1 拼音
shàng hé gǔ gēn zhì qiē chú shù
2 英文参考
radical maxillectomy
3 手术名称
上颌骨根治切除术
4 别名
根治性上颌骨切除术
5 分类
耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/上颌窦癌手术
6 ICD编码
76.4501
7 概述
上颌骨根治切除术是将上颌骨、筛窦、鼻骨、鼻腔外侧壁、牙龈、牙、硬腭、眼眶底及内侧壁的一部分切除，以达到根治上颌窦恶性肿瘤或巨大良性肿瘤的目的。
8 适应症
上颌骨根治切除术适用于：
1.生长在上颌骨内而对放射治疗不敏感的恶性肿瘤，应尽早行上颌骨切除术。
2.上颌窦癌侵及上颌骨骨壁、筛窦、眶底及鼻腔侧壁者。
3.上颌骨原发性骨肉瘤。
4.原发于筛窦的癌肿，侵及鼻腔、上颌窦者。
5.上颌骨因炎症、外伤致上颌骨坏死者。
6.上颌骨牙釉质瘤、骨瘤、骨纤维瘤、巨细胞瘤累及上颌窦、鼻腔侧壁、上颌骨或眼底者。
9 禁忌症
1.恶性肿瘤已侵及翼腭窝、颅底或延及咽侧者。
2.上颌窦癌侵及眼眶、面部皮肤、范围广且有局部或远处转移者。
3.体弱、年老、心肺功能不佳者。
10 术前准备
1.目前上颌窦癌均主张术前局部放疗（40Gy），以促使癌肿瘤范围缩小，淋巴管封闭。放疗后休息3～4周再手术。放疗时上颌窦前壁须造孔，放入橡皮管以利于上颌窦分泌物排泄。放疗结束取出橡皮管。
2.术前给以抗生素控制口腔、鼻腔感染。
3.如有龋齿应先拔除再手术。
4.术前必须活检，明确诊断及癌的类型。
5.若有贫血，术前补血200～400ml。术中备血800ml。
6.清洁面部、剪鼻毛、鼻腔滴入氯麻合剂。
7.术前做好牙托，术后可使口腔与鼻腔隔开，早日恢复咀嚼功能。
8.心、肺、肝、肾功能检查。
9.一般为全麻手术，由麻醉科术前给药。
11 麻醉和体位
1.采用静脉全身麻醉，经口腔气管插管，下咽部用宽纱条填塞，防止血液流入气管内。
2.取仰卧位。
12 手术步骤
1.面部用1∶1000硫柳汞酊及乙醇消毒，患侧眼内放入1%红霉素油膏，上下眼睑缝合。
2.切口 分为Weber及Weber-Fergusson两种切口。①Weber切口，如不做眶内容摘除，多采用此种切口。起自患侧眼内眦，沿鼻侧向下至鼻翼处，绕过鼻翼向内至鼻小柱，刀与骨面垂直，切开皮肤及皮下组织，深达骨衣，止血后再向下切开上唇中部，此时助手用两手捏住上唇再切开，以免出血过多。于唇龈交界处自中线向外至第三磨牙后缘切开黏膜及骨膜（图9.4.7.1-1A）。②Weber-Fergusson切口：按Weber切口切开后再自患侧眼内眦第一切口的起端，向外沿眶下缘至眼外眦的外侧做一平行切口，切开皮肤及骨膜（图9.4.7.1-1B）。
3.分离皮瓣 沿切口向上，向外分离皮肤与皮下组织，如肿瘤未破出上颌窦前壁，则可在骨膜下分离，如肿瘤已破出前壁，面颊部软组织受累或有粘连，则应在皮下分离软组织，暴露梨状孔边缘、鼻骨、眶下缘及颧骨（图9.4.7.1-2，9.4.7.1-3）。
4.暴露鼻腔 自鼻底部沿梨状孔边缘向上剪开鼻腔外侧壁黏膜，暴露鼻腔（图9.4.7.1-4）。
5.切断鼻骨上颌骨额突及颧骨 将鼻软骨自鼻骨分离。沿鼻骨及上颌骨额突的骨缝，用咬骨钳切断至眶内侧边缘，勿超过瞳孔平面，以免损伤筛板。然后分离眶底骨膜，将其轻轻向上牵引，用骨凿于眶下缘内侧断开处斜向外凿开眶底骨板至眶下裂的前端。再沿眶下缘分离骨膜至眶外侧暴露颧骨，用咬骨剪或线锯断开颧骨中部，再用骨凿斜向上、向内凿开眶底骨板直至眶下裂前端（图9.4.7.1-5）。
