面积越大,而下肢体表面积越小,其他部位相对体表面积与成人大致相同,计算公式如下:

头面甄=9%+(12-年龄)%

双下肢=46%-(12-年龄)%

6.2 烧伤深度估计

烧伤深度一般采用三度四分法,即工度、Ⅱ度(又分浅Ⅱ度、深Ⅱ度)、Ⅲ度烧伤。

6.3 伤情分类

(一)轻度烧伤 总面积在10%(儿童5%)以下的Ⅱ度烧伤。

(二)中度烧伤 总面积在11%~30%(儿童6%~15%)之间的Ⅱ度烧伤,或10%(儿童5%)以下的Ⅲ度烧伤。

(三)重度烧伤 总面积在31%~50%或Ⅲ度烧伤在11%一20% (小儿总面积在15%~25%或Ⅲ度在5%~10%之间的烧伤)。如果烧伤面积未达到此标准,但有下列情况之一者也属重度烧伤:①全身情况较差或已休克;②合并其他严重创伤或化学中毒;③重度呼吸道烧伤;④头、面、颈、手、会阴部烧伤。

(四)严重烧伤 总面积在51%~80%(儿童26%~40%)之间,或Ⅲ度烧伤面积在21%~25%(儿童10%~23%)之间。

(五)特重烧伤 总面积在肋%以上(儿童40%以上)或Ⅲ度烧伤面积超过50%(儿童25%)者。

7 烧伤的治疗

轻者只须外治,用地榆、大黄等量,冰片少许研末,香油调敷[3]。重者宜内服清热解毒、凉营息风之剂[3],或固气养阴,回阳救逆。选用黄连解毒汤、犀角地黄汤、羚羊钩藤汤等[3],或生脉散、参附汤等加味。若病久体弱者宜补气养血,用八珍汤[3]。外治包括清洗疮面、水泡处理、清除焦痂或植皮处理,亦可涂敷上述药膏[3]。严重者应及时进行中西医抢救治疗。

7.1 辨证治疗

7.1.1 火热伤津/火毒伤津

烧伤·火毒伤津证(burn with pattern of fire-toxin injuring fluid)是指火毒伤津,以壮热烦躁,口干喜饮,便秘尿赤,舌质红绛而干,舌苔黄或黄燥,或舌光无苔,脉洪数或脉细数为常见症的烧伤证候[3]

7.1.1.1 症状

发热,口干欲饮,大便秘结,小便短赤;舌红,苔黄,脉数。

7.1.1.2 辨证分析

火热毒邪侵袭人体,耗伤津液,故发热,口干欲饮;火热内盛,肠道津液亏耗,则大便秘结;热移小肠,则小便短赤;热扰心神,则烦躁不安;舌红、苔黄、脉数皆为热邪内侵之象。

7.1.1.3 治法

清热解毒,养阴生津。

7.1.1.4 方药治疗

黄连解毒汤合增液汤加减。

7.1.2 阴伤阳脱

烧伤·阴伤阳脱证(burn with pattern of yin injury and yang collapse)是指阴伤阳脱,以神疲倦卧,面色苍白,呼吸气微,表情淡漠,嗜睡,自汗肢冷,体温不升反低,尿少,全身或局部水肿,创面大量液体渗出,舌质淡暗,舌苔灰黑,或舌质淡嫩,无舌苔,脉微欲绝或虚大无力为常见症的烧伤证候[3]

7.1.2.1 症状

面色苍白,神疲乏力,气息低促,自汗肢冷,体温反低,嗜睡,甚则神志恍惚;舌质红绛或紫暗,无苔,脉细欲绝。

7.1.2.2 辨证分析

火毒伤津太过,阴损及阳,阳虚则温运失司,故面色苍白,神疲乏力,气息低促,体温反低,嗜睡;阴阳离决,则神志恍惚;阳虚不固,则白汗;舌红绛或紫暗、无苔、脉细欲绝为阴阳两虚,阴损及阳之象。

7.1.2.3 治法

回阳救逆,养阴生津。

7.1.2.4 方药治疗

参附汤合生脉散加呋。

7.1.3 火毒内陷

烧伤·火毒内陷证(burn with pattern of fire-toxin sinking inward)是指火毒内陷,以壮热不退,口干唇燥,躁动不安,大便秘结,小便短赤,舌质绛红而干,舌苔黄或黄燥,或焦干起刺,脉弦数为常见症,并可内传各脏腑出现危象的烧伤证候[3]

7.1.3.1 症状

壮热烦渴或高热神昏,躁动不安,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌质红绛,脉细数。

7.1.3.2 辨证分析

火毒炽盛,正不胜邪,火毒深人营血,内陷心包,故高热神昏,躁动不安,火毒伤阴,则壮热烦渴,口唇干燥,大便秘结,小便短赤;舌红绛、脉细数为热毒伤阴之象。

7.1.3.3 治法

清营凉血解毒。

7.1.3.4 方药治疗

清营汤加减。

7.1.4 气血两虚

烧伤·气血两虚证(burn with qi-blood deficiency pattern)是指疾病后期,气血两虚,以火毒渐退,低热或不发热,精神疲倦,气短懒言,形体消瘦,面色无华,食欲不振,自汗,盗汗,创面肉芽色淡,愈合迟缓,舌质淡,舌苔薄白或薄黄,脉细弱为常见症的烧伤证候[3]

