1 拼音
shàng hé gǔ LeFortⅡxíng jié gǔ qián yí shù
2 英文参考
lefort Ⅱ osteotomy and maxillary advancement
3 手术名称
上颌骨LeFortⅡ型截骨前移术
4 分类
口腔科/正颌外科手术/上颌骨畸形的手术矫正
5 ICD编码
76.6505
6 概述
上颌骨LeFortⅡ型截骨前移术用于上颌骨畸形的手术矫正治疗。 上颌骨及血供（图10.8.1.4-1～10.8.1.4-5）。LeFortⅡ型截骨术为比较复杂的一种正颌外科术式。其截骨范围除上颌骨以外，尚包括面中部的鼻部骨质及部分眶壁，使整个骨块呈锥形在筛部与颅底分离（图10.8.1.4-6，10.8.1.4-7），而可移动至预期的位置，以矫正牙颌畸形。必要时常辅以其他手术，如植骨术等。
7 适应症
上颌骨LeFortⅡ型截骨前移术适用于先天性或获得性（如创伤后）的面中部鼻上颌发育不良或后缩畸形的病人，其畸形范围包括上颌牙槽突、鼻梁及鼻基部。
8 禁忌症
1.全身情况欠佳，不宜于全麻下手术者。
2.仅上颌骨及鼻部凹陷，但无上颌牙槽突后缩畸形，且咬关系正常者。
9 术前准备
牙颌畸形的类型繁多，情况各异，畸形可能较简单，也可以很复杂。病人常有各种思想、心理状态。因此，手术前有诸多因素需要考虑，应根据具体情况作好各项准备工作。
1.与一般外科手术相同，正颌外科术前需进行详尽的病史询问、记录以及全面的体格检查，包括：全身检查和局部检查。全身检查重点注意重要脏器的情况。局部检查包括面部检查、口腔及牙模型检查和X线检查（头影测量、全口曲面断层及牙片）。综合上述结果，作出确定的诊断，并需列出“问题表”，作为制定治疗计划的根据。最后制定的治疗方案，应能够全部或大部分解决表中所列的问题。
2.确定进行正颌外科手术之前，必须作治疗效果的术前预测。最常用方法有：照片裁剪拼对，头影测量X线片描迹图裁剪拼对（剪纸外科）及牙模型外科等。后两种更为重要。通过各项术前预测，综合判断设计手术的效果，必要时可作修正。近年来，学者们已利用计算机、图形数字化仪、摄像机、扫描仪等获取、输入图像，并进行定点、测量、分析和手术模拟，以预测病人侧面的术后形态。最近，更进一步建立了计算机-辅助三维手术设计模拟系统，以及计算机辅助加工的三维头颅模型，为正颌手术的设计和预测创造更为精确的条件。
（1）头影测量X线片描迹图裁剪、拼对预测法（Cephelometric Prediction Tracing with Cutting and Piecing together）：简称头影测量描迹裁剪拼对法或剪纸外科。是正颌外科术前预测的重要手段。其具体方法如下。
①在观片盒（或观片灯）上放置头影测量X线片，以透明描图纸描绘出其轨迹图，一共描绘两张图。
②取一张描绘好的轨迹图，将准备作截骨、移动的骨段剪下，例如本例拟作上颌骨LeFortⅠ型截骨、上移术。
③在另一张完整的轨迹图上放置剪下的此骨段纸片（如本例为上颌骨），使其位于预期移动的位置（如本例为上移）。
④将第一张轨迹图的剩余部分颌骨（如本例为剩余下颌骨）亦放于此完整的轨迹图上，使之与移动骨段之纸片相适应。此时即为预期的正颌手术后颌骨的大体位置。
⑤再在此骨骼外周描绘软组织轮廓，即可获得术后外形的大致情况。此为预测手术效果的主要参考依据之一。
（2）牙模型外科（Model Surgery）：简称模型外科。在牙模型上（一般需上架），模拟设计的手术，锯开模型，分块移动置于预期的位置，以粘蜡固定。观察、测量模型的变化，以判断、预测手术的效果，它是一种三维模板，而剪纸外科是三维模拟。为常用而重要的术前预测方法之一。
