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上消化道出血临床路径(2019年版)

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1 拼音

shàng xiāo huà dào chū xuè lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《上消化道出血临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

上消化道出血临床路径(2019年版)

4.1 一、上消化道出血临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为胃出血(ICD-10:K92.201),残胃出血(ICD-10:K92.202),十二指肠出血(ICD-10:K92.203),急性上消化道出血(ICD-10:K92.207),上消化道出血(ICD-10:K92.208)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》(中华消化杂志,2015,35(12):793-798.);《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2015)》(临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-219.)。

1.有呕血和(或)便血(包括黑便和血便)。

2.伴或不伴有心悸头晕心率增快、血压下降和休克等周围循环衰竭临床表现。

3.胃镜检查发现出血病灶,确诊为上消化道出血。

4.1.3 (三)治疗方案的选择

根据《亚太地区工作组关于非静脉曲张性上消化道出血的共识意见:2018年更新》(Gut,2018,67(10):1757-1768.);《急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2015年,南昌)》(中华消化杂志,2015,35(12):793-798.);《肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南(2015)》(临床肝胆病杂志,2016,32(2):203-219.)。

1.纠正循环血容量,维持生命体征平稳,必要时输血

2.应用抑酸药物、必要时可应用止血药物或生长抑素或其类似物治疗。

3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。

4.1.4 (四)标准住院日为3~4日

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10: K92.201/K92.202/ K92.203/K92.207/K92.208上消化道出血疾病编码

2.有呕血、便血(包括黑便、血便)等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、便常规+潜血。

(2)肝肾功能电解质血型凝血功能、感染性疾病筛查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等)。

(3)X线胸片、心电图、腹部超声

(4)胃镜检查。

(5)营养筛查与评估:入院后24小时内完成。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)ANA、AMA、免疫球蛋白等检查。

(2)肿瘤指标筛查:CEA,AFP,CA19-9

(3)DIC相关检查。

(4)腹部CTMRI

(5)腹腔动脉造影。

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择

1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征、神志情况和血红蛋白红细胞压积变化情况估计病情严重程度。

2.建立快速静脉通道,迅速纠正循环血容量不足。

3.输血指征:

(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。

(2)血红蛋白<70g/L;高龄、有基础缺血性心脏病脑血管病等严重疾病者输血指征可适当放宽。

4.抑酸药物:

(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。

(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。

5.生长抑素和垂体后叶素:食管胃底静脉曲张出血时选用。

6.对有凝血功能障碍的患者可以选用止血药。

7.营养治疗药物:有营养风险营养不良的患者,入院24~48小时内尽早启动肠内营养。肠内营养不能达到目标量60%时,可选全合一的方式实施肠外营养。

8.内镜检查:

(1)应积极维持循环和生命体征稳定,争取在出血后24~48小时内完成内镜检查,检查过程中酌情监测心电、血压和血氧饱和度

(2)对出血性病变进行改良的Forrest分级,判断发生再出血的风险

(3)推荐对Forrest分级Ia~IIb级的出血病变行内镜下止血治疗。

(4)对于内镜下发现食管胃底静脉曲张,内镜治疗参考相关路径。

4.1.8 (八)出院标准

1.经内镜检查发现出血已经停止,全身情况允许时可出院继续观察治疗。

2.无活动性出血临床表现。

3.生命体征正常,尿量正常。

4.营养摄入改善状况或营养状态稳定,无再出血表现。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。

2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。

3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。

4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。

5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。

6.十二指肠降部及水平部出血有时需借助小肠镜或小肠CT明确病因。

4.2 二、上消化道出血临床路径表单

适用对象:第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:K92.201/K92.202/K92.203/

K92.207/K92.208)

患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:

住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:3~4日

日期

住院第1天

住院第2天

□询问病史及体格检查

□完成病历书写

□安排入院常规检查

□上级医师查房及病情评估

□根据病情决定是否输血

□签署输血、内镜和抢救同意书

□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

□进行营养筛查与评估

□上级医师查房

□完成入院检查

□根据病情决定是否输血

□完成上级医师查房记录等病历书写

□完成内镜检查,必要时内镜下止血

□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

长期医嘱

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重/病危

□禁食、禁水,记出入量

□静脉输液(方案视患者情况而定)

□静脉抑酸药

□营养治疗药物(视评估情况)

临时医嘱

□生长抑素/垂体后叶素(必要时)

抗菌药物(必要时)

□止血药(必要时)

□输血医嘱(必要时)

□心电监护(必要时)

□吸氧(必要时)

□监测中心静脉压(必要时)

□血常规、尿常规、粪便常规+隐血

□肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)

X线胸片、心电图、腹部超声

□胃镜检查前感染筛查项目

□建立静脉通路,必要时插中心静脉导管

血气分析

□吸氧(必要时)

长期医嘱

□内科护理常规

□一级/特级护理

□病重

□禁食水,记出入量

□静脉输液(方案视患者情况而定)

□静脉抑酸药

□营养治疗药物

临时医嘱

□抗菌药物(必要时)

□止血药(必要时)

□吸氧(必要时)

□血常规、尿常规、粪便常规+隐血、肝肾功能、电解质、凝血功能

□输血医嘱(必要时)

□心电监护(必要时)

□监测中心静脉(必要时)

□胃镜检查,必要时内镜下止血

主要

护理

工作

□介绍病房环境、设施和设备

□入院护理评估

□填写营养评估

□营养治疗护理(遵医嘱)

□宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)

□营养治疗护理

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名




日期

住院第3~4天

(出院日)

□已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程

□观察有无胃镜检查并发症

□上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制订后续诊治方案

□住院医师完成病程记录

□评估患者可否进流食

□继续监测重要脏器功能

□仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

长期医嘱

□内科护理常规

□二级/一级护理

□病重

□静脉抑酸药

□既往用药

□开始进流食(出血已止者)

□静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)

临时医嘱

□针对上消化道出血的病因治疗(必要时)

□止血药(必要时)

□抗菌药物(必要时)

□心电监护(必要时)

□血常规、肝肾功能、电解质

□记24小时出入量

□上腹部CT或MRI(必要时)

□吸氧(必要时)

□营养治疗药物

主要

护理

工作

□观察患者病情变化

心理与生活护理

□    营养、防护等健康宣教

病情

变异

记录

□无□有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


5 临床路径下载

上消化道出血临床路径(2019年版).docx

上消化道出血临床路径表单.doc


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  • 评论总管
    2020/4/10 6:55:39 | #0
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本页最后修订于 2020年2月5日 星期三 10:21:40 (GMT+08:00)
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