7.1.4.1 症状

低热或不发热,神疲乏力,食欲不振,形体消瘦,面色少华,创面肉芽色淡,难以愈合;舌淡,苔薄白,脉细弱。

7.1.4.2 辨证分析

烧伤后期,热毒渐退,气血亦伤,故低热或不发热;正气亏虚,则神疲乏力,食欲不振;气血两虚,失于荣养,则面色少华,创面色淡,久不愈合;舌淡、苔薄白、脉细弱为气血两虚之象。

7.1.4.3 治法

补益气血。

7.1.4.4 方药治疗

八珍汤加减。

7.1.5 脾胃虚弱/脾虚阴伤

烧伤·脾虚阴伤证(burn with pattern of spleen deficiency and yin injury)是指脾虚阴伤,以火毒已退,脾胃虚弱,阴津耗损,面色萎黄,纳呆食少,腹胀便溏,口干少津,或口舌生糜,舌质暗红而干,舌苔花剥或光滑无舌苔,脉细数为常见症的烧伤证候[3]

7.1.5.1 症状

病程日久,创面难以愈合,疲乏无力,食欲不振,腰腹胀满,或呕吐腹泻,面色少华,形体消瘦;舌淡,苔白腻,脉弱。

7.1.5.2 辨证分析

病程日久,正气大伤,脾胃虚弱,运化无力,则食欲不振,脘腹胀满,或呕吐腹泻;脾胃虚弱,化生乏源,气血不足,则创面难愈,面色少华,形体消瘦;舌淡、苔白腻、脉弱为脾胃两虚之象。

7.1.5.3 治法

健脾和胃。

7.1.5.4 方药治疗

参苓白术散加减。

7.2 外治法

创面是一系列并发症的根源,创面处理正确与否,直接关系疾病的病情演变过程和创面愈合情况,故必须保持创面清洁以预防和控制感染。Ⅱ度创面争取痂下愈合,减少疤痕形成。Ⅲ度创面,早期保持焦痂完整干燥,争取早期切痂植皮,缩短疗程。

7.2.1 清创术

严格遵守无菌操作技术,清创时可先予止痛剂,再用37℃左右外用盐水或2%黄柏溶液清洗创面,较大水疱应刺破,小水疱可不刺破,创面周围用酒精或新洁尔灭消毒,创面清洗干净后用消毒纱布吸干。

7.2.2 包扎疗法

中小面积烧伤,不合作的小儿患者,或病室条件较差者,在清创后,可内用紫草油纱布敷创面,外用3—5层纱布加厚棉垫包扎。浅Ⅱ度烧伤可于伤后2周左右首次换药,如发生感染可提前换药。Ⅲ度烧伤可在伤后5天换药,包扎期间应密切观察敷料是否有渗液,如渗出液为绿色恶臭分泌物,则考虑绿脓杆菌感染的可能。

7.2.3 暴露疗法

暴露疗法适用于大面积和不便包扎的烧伤,以及创面污染较严重的烧伤。此法要求患者须住单独隔离病房,保持室内温度在25℃一30℃。创面经清创术后,外涂湿润烧伤膏,每日1次。

7.2.4 焦痂处理与植皮

干焦痂下细菌不易生长,因此应保持焦痂干燥。无感染的焦痂,面积在10%一20%以内,应争取伤后2—7天将痂皮切除,立即植皮。面积较大的可分期分区切痂,或用中药浸泡患处促使痂皮早日脱落,再行植皮。手部深Ⅱ度和Ⅲ度烧伤,可在伤后72小时左右行早期植皮,植皮原则上取自体皮。

7.3 其他疗法

在烧伤的整个病程中,由于各个时期的主要矛盾不同而显出阶段性,一般分为津液渗出期(休克期)、火毒侵袭期(感染期)和创伤修复期三个阶段。因此,临床应针对这三个不同时期的病理特点,进行相应的治疗。

7.3.1 休克的防治

大面积烧伤后48小时内,是液体渗出的高峰期,由于大量体液外渗,易引起低血容量性休克,因此,伤后48小时内称为休克期。严重烧伤可在6—12小时内发生休克,如烧伤面积在70%以上可在伤后2小时发生休克。另外呼吸道烧伤后气道阻塞,伤后的剧烈疼痛,都可导致和加重休克。所以防治休克的主要措施是尽快补充血容量,而保持呼吸道通畅、镇静、镇痛等也是防治休克的重要手段。