6.切断硬腭 用剥离器分离鼻底及鼻棘黏骨膜，以拔牙钳拔除患侧前切牙，在硬腭正中处由前向后做一纵形切口，直至硬腭后缘，由此沿软硬腭交界处向外至第三磨牙做一平行切口，深达骨质（图9.4.7.1-6）。
7.用平凿或线锯自前鼻棘沿鼻底接近中隔处将硬腭完全断开。
8.分离翼突 用骨凿插入上颌结节后上方翼突根部，凿开翼突，剪断翼内肌、翼外肌。翼内板、翼外板即可连同上颌骨一并取下。取去翼内外板对术后安装膺复物及减少牙关紧闭均有利（图9.4.7.1-7，9.4.7.1-8）。
9.取出上颌骨 用带牙骨钳夹持上颌骨，向两侧或上下轻轻摇动，并将眶底、颧骨、硬腭、翼突与上颌结节等处未完全切开的组织，用骨钳或剥离器分离，取出上颌骨。创面用热盐水纱布压迫，同时检查出血点予以止血。筛窦如有肿瘤应将筛房完全去除。最后检查有无遗留的肿瘤组织，如有则应予以清除（图9.4.7.1-9）。
10.伤口处理 取去伤口内热盐水纱布后再检查一次有无活跃性动脉出血，如有应予以缝扎。如肿瘤清除彻底，面颊部软组织创面可植入取自大腿内侧的断层皮片，皮片边缘与创面缝合用碘仿纱条填塞术腔，安装预制的牙托支撑。
11.缝合伤口 先将上唇黏膜，肌肉层对位缝合，然后再对位缝合鼻背及鼻翼处皮下组织，特别要注意切口拐角处对好位，以免引起面部畸形，最后缝合皮肤。将眼睑缝合线拆除，眼内放入1%红霉素油膏，伤口包扎。
12.如面颊部皮肤已为肿瘤侵犯，可去除皮肤用胸大肌皮瓣修复。
13.取去下咽部纱条，吸净下咽部血液，拔除气管插管。
13 术中注意要点
1.手术中应避免损伤眶骨膜与筛板，以免发生眼眶及颅内并发症。
2.如肿瘤侵及上颌窦后内壁，取下上颌骨后，翼腭窝仍残有肿瘤不能全部取出时，可用电灼法烧灼肿瘤。过于深入取肿瘤会引起脑脊液漏。
3.手术时若出血较多应予以输血。
4.取下上颌骨时动作要轻柔，如有软组织连接应分离后再取下，取去上颌骨后应用热盐水纱布止血，并彻底检查，如有动脉出血点应予以结扎或缝扎。
5.手术时填塞于咽部的纱条，术后应取出，并吸净血液及分泌物，以免遗留纱布，拔管后引起窒息。
14 术后处理
1.观察有无出血情况，若有，与术中止血不妥有关，应重行填塞纱布条。
2.注意血压情况，如血压下降迟迟未升应考虑血容量不足，补以血液或液体。
3.术后应用抗生素5～7d。
4.填塞物于术后48h逐渐分次取出。
5.口腔护理，用1.5%过氧化化氢每日清洗口腔2或3次。
6.术后第6天间断拆除缝线。
7.伤口拆除纱条后每日清洗伤口及牙托，并观察术腔有无残留肿瘤。
8.经常清理鼻腔痂皮，滴用薄荷石蜡油。
9.如观察3个月未见肿瘤复发，可做上颌骨膺复物，以改善面部缺陷。
15 述评
1.术腔感染，可用广谱抗生素控制。
2.脑脊液漏，多为损伤筛板或翼腭窝深部颅底处而引起。可采用充填保守疗法或采用手术修补术。
3.眶内感染为术中损伤眶骨膜所致，如感染重可影响视力，需用大量抗生素治疗。
4.出血性休克，为术中止血不彻底，须重新打开伤口，寻找出血点，彻底止血后再填塞，并进行抗休克治疗。
5.吸入性肺炎，为术中下咽部填塞不当，血液吸入肺内，应给予大量抗生素，并用纤维气管镜吸出血液及分泌物。
6.肿瘤复发 选择病例不当，如较晚期病人，手术不能彻底切净肿瘤，一般术后换药即可发现肿瘤长大。故术前应给予放疗，但对放疗后肿瘤不见缩小，局部病变超越手术范围或有广泛转移者，可施行颅底外科手术切除之。