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上消化道出血临床路径(2011年版)

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1 拼音

shàng xiāo huà dào chū xuè lín chuáng lù jìng (2011nián bǎn )

2 基本信息

《上消化道出血临床路径(2011年版)》由卫生部于2011年5月9日《卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知》(卫办医政发〔2011〕70号)印发。

3 发布通知

卫生部办公厅关于印发消化内科专业9个病种临床路径的通知

卫办医政发〔2011〕70号

各省、自治区、直辖市卫生厅局,新疆生产建设兵团卫生局:

为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》(国办发〔2011〕8号)有关要求,根据临床路径管理试点工作的整体部署,我部继续组织有关专家研究制定了贲门失弛缓症内镜下气囊扩张术、肝硬化并发肝性脑病、肝硬化合并食管静脉曲张出血(内科治疗)、经内镜胆管支架置入术、溃疡性结肠炎(中度)、上消化道出血、十二指肠溃疡出血、胃溃疡合并出血(药物治疗)和内镜下胃息肉切除术等消化内科9个病种的临床路径。现印发给你们,请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际,依照我部印发的临床路径文件,指导各试点医院制订具体实施的临床路径,及时总结试点工作经验,将有关情况报我部医政司。

请从卫生部网站下载消化内科专业9个病种临床路径。

联系人:卫生部医政司医疗机构管理处  胡鹏、张文宝

电  话:010-68792826、68792730

二○一一年五月九日

4 临床路径全文

上消化道出血临床路径(2011年版)

4.1 一、上消化道出血临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象。

第一诊断为上消化道出血(ICD-10:K92.204)。

4.1.2 (二)诊断依据。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)449–52);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.有呕血和/或黑便。

2.有心悸恶心、软弱无力或眩晕昏厥休克等表现。

3.胃镜检查确诊为上消化道出血,且仅需药物治疗者。

4.1.3 (三)治疗方案的选择。

根据国际共识会议组对于非静脉曲张上消化出血治疗共识意见(Ann Intern Med,2010,152(2):101–113、胃肠病学杂志译文,2010,15(6):348–52);急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(草案)(《中华消化内镜杂志》2009,26(9)449–52);肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识(2008,杭州)(《内科理论与实践》2009,4:152–158)。

1.维持生命体征平稳,必要时输血

2.应用各种止血药物、抑酸药物。

3.内镜等检查明确病因后,采取相应诊断病因的治疗(转出本路径,进入相应的临床路径)。

4.1.4 (四)标准住院日为3–4日。

4.1.5 (五)进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10:K92.204上消化道出血疾病编码

2.有呕鲜血、呕吐咖啡渣样物、黑便等表现,怀疑上消化道出血,同意胃镜检查且无胃镜禁忌者。

3.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理,也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)住院期间检查项目。

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规、大便常规+潜血;

(2)肝肾功能电解质血型凝血功能、感染指标筛查(乙型、丙型肝炎病毒,HIV,梅毒);

(3)胸片、心电图、腹部超声

(4)胃镜检查。

2.根据患者病情可选择的检查项目:

(1)抗核抗体ANCA自身抗体检查;

(2)DIC相关检查;

(3)超声心动图

4.1.7 (七)治疗方案与药物选择。

1.根据年龄、基础疾病、出血量、生命体征和血红蛋白变化情况估计病情严重程度。

2.建立快速静脉通道,补充血容量。

3.对有活动性出血或出血量较大的患者,必要时应置入胃管

4.输血指征:

(1)收缩压<90mmHg,或较基础收缩压降低≥30mmHg,或心率>120次/分。

(2)血红蛋白<70g/L,高龄、有基础心脑血管疾病者输血指征可适当放宽。

5.抑酸药物:

(1)质子泵抑制剂(PPI)是最重要的治疗药物,有利于止血和预防出血。

(2)H2受体拮抗剂(H2RA)仅用于出血量不大、病情稳定的患者。

6.生长抑素垂体后叶素:必要时选用。

7.必要时可以选用止血药。

8.内镜检查:

(1)系上消化道出血病因的关键检查,须争取在出血后24–48小时内进行。

(2)应积极稳定循环和神志状况,为内镜治疗创造条件,检查过程中酌情监测心电、血压血氧饱和度

4.1.8 (八)出院标准。

经内镜检查发现出血已经停止,但未明确出血病灶者,全身情况允许时可出院继续观察。

1.生命体征平稳,尿量正常。

2.恢复饮食,无再出血表现。

4.1.9 (九)变异及原因分析

1.因内镜检查而造成并发症(例如穿孔、误吸),造成住院时间延长。

2.因消化道出血而诱发其他系统病变(例如肾功能衰竭、缺血性心脏病),建议进入该疾病的相关途径。

3.重要器官功能障碍、生命体征不稳定、休克、意识障碍等均属高危患者,在胃镜检查后可能需要特殊治疗手段。

4.通过内镜检查已明确出血病因,转入相应临床路径。

5.入院后72小时内不能行胃镜检查或患者拒绝胃镜检查者,应转出本路径。

4.2 二、上消化道出血临床路径表单

适用对象:第一诊断为上消化道出血的患者(ICD-10:K92.204)

患者姓名:         性别:      年龄:        门诊号:         住院号:

住院日期:    年   月   日     出院日期:    年   月   日   标准住院日:3–4日

日期

住院第1天

住院第2天

□ 询问病史及体格检查

□ 完成病历书写

□ 安排入院常规检查

□ 上级医师查房及病情评估

□ 根据病情决定是否输血

□ 签署输血、内镜和抢救同意书

□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

□ 上级医师查房

□ 完成入院检查

□ 根据病情决定是否输血

□ 完成上级医师查房记录等病历书写

□ 完成内镜检查,必要时内镜下止血

□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重/病危

□ 禁食水,记出入量

□ 静脉输液(方案视患者情况而定)

□ 静脉抑酸药

临时医嘱:

□ 生长抑素/垂体后叶素(必要时)

抗生素(必要时)

□ 止血药(必要时)

□ 输血医嘱(必要时)

□ 心电监护(必要时)

□ 吸氧(必要时)

□ 监测中心静脉压(必要时)

□ 保留胃管记量(必要时)

□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血

□ 肝肾功能、电解质、凝血功能、输血前检查(血型、Rh因子,可经输血传播的常见病相关指标)

□ 胸片、心电图、腹部超声

□ 胃镜检查前感染筛查项目

□ 建立静脉通路,必要时插中心静脉导管

血气分析

□ 吸氧(必要时)

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重

□ 禁食水,记出入量

□ 静脉输液(方案视患者情况而定)

□ 静脉抑酸药

临时医嘱:

□ 抗生素(必要时)

□ 止血药(必要时)

□ 吸氧(必要时)

□ 血常规、尿常规、大便常规+潜血、肝肾功能、电解质、凝血功能。

□ 输血医嘱(必要时)

□ 保留胃管记量(必要时)

□ 心电监护(必要时)

□ 监测中心静脉(必要时)

□ 胃镜检查,必要时内镜下止血

主要

护理

工作

□ 介绍病房环境、设施和设备

□ 入院护理评估

□ 宣教(消化道出血和胃镜检查的知识)

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名



医师

签名



日期

住院第3–4天

(出院日)

□ 已经完成内镜检查,病因已经明确,根据病因进入相关流程

□ 观察有无胃镜检查并发症

□ 上级医师查房,决定将患者转入其他疾病流程,制定后续诊治方案

□ 住院医师完成病程记录

□ 决定能否拔除胃管,允许患者进流食

□ 继续监测重要脏器功能

□ 仍有活动性出血,无法控制者,须请相关科室(外科、放射科、ICU)会诊,必要时转入其他流程

长期医嘱:

□ 内科护理常规

□ 一级/特级护理

□ 病重

□ 静脉抑酸药

□ 既往用药

□ 开始进流食(出血已止者)

□ 静脉输液(出血已止者可适当减少输液量)

临时医嘱:

□ 针对上消化道出血的病因治疗(必要时)

□ 止血药(必要时)

□ 抗生素(必要时)

□ 心电监护(必要时)

□ 血常规、肝肾功、电解质

□ 记24小时出入量

□ 上腹部CT(必要时)

□ 吸氧(必要时)

主要

护理

工作

□ 观察患者病情变化

心理与生活护理

□ 指导患者饮食

病情

变异

记录

□无  □有,原因:

1.

2.

护士

签名


医师

签名


5 临床路径下载

上消化道出血.doc

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开放分类:临床路径2011年版临床路径
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  • 评论总管
    2019/5/20 5:07:29 | #0
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本页最后修订于 2017年3月6日 星期一 22:02:11 (GMT+08:00)
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