①先取模，倒出牙模型，通过面弓等取得口腔的关系而转移至架上，固定。并在模型上画出水平及垂直的参考基线。
②必要时在腭侧正中划出纵形基线；在两侧尖牙至尖牙、第1磨牙至第1磨牙面间，横过腭部作基线。
③取下单颌模型，根据手术设计用模型锯将牙模型锯开，分成计划的数块（如本例为上颌骨分块截骨术）。
④在架上的下颌模型上，把截开的牙模型块，分别放置于预期的位置上。
⑤各块模型分别就位后，以粘蜡将各模型块连接，并固定于架上，此即术后的情况。观察模型上原基线位置，测量并计算其移动后的距离，可供手术设计参考。
3.对大部分牙颌畸形需作正颌外科手术的病人，常需结合术前、术后正畸矫治，以取得理想效果。术前正畸治疗的主要内容有：矫正少数错位牙、去除干扰或阻挡，排齐牙列，调整牙弓形态或宽度、使上下牙弓协调，以便术中能使上下牙列获得广泛的咬合接触关系；还有很重要的是去除牙的代偿、调整牙的倾斜度，以便在手术截骨后，使骨段移动至理想的位置。
4.当决定手术方案后，应在已完成模型外科的模型上，制作咬合导板（合板）。若准备作上下颌骨一期同时截骨者，常需制作两个咬合导板。一为过渡性（中间）咬合导板；另一为维持性咬合导板（终导板），即术中最后戴上此导板，维持上、下颌骨的理想位置，然后作颌间固定。
5.术前数天准备好骨段的固定装置（如牙弓夹板、粘接托槽或口外固定器械等）。
6.作好口腔护理，对牙病进行治疗，必要时并作刮治。
7.准备于全麻下手术者，按全麻术前准备。估计需输血者，配血备用。
8.最后还有重要的一点为病人的思想准备，进行必要的心理咨询。应该将一切设计和最后获得的结果详细告诉病人，征求其意见，使医生和病人在主客观双方能求得统一一致。这样，既能取得病人在术后的配合，又能达到预期的效果，最终获得圆满的术后效果。否则主客观不一致，虽已取得预期手术效果，仍不能满足病人的过高的不符合实际的要求，事与愿违。
10 麻醉和体位
全麻、鼻腔插管，必要时可采用降压麻醉。取仰卧位、头微仰。局部可注射含1∶500000肾上腺的0.25%普鲁卡因或生理盐水，以减少出血。
11 手术步骤
11.1 1.切口
本术式需自口外切口及口内切口两条径路分别进入、显露及截骨。
口外切口可采用头顶部冠状切口或鼻旁（侧）切口。冠状切口的方法步骤参阅颅面外科内容。
鼻旁（两侧）切口：通过鼻两侧在上颌骨额突表面皮肤的斜行切口，可进入显露鼻骨、眶内侧壁及眶底的内侧半，必要时可显露眶下缘的中部及外侧部分。切口起自内眦韧带下方，斜向下、外，至眶下缘下方（图10.8.1.4-8）。
11.2 2.分离、显露骨面
切口深达上颌骨表面，剥离上颌骨前面的骨膜而显露上颌骨。在骨膜下向下方分离，显露眶下神经并予以保护，沿上颌骨表面进行潜行分离向下达前庭沟部位，在骨膜下小心分离，显露鼻骨及眶内侧壁，直至可见泪嵴的前、后部分及泪沟。勿扰动内眦韧带及其附丽（图10.8.1.4-9）。
翻起眶底内侧壁的骨膜，解剖分离出鼻泪器。在到达鼻泪器之前，常可见眶下缘处一小结节隆起，上有小片肌肉附丽，此可作为辨认鼻泪沟边缘之标志。沿鼻泪管周围进行分离，并在鼻泪管的后面小心插入小分离器，剥离眶内侧壁及鼻骨的骨膜，把鼻泪器前内侧方的骨膜也作分离，直达鼻骨部位（图10.8.1.4-10）。
以同样方法分离对侧骨面。
两侧骨面完成分离后，即可完全翻起鼻骨表面的骨膜。在鼻骨表面的骨膜下从一侧至对侧形成一骨膜下隧道（图10.8.1.4-11）。
11.3 3.截骨
可先在鼻骨作横行截骨，此截骨线必须置于筛板平面的下方。在鼻骨的骨膜下潜行分离的隧道中，以窄拉钩拉起软组织以作保护，用来复锯或裂钻沿内眦附丽下方的眶内侧壁延伸，越过泪沟的上份而作横行截骨。截骨时，常需将泪囊向外侧拉开（图10.8.1.4-12）。
