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上胸交感神经切除术

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1 拼音

shàng xiōng jiāo gǎn shén jīng qiē chú shù

2 英文参考

upper thoracic sympathectomy

3 手术名称

上胸交感神经切除术

4 分类

神经外科/交感神经疾病手术

5 ICD编码

05.2901

6 交感神经疾病手术

交感神经手术在20世纪30~40年代曾风行一时,较常用的疾病有灼性神经痛雷诺病血栓闭塞性脉管炎等,其他如多汗症、幻肢痛、残端痛、红斑性肢痛症、Sudeck损伤营养不良等亦可应用,甚至用于内脏疼痛原发性高血压等。但通过临床应用后观察,有的术后效果不能持久,有的术后疗效有限,并且术后切断的交感神经支配区皮肤干燥营养改变,星形节切除时还遗有Horner综合征,故近年来临床应用掌握已比较严格,主要用于多汗症、灼性神经痛和雷诺病等。治疗方面:传统的开放手术显露好,手术准确,效果比较确实。20世纪90年代,Wilkinson报告110例各类疾病采用经皮射频热凝法行交感神经切除术,国内外一些学者采用内镜技术行交感神经切除,认为这类方法有手术范围小,住院时间短等优点。但一些评议者指出:术者应经严格的技术训练,并在有丰富经验医师指导下进行操作为妥。

6.1 应用解剖

交感神经低级中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角,即中间外侧柱的交感神经核。从此核发出的有髓鞘纤维,经脊髓前根出脊髓后进入位于椎旁的交感神经节,称节前纤维或白交通支。在交感神经节处换神经元后,再进入脊神经,为无髓鞘纤维,称节后纤维或灰交通支,供应和支配血管平滑肌汗腺和立毛肌;另一部分节后纤维直接支配内脏、腺体和内脏血管(图4.21.3-0-1)。

交感神经节又称椎旁神经节,位于椎体旁对称地呈纵行排列成链,即为交感神经干或称交感神经链。每侧共有21~24个神经节,其中颈部有上、中、下3个,胸节有11~12个,腰节3~4个,骶节4~5个。在骶部,两侧交感神经干逐渐靠近,在尾骨处合成单个的尾神经节。与交感神经手术有关的神经节和神经干有:

颈下神经节和星状神经节,位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间,在椎体的前外侧。左侧颈下神经节较右侧者低。颈下神经节常与第1胸神经节融合而成为星形神经节,居锁骨下动脉后方,靠近椎动脉起始部。

胸交感神经干,位于椎体旁两侧,自第1肋间隙至第11肋处。

从颈下神经节往下的交感神经干位置逐渐外移,胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧,在第1肋骨头下方,至胸2交感神经节时,其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节和交感干的前面为胸膜壁层,外侧缘发出交通支形成肋间隙后界,内侧缘在右侧者的上方有上肋间静脉干,下方有奇静脉干,在左侧者的上方有上肋间动脉,下方有主动脉胸段。每一胸交感神经节均有灰、白交通支与相应的脊神经相连接。在每一肋间隙处,神经节间相连接的后方有肋间隙的肋间动、静脉与交感干垂直相交叉穿过。

腰交感神经干(链)共有4~5个,全长约18cm。分别位于第1~4腰椎两侧的前外侧面,在腰大肌附着点的内侧。右侧在下腔静脉之后,左侧在腹主动脉之后。腰1交感神经节隐蔽在主膈肌脚之下,腰4交感神经节为髂总动脉所覆盖。腰1~4均有节后(灰)交通支与脊神经相接,腰1~3脊神经有节前(白)纤维至相应的腰交感节。腰1~4的节后纤维并有分支至腹主动脉和髂动脉,参与形成腹下神经丛。

腰交感神经干位于腰大肌内侧缘的疏松结缔组织内。

7 概述

上肢的交感神经纤维主要是发自星形神经节,仅小部分来自胸2~3胸交感神经纤维,所以上胸交感神经切除术,主要是切断第2、3胸交感神经的节前纤维。至于保留第2、3交感神经节,仅切断其交通支,并在第3胸交感神经节远端切断交感干,这两种方法对上肢交感神经支配,均属于节前纤维切断的范畴,疗效较星形神经节切除为好(图4.21.3-1)。

8 适应

上胸交感神经切除术适用于:

1.上肢雷诺病、灼性神经痛和多汗症等症状严重者。

2.经星形神经节阻滞后,症状暂时明显缓解或消失者。

9 禁忌症

上述的上肢交感神经系统疾病临床症状轻,或经星形神经节阻滞后,临床症状改善不明显者。

10 术前准备

1.准备肋骨切除器械。

2.准备胸腔闭式引流,为胸膜破裂时用。

11 麻醉体位

应用气管插管全身麻醉,一旦术中胸膜破开,仍能保持肺膨胀,术中缝合胸膜前,麻醉师将肺膨起,排出胸腔气体。取俯卧位,亦可用侧卧位,手术侧在上方。

12 手术步骤

12.1 1.皮肤切口

以第3肋为中心,距中线3cm,做纵行或与斜方肌走行相一致的皮肤斜切口,长约8cm(图4.21.3-2)。

12.2 2.肌肉切口

顺斜方肌、菱形肌骶棘肌肌纤维走行方向,分开肌纤维(图4.21.3-3)。

12.3 3.准确确定第2、3肋骨

切开深筋膜和椎旁肌肉后,用手指从上向下数清第3肋骨,在靠近第3胸椎横突处切开第3肋骨骨膜,剥离骨膜时要保护好下面的胸膜。切除4~5cm的一段肋骨,再向内将横突和肋骨头切除。将胸膜用盐水纱布保护好,找出第2、3肋间神经。

12.4 4.显露交感神经节

顺第2、3肋间神经,在靠近椎体外侧缘的胸膜表面,可看到纵行的交感神经干,在它和第2、3肋间神经相交处,找到第2、3胸交感神经节和其交通支(图4.21.3-4)。游离第2、3胸交感神经节,在第3交感节下端剪断交感干和第2、3神经节的交通支(图4.21.3-5)。将游离交感神经节用筋膜包裹,埋藏在附近的肌肉内,亦可将第2、3胸交感神经切除。

12.5 5.缝合

彻底止血后,在胸膜外放置引流条,分层缝合各层肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤。

13 中注意要点

1.数清第2、3肋骨,切除第3肋骨近侧段,切除横突到根部,注意不撕破胸膜,一旦撕破,应立即缝合,并在缝合处覆盖纱布保护。

2.根据肋间神经确定第2、3交感神经节。

14 术后处理

1.同胸部手术后处理。

2.胸膜撕破,术后应做胸腔闭式引流。

15 并发症

气胸血胸:行胸腔穿刺,必要时做胸腔闭式引流。

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开放分类:手术神经外科手术交感神经疾病手术
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  • 评论总管
    2020/10/28 6:19:05 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:18 (GMT+08:00)
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