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上睑下垂临床路径(2019年版)

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1 拼音

shàng jiǎn xià chuí lín chuáng lù jìng (2019nián bǎn )

2 基本信息

《上睑下垂临床路径(2019年版)》由国家卫生健康委办公厅于2019年12月29日《国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知》(国卫办医函〔2019〕933号)印发,供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

3 发布通知

国家卫生健康委办公厅关于印发有关病种临床路径(2019年版)的通知

国卫办医函〔2019〕933号

各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团卫生健康委:

为进一步推进临床路径管理工作,规范临床诊疗行为,保障医疗质量与安全,我委组织对19个学科有关病种的临床路径进行了修订,形成了224个病种临床路径(2019年版)。现印发给你们(可在国家卫生健康委网站医政医管栏目下载),供各级卫生健康行政部门和各级各类医疗机构参考使用。

国家卫生健康委办公厅

2019年12月29日

4 临床路径全文

上睑下垂临床路径(2019年版)

4.1 一、上睑下垂临床路径标准住院流程

4.1.1 (一)适用对象

第一诊断为上睑下垂(ICD-10: Q10.10),行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.31/08.32/08.33/08.34/08.35/08.36)。

4.1.2 (二)诊断依据

根据《眼科学》(赵堪兴,杨培增主编,人民卫生出版社),《眼科临床指南(PPP)》(美国眼科学会编,中华医学会眼科学分会译,人民卫生出版社,2006年)。

1. 上睑缘的正常位置在上方角膜缘和上方瞳孔缘的中部,具体位置有小的差异,正常情况下睁眼平视时,上睑缘约位于角膜缘下2mm;排除额肌作用下,上睑缘遮盖角膜>2mm即可诊断上睑下垂。

2.鉴别诊断:

(1)因神经系统疾病如重症肌无力、霍纳综合征(Horner syndrome)、动眼神经麻痹,以及其他眼部或全身性疾病所致的获得性上睑下垂。

(2)颌动瞬目综合征[Jaw Winking syndrome,亦即 Marcus-Gunn现象(Marcus Gunn phenomenon)]。

4.1.3 (三)治疗方案的选择

根据《眼科手术学·理论与实践》(George L.Spaeth 原著,人民卫生出版社,2005年,第3版)。

4.1.3.1 1.先天性上睑下垂:

(1)轻至中度上睑下垂,因为瞳孔可以部分或全部暴露,故较少发生形觉剥夺性弱视,故可以在患者年龄较大,可以配合局部麻醉后手术矫正,如考虑社会心理因素,可以在学龄前期即3~5岁手术。

(2)重度上睑下垂,因瞳孔全部遮盖,仰头视物,为预防形觉剥夺性弱视及脊柱发育问题,可在3岁左右手术。

4.1.3.2 2. 后天性上睑下垂:

(1)外伤性上睑下垂,急性外伤可行提上睑肌修复。如为陈旧性损伤,则待局部瘢痕组织软化后可考虑手术。

(2)腱膜性上睑下垂,影响外观和生活即可手术。

(3)动眼神经麻痹,重症肌无力及其他后天性上睑下垂,首先治疗原发病,待原发病稳定半年以上可考虑手术。

4.1.3.3 3.根据患者病情选择手术方式:

包括提上睑肌缩短术、额肌瓣悬吊术、阔筋膜或硅胶条悬吊术、Müller肌缩短术和联合筋膜鞘(CFS)悬吊术等,建议手术设计重睑切口,隐藏术后切口疤痕。。

4.1.4 (四)标准住院日为4~7天

4.1.5 (五)进入路径标准

1.第一诊断必须符合ICD-10: Q10.10上睑下垂疾病编码

2.当患者同时具有其他疾病诊断,但在住院期间不需要特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入路径。

4.1.6 (六)术前准备(术前评估)1~2天

1.必需的检查项目:

(1)血常规、尿常规。

(2)肝肾功能凝血功能,感染性疾病筛查(乙型肝炎丙型肝炎艾滋病梅毒等);。

(3)心电图X线胸片(全身麻醉患儿)。

2.眼部专科检查:

(1)检查视力、屈光状态和矫正视力。

(2)检查睑缘角膜映光距离、睑裂大小、提上睑肌肌力、额肌肌力和上睑下垂量。

(3)检查眼位、眼球运动,重点检查上直肌功能。

(4)检查有无贝尔现象(Bell phenomenon)和上睑迟滞现象。

(5)检查有无颌动瞬目综合征,必要时进行新斯的明试验。

3.根据患者病情可选择超声心动图等。

4.1.7 (七)预防性抗菌药物选择与使用时机

1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(国卫办医发〔2015〕43号)执行,结合患者病情合理使用抗菌药物。其中硅胶条悬吊术患者因异物植入可考虑术前预防性静滴给药,抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程。

2.选用喹诺酮类或妥布霉素儿童)类眼液,预防性用药时间为1~3天。

4.1.8 (八)手术日为入院第2~3天

1.麻醉方式:局部麻醉或全身麻醉(儿童)。

2.手术内固定物:无。

3.术中用药:麻醉常规用药。

4.1.9 (九)术后住院恢复3~4天

4.1.9.1 1.必须复查的检查项目:

(1)角膜上皮、上睑、结膜情况。

(2)缝线位置、切口对合情况。

(3)眼球运动情况和贝尔现象。

4.1.9.2 2.术后用药:

术后给予喹诺酮类或妥布霉素(儿童)类滴眼液预防感染,用药时间3~4天;根据患者眼睑闭合不全情况,酌情使用人工泪液滴眼液及眼膏,用药时间3~4天。

4.1.10 (十)出院标准

1.伤口愈合好,无活动出血及感染征象。

2.没有需要住院处理的并发症和(或)合并症。

4.1.11 (十一)变异及原因分析

1.术前实验室检查异常,需要复查相关检查,导致住院时间延长。

2.有影响手术的合并症,如矫正不足、矫正过度、上睑内翻倒睫暴露性角膜炎、结膜脱垂和眉额区血肿等,需要进行相关的诊断和治疗,导致住院时间延长、费用增加。


4.2 二、上睑下垂临床路径表单

适用对象:第一诊断为上睑下垂(ICD-10:H02.4,Q10.10)

行上睑下垂矫正术(ICD-9-CM-3:08.3)

患者姓名:           性别:    年龄:    门诊号:       住院号:

住院日期:     年    月    日 出院日期:     年    月    日  标准住院日:4~7天

时间

住院第1天

住院第1~2天

住院第2~3天(手术日)

□  询问病史及体格检查

□  完成病历书写

□  开实验室检查单或补充完善

□  上级医师查房与术前评估

□  初步确定手术方式和日期

□    上级医师查房

□    完成术前准备与术前评估

□    行术前讨论,确定手术方案

□    完成必要的相关科室会诊

□    住院医师完成术前小结、上级医师查房记录等病历书写

□    签手术知情同意书

□    向患者及家属交待围术期注意事项

□  手术

□  术者完成手术记录

□  住院医师完成术后病

□  上级医师查房

□  向患者及家属交待病情及术后注意事项

长期医嘱

□  眼科三级护理

□  饮食

□  抗菌药物滴眼液点术眼

临时医嘱

□  血常规、尿常规、肝肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查

□  需全麻者查X线胸片、心电图

□  超声心动图(必要时)

长期医嘱

□  患者既往基础用药

临时医嘱

术前医嘱:

□  常规准备明日在局部麻醉或全身麻醉下行上睑下垂矫正术:额肌瓣悬吊术、额肌筋膜瓣悬吊术、硅胶条悬吊术、阔筋膜悬吊术;提上睑肌前徙、缩短或折叠术、联合筋膜鞘悬吊术、Müller肌缩短术

□  术前禁食、禁水(全身麻醉患者)

