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上颌