一般补液公式为:伤后第一个24小时每1%烧伤面积(Ⅱ、Ⅲ度)每公斤体重补胶体液和电解质液量1.5mL(小儿2mL),另加水分需要量2000ml(小儿按年龄体重计算)。胶体和电解质液的比例一般为0.5:1,严重深度烧伤可为0.75:0.75。补液速度:伤后8小时补人总量的一半,另一半于伤后16小时补人。能口服者尽量口服。伤后第二个24小时的胶体和电解质液量为第一个24小时的一半,水分仍为2000mL。

呼吸道烧伤时,如气道水肿严重影响气体交换者,应行气管切开术。烧伤后使用镇静、镇痛剂如杜冷丁,对防治休克的发生有帮助。

1.对严重感染的患者应密切注意神态、血压与尿量变化。

2.已发生休克,应注意恢复有效血容量及组织供氧。补液时最好以中心静脉压监护;有条件者可测肺动脉楔压,以了解左心室功能情况。

3.扩容后仍有低血压者,可加用多巴胺、纳洛酮等药物;如有交感神经功能亢进的表现或周围阻力升高者,可用血管扩张剂,如酚妥拉明、山莨菪碱等。

4.尿量<30ml>静脉注射呋塞米(速尿),由40mg开始,仍无尿者,每2h可加倍,直达400mg/次。

5.可用大剂量糖皮质激素,如静脉注射地塞米松40mg,或更大剂量(200mg)。

6.静脉滴注针对性抗生素,同时积极寻找并清除感染病灶。

7.3.2 全身性感染的防治

7.3.2.1 (一)积极处理创面

1.创面是全身感染的主要来源。对于大面积Ⅲ度烧伤,采取早期切痂,立即用异体皮(或异种皮)和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对感染灶(即创面脓毒症)应立即进行病灶切除。

2.对电击伤、合并挤压伤、环状Ⅲ度烧伤,应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时,应及时行筋膜切开减张,出现恶臭、伴全身中毒症状加重者,应及早对可疑部位行筋膜下探查,彻底清除坏死肌肉,并注意有无厌氧菌感染。

7.3.2.2 (二)抗生素的应用

1.烧伤后3d内,预防性应用青霉素,防止链球菌感染。中、重度烧伤抗生素的使用应强调用药时机和时限,给药途径,要有针对性。大面积Ⅲ度烧伤患者应及早使用强有力的抗生素。病情稳定即可停药。围手术期应加强抗生素的全身使用。

2.有全身性感染的症状时,参照创面培养的细菌,选用细菌敏感度高、药物毒性低的抗生素。同时,严重烧伤患者应勤作细菌学监测,保证用药的针对性;当致病菌未确定前,可根据经验选用抗生素。

3.对于全身真菌感染,可选用氟康唑(大扶康)或伊曲康唑。

7.3.2.3 (三)营养支持

维持内环境稳定

1.维持水、电解质和酸、碱平衡。

2.支持呼吸功能,维持氧动力学状态稳定。

3.选择性肠道去污染疗法。

4.H2受体拮抗剂(信法丁等)与胃粘膜保护剂(舒克菲等)。

5.维持血流动力学稳定,改善微循环状态。

7.3.2.4 (四)避免医源性感染

1.防止静脉感染  多作静脉穿刺,少放静脉导管。静脉导管留置时间最好不超过3d。

2.防止呼吸道感染  严重吸入性损伤患者气管切开后,应防止雾化器、吸痰导管污染引起的呼吸道感染。加强湿化疗法。

3.防止尿道感染  烧伤休克期后应尽量少用留置导尿。

4.防止床垫、被服、敷料、器械及工作人员的接触污染  上述物品应严格消毒。

7.3.3 败血症的防治

败血症是大面积烧伤死亡的主要原因,一般在伤后3~10天(水肿回收期)及伤后3~4周(溶痂期)感染的发生率最高,程度亦最重。这个时期,积极增强患者抵抗力、加强创面换药和合理使用抗菌药物可以防止败血症的发生,一般选用广谱抗生素或根据分泌物细菌培养选择敏感的抗生素。

8 烧伤的预防

1.加强安全教育,正确使用易燃、易爆等危险物品。

2.家用物品中如热水瓶、火盆等宜放置适当地方,勿被小儿弄翻。

3.一般热力烧伤时,应尽快扑灭伤员身上的火焰,脱去或剪除衣服,脱离现场,用消毒或清洁敷料、被单包裹患肢,以免污染和再受损伤。

4.化学物质烧伤者,应立即脱去或剪除被浸渍的衣服,尽快用大量清水冲洗身体。

5.烧伤合并骨折时,应就地简单固定后再予运送。如合并大出血;窒息、开放气胸等应立即抢救。

6.换药过程中应执行无菌操作规则,避免医源性感染。

9 参考资料

  1. ^ [1] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005.
  2. ^ [2] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1474.
  3. ^ [3] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2013)[M].北京:科学出版社,2014.

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