上颌骨切除合并眶内容摘除术

目录

1 拼音

shàng hé gǔ qiē chú hé bìng kuàng nèi róng zhāi chú shù

2 英文参考

maxillectomy combined with exenteration of the orbital contents

3 手术名称

上颌骨切除合并眶内容摘除术

4 别名

上颌骨切除合并眶内容物摘除术

5 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/上颌窦癌手术

6 ICD编码

76.3903

7 概述

上颌窦癌侵入眶内组织,已穿破眶骨膜者,除将上颌骨根治切除术,应将眶内容完全摘除,始可达到治愈目的。现对上颌窦癌侵入眶下壁者多保留眶内容,采用术前放疗40~60Gy,控制周边肿瘤,再行眶骨膜切除,眶脂肪游离植皮。

8 适应症

上颌骨切除合并眶内容摘除术适用于上颌窦癌侵入眶内组织,已穿破眶骨膜者。

9 禁忌症

年老、体弱、心肺功能不佳者,癌肿有远处转移者。

10 术前准备

1.目前上颌窦癌均主张术前局部放疗(40Gy),以促使癌肿瘤范围缩小,淋巴管封闭。放疗后休息3~4周再手术。放疗时上颌窦前壁须造孔,放入橡皮管以利于上颌窦分泌物排泄。放疗结束取出橡皮管。

2.术前给以抗生素控制口腔、鼻腔感染。

3.如有龋齿应先拔除再手术。

4.术前必须活检,明确诊断及癌的类型。

5.若有贫血,术前补血200~400ml。术中备血800ml。

6.清洁面部、剪鼻毛、鼻腔滴入氯麻合剂。

7.术前做好牙托,术后可使口腔与鼻腔隔开,早日恢复咀嚼功能。

8.心、肺、肝、肾功能检查。

9.一般为全麻手术,由麻醉科术前给药。

11 麻醉和体位

1.采用静脉全身麻醉,经口腔气管插管,下咽部用宽纱条填塞,防止血液流入气管内。

2.取仰卧位。

12 手术步骤

1.切口  除上颌骨根治切除术所用Weber-Fergusson切口外,另自内眦第一切口的起端,向外、向上沿眶上缘至眼外侧,做一水平切口,切开皮肤及皮下组织(图9.4.7.4-1)。

2.分离皮片  沿切口分离皮片自上颌窦前壁向后至颧弓及颧骨外侧缘,沿眶上缘、鼻侧、硬腭中线及颧骨中部切开软组织及骨膜(图9.4.7.4-2)。

3.分离眶内容  用剪刀自切口分离下睑皮瓣,使与上颌骨切除术的颊部皮瓣相连,自上睑切口用剪刀沿皮下组织向上剥离至眶上缘,然后沿眶缘剥离,使眶缘完全暴露。沿眶上缘切开骨膜,伸入剥离器,向内剥离骨膜至视神经附近,然后再向外侧缘及内侧缘剥离,留下眶下缘仍与上颌骨相连(图9.4.7.4-3)。用弯止血钳夹住视神经及眼动脉,结扎后用弯剪自球后视神经处剪断。将眶内容及肿瘤组织取下。创面敷以热盐水纱布(图9.4.7.4-4)。

4.切断鼻骨、颧骨及硬腭  以咬骨剪沿鼻骨及上颌骨额突的骨缝切断鼻骨至眶内侧,然后向外切断眶底部至眶下裂中部。以咬骨钳或线锯自颧骨中部剪断,再向内切断眼眶底部至眶下裂中部。再自前鼻棘处沿鼻底部切开黏膜及硬腭,于第三磨牙后缘将翼突根部用凿凿开,剪断翼外肌,翼内肌,以便翼内外板可连同上颌骨一并取下。

5.上颌骨摘除,以带牙咬骨钳夹持上颌骨上、下、左、右轻轻摇动,如颧骨、硬腭、翼突于上颌结节处有软组织相连则予以切断。取下上颌骨,用热盐水纱布止血后,检查出血点予以结扎或电灼,并仔细检查有无残留肿瘤组织,予以清理或电灼(图9.4.7.4-5)。

6.伤口处理  眼睑切口可以缝合,亦可将眼睑向内翻入,紧贴眶内骨壁,以便随时观察眶内有无复发。面颊部皮瓣可自大腿内侧取替尔皮片覆盖创面,以丝线沿边缘缝合(图9.4.7.4-6),用碘仿或凡士林油纱条填塞伤口,皮下组织及皮肤逐层缝合,伤口包扎。若眶下或颊部皮肤已由肿瘤侵犯,则可去除皮肤,用胸大肌皮瓣修复。

13 术中注意要点

1.手术中应避免损伤筛板,以免发生颅内并发症。

2.如肿瘤侵及上颌窦后内壁,取下上颌骨后,翼腭窝仍残有肿瘤不能全部取出时,可用电灼法烧灼肿瘤。过于深入取肿瘤会引起脑脊液漏。

3.手术时若出血较多应予以输血。

4.取下上颌骨时动作要轻柔,如有软组织连接应分离后再取下,取去上颌骨后应用热盐水纱布止血,并彻底检查,如有动脉出血点应予以结扎或缝扎。

5.手术时填塞于咽部的纱条,术后应取出,并吸净血液及分泌物,以免遗留纱布,拔管后引起窒息。

14 术后处理

1.观察有无出血情况,若有,与术中止血不妥有关,应重行填塞纱布条。

2.注意血压情况,如血压下降迟迟未升应考虑血容量不足,补以血液或液体。

3.术后应用抗生素5~7d。

4.填塞物于术后48h逐渐分次取出。

5.口腔护理,用1.5%过氧化化氢每日清洗口腔2或3次。

6.术后第6天间断拆除缝线。

7.伤口拆除纱条后每日清洗伤口及牙托,并观察术腔有无残留肿瘤。

8.经常清理鼻腔痂皮,滴用薄荷石蜡油。

9.如观察3个月未见肿瘤复发,可做上颌骨膺复物,以改善面部缺陷。

15 述评

1.术腔感染,可用广谱抗生素控制。

2.脑脊液漏,多为损伤筛板或翼腭窝深部颅底处而引起。可采用充填保守疗法或采用手术修补术。

3.出血性休克,为术中止血不彻底,须重新打开伤口,寻找出血点,彻底止血后再填塞,并进行抗休克治疗。

4.吸入性肺炎,为术中下咽部填塞不当,血液吸入肺内,应给予大量抗生素,并用纤维气管镜吸出血液及分泌物。

5.肿瘤复发  选择病例不当,如较晚期病人,手术不能彻底切净肿瘤,一般术后换药即可发现肿瘤长大。故术前应给予放疗,但对放疗后肿瘤不见缩小,局部病变超越手术范围或有广泛转移者,可施行颅底外科手术切除之。

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