□  术前术眼结膜囊冲洗

长期医嘱

□  眼科术后二级护理

□  饮食

□  抗菌药物滴眼液点术眼

□  抗菌药物眼膏涂术眼

临时医嘱

□  今日在局部麻醉或全身麻醉下行上睑下垂矫正术:额肌瓣悬吊术、额肌筋膜瓣悬吊术、硅胶条悬吊术、阔筋膜悬吊术;提上睑肌前徙、缩短或折叠术、联合筋膜鞘悬吊术、Müller肌缩短术

□  伤口冰敷

□  病区环境及医护人员介绍

□  入院护理评估

□  医院相关制度介绍

□  执行医嘱

□  饮食宣教、生命体征监测

□  介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题

□  完成护理记录单书写

□  指导患者尽快适应病区环境

□  介绍有关疾病的护理知识

□  介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题

□  术前心理与生活护理

□  健康宣教:术前术中注意事项

□  执行手术前医嘱

□  完成术前护理记录单书写

□    观察生命体征变化

□    伤口渗出

□    健康宣教:术后注意事项

□    术后心理与生活护理

□    执行术后医嘱

□    完成手术当日护理记录单书写

□    观察动态病情变化,执行医嘱

□    介绍相关治疗、检查、用药等应注意的问题

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士

签名




医师

签名





时间

住院第3~5天

(术后第1~2天)

住院第5~6天

(术后第3天)

住院第7天

(术后第4天,出院日)

□  上级医师查房,观察病情变化

□  住院医师完成常规病历书写

□  注意眼睑肿胀瘀血程度,眼睑睑缘位置,睑裂闭合不全程度

□  观察有无结膜脱垂,角膜是否清亮,角膜上皮是否有脱失

□  上级医师查房,进行手术及伤口评估,确定有无手术并发症,观察切口愈合情况,明确是否出院

□  住院医师完成常规病历书写

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书

□  向患者及家属交待出院后的注意事项,如返院复诊的时间、地点,发生紧急情况时的处理

长期医嘱

□  眼科术后二级护理

□  饮食

□  抗菌药物滴眼液点术眼

□  抗菌药物眼膏涂术眼

临时医嘱

□  术眼常规换药

□  术眼敷料包扎、伤口冰敷

长期医嘱

□  眼科术后二级护理

□  饮食

□  抗菌药物滴眼液点术眼

□  抗菌药物眼膏涂术眼

临时医嘱

□  术眼常规换药

出院医嘱

□  出院带药

□  术眼抗菌药物眼膏涂眼

□  术眼润眼凝胶涂眼

□  术后7~10天拆除术眼上眼睑皮肤缝线(门诊)

□  术后复诊

□  弱视治疗

主要

护理

工作

□  执行术后长短期医嘱

□  健康宣教:手术后相关注意事项,介绍有关患者康复锻炼方法

□  术后用药知识宣教

□  监测患者生命体征变化、观察术眼:倒睫/结膜脱垂/暴露性角膜炎/睑缘位置/肿胀程度

□  执行医嘱,落实护理措施

□  术后心理与生活护理

□  完成术后护理记录单

□  执行术后长短期医嘱

□  监测患者生命体征变化、观察术眼:倒睫/结膜脱垂/暴露性角膜炎/睑缘位置/肿胀程度

□  执行医嘱,落实护理措施

□  术后心理与生活护理

□  完成术后护理记录单

□  出院指导及注意事项

□  执行医嘱、完成出院护理记录单

病情

变异

记录

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

□无    □有,原因:

1.

2.

护士签名




医师签名




5 临床路径下载

上睑下垂临床路径(2019年版).doc

上睑下垂临床路径表单.doc


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开放分类:临床路径2019年版临床路径眼科临床路径
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  • 评论总管
    2020/12/1 23:37:25 | #0
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本页最后修订于 2020年2月5日 星期三 17:52:30 (GMT+08:00)
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