作上颌骨前面及眶部截骨。以深拉钩自鼻旁切口向下拉开，显露上颌骨的前面。以裂钻或切割钻在眶下神经的内侧作截骨。然后，截骨线经过眶下缘、至泪囊外侧（注意保护）向后达眶内侧壁（图10.8.1.4-13）。
将上颌骨上部、眶部的截骨线与鼻部横形截骨线相连。必要时，可用小拉钩将泪囊向内侧拉开，以小而锐利骨刀轻轻凿入，将鼻泪管后方的骨质截开，完成鼻部截骨，并将尚未完全分离的骨质凿断，连接截骨线而完成上部分的骨切开（图10.8.1.4-14）。
开始自口内作上颌骨下部分的截骨。其基本步骤似LeFortⅠ型截骨术。在口内自上颌尖牙至第2磨牙前庭沟作黏膜切口，显露上颌骨外侧面，显示自鼻旁切口从上往下所完成的上颌骨前面的垂直截骨线。继续向后作骨膜下分离，至上颌结节后方、翼板前方的沟部。以深拉钩充分显露上颌骨，沿已作的上颌骨前面的垂直骨截开线，继续向下延伸至颧上颌突下方，然后截骨线改为横形向后，在牙根尖上方4～5mm，以钻或来复锯作水平方向截骨，至上颌结节后方（图10.8.1.4-15）。最后，以弧形骨刀置于上颌结节与翼板下方之间，以向内方向凿入而将上颌结节与翼板分离。
截骨的最后一步是将鼻中隔与颅底分离。经一侧鼻旁切口，置入弧形骨刀（其弧形向下方），从鼻部横形截骨线处插入，以向下、略向后的方向轻轻凿入，使犁骨及鼻中隔与颅底断离（图10.8.1.4-16）。至此，截骨已完成。
11.4 4.移动骨块、就位
截骨完成后，用骨刀和手法将上颌骨整个骨块充分活动。在下颌戴上预制并消毒之咬合导板，将上颌骨骨块移动，使与咬合导板的咬合关系完全适合相应。置于咬合关系相吻合的位置，作颌间固定。此即预期的上颌骨的位置（图10.8.1.4-17）。
11.5 5.植骨及骨块固定
整个上颌骨向前移动、就位后，产生的间隙若过大，常需作植骨，以减少复发并可促进骨质愈合。植骨片常取自髂骨（参阅髂骨切取术）。将植骨片置于骨间隙，可用微型钛板或金属丝结扎，以同时固定植骨片及上颌骨骨块（图10.8.1.4-18）。必要时需辅以上颌骨悬吊固定或口外支架固定。
11.6 6.缝合
鼻旁皮肤切口及口内前庭沟黏膜切口分别作间断缝合。
12 术中注意要点
离断鼻中隔与颅底时要严防骨刀穿通筛板而进入颅腔或凿入颈椎造成损伤。为此，术中应仔细参照头颅侧位X线片中筛板的位置，确保骨刀置于筛板区的下方，并以向下的方向凿入。为了避免凿入颈椎，截骨时勿使骨刀凿入过深，必要时，此处可不用骨刀完全截断，而最后用手法将其折断。一般在作鼻中隔与颅底断离凿骨时，可伸入手指至软腭后方，借以感觉截骨的情况。
13 术后处理
上颌骨LeFortⅡ型截骨前移术术后做如下处理：
正颌外科术后，采用全麻者应送至麻醉苏醒室或严密监护病室（Intensive Care Unit，ICU）严密观察，按全麻术后常规护理。特别注意保护呼吸道通畅和有无明显出血。已作颌间固定者，更应警惕发生呼吸道梗阻的可能性而予以防止。对于可能或易于发生呼吸道梗阻的病人，可使用材料质量好的导管，采用术后保留导管的方法，以保证病人安全渡过术后组织水肿高峰期，避免呼吸道梗阻的发生。
全身情况稳定后，首要的问题是维持骨段的固定，保证骨块于理想的位置上顺利愈合。作颌间固定或口外支架固定者，需经常检查观察，必要时进行调整或加固。这些外固定一般需保持2个月左右，但根据手术部位的不同（上或下颌骨）、范围的大小（全部或局部截骨）、是否已作骨间固定等情况而可将颌间或口外固定期限进行调整，目前，骨块的固定常采用钛接骨板行坚固内固定。缩短了颌间固定的时间。
由于正颌外科多有口内伤口，并常作颌间固定，因此口腔卫生的保持很重要。术后早期，多由医护人员协助清洗口腔；后期则可由病人漱口或用小牙刷自行清洗。口腔护理时，应注意避免扰动伤口或引起结扎丝松脱或移位。
防止复发、维持疗效是术后后期的重要工作。其措施主要应在手术中就开始，包括：合适并可靠的固定方法，必须保持下颌骨髁状突在关节窝内才作骨段的固定以及进行必要的辅助手术（如过大舌部分切除）等。术后的处理也很重要，包括维持固定、戴用位置保持器、矫正不良习惯（如伸舌）等。
正颌外科术后，多数病人尚需进行术后正畸监管和处理。其内容包括：协助防止复发、调整咬合、关闭间隙等以达到理想咬合关系，保持满意的咀嚼功能和外形。病人出院时就应告诉病人近期内约2周左右复诊1次，以便根据其年龄、畸形类型、手术方式等进行颌间牵引、矫治器等的指导和变换，以及选择适当的时间去除板等，以保证良好的手术效果。
14 并发症
正颌外科在术中和术后均可能出现并发症。术者应以认真负责的精神进行手术，遵守手术要求，正确、小心细致地操作，术后严密观察病情，及时处理异常情况，以防止各种并发症发生。
14.1 1.呼吸道梗阻
呼吸道急性梗阻、甚至导致窒息，是最严重的并发症。全麻苏醒期间，由于呕吐误吸、分泌物阻塞、体位不当、舌后坠、气管插管拔管后喉头水肿，以及随后的局部组织水肿，加上颌间固定等因素，可能引起呼吸道梗阻。应该采取措施，防止其发生。并严密观察病情，消除可能引起呼吸道急性梗阻的因素。如有呼吸困难的征象出现（如鼻翼煽动、三凹征等）则应及时处理，杜绝窒息并发症的发生。
14.2 2.出血
术中若误伤较大血管可致较严重出血，例如上颌骨LeFortⅠ型截骨时损伤颌内动脉或腭大动脉，下颌骨升支截骨时损伤下牙槽动脉等。因此，作LeFortⅠ型截骨时，在上颌骨后端与翼板断离的过程中，骨刀不能放置过高，凿入的方向不能向上，以防损伤颌内动脉。截断上颌窦内侧壁时，在靠近后端要注意避免损伤腭大动脉，常可采用骨刀截骨不要直达后缘而保留部分骨质以免误伤腭大动脉。待以手法和器械将上颌骨向下折断后，再作后方骨质的修整。作下颌升支矢状劈开截骨时，骨刀凿入不宜过深以免损伤下牙槽动脉，待将升支以“劈裂”的手法将升支劈开后，扳开骨片，于直视下再深入修整骨质。进行下颌升支纵形截骨（垂直或斜形截骨）时，截骨线应保持位于下颌孔后方以防损伤下牙槽动脉。
14.3 3.神经损伤
例如下颌升支矢状劈开截骨术中可能误伤下牙槽神经。截骨时的预防措施与防止损伤下牙槽动脉相同。完成截骨、移动骨段作固定时，则应注意避免下牙槽神经被骨段所压迫而导致术后神经损伤症状的出现。
14.4 4.骨段坏死
其原因多为将软组织剥离过多所致，或损伤供应血管所致。因此，在分离、显露骨面不宜范围过大，尤其是远心骨段（靠近牙龈方向的骨段）其表面软组织不应过多分离，而需尽量保留软组织附丽，以维持血液循环、保证骨质愈合。
14.5 5.损伤牙根尖及牙髓坏死
系因横型截骨线过低（太近牙切缘或面）而致将牙根同时截断。因此，应判断牙根尖可能的位置。其方法包括：术前拍摄牙X线片检测牙根所在位置及长度，参考一般正常牙根长度的数据，术中观察可见牙根包绕的牙槽骨呈轻度隆起等。估计牙根长度、牙根尖所在位置后，在牙根尖的远心方向4～5mm（上颌骨在上颌牙根尖上方、下颌骨在下颌牙根尖的下方）设计横形截骨线。
14.6 6.骨不连接或骨质愈合不良
主要为固定不佳所致，骨段断面接触不足、血循供应不良也有影响。因此，术中、术后一定要保证骨质的良好固定。一般多采用骨间固定（结扎固定或微型钢板坚强内固定），并辅以颌间固定、悬吊固定、口外支架固定等。此外，截骨设计应考虑尽量增大骨段（块）连接时的接触创面，术中要防止过分剥离软组织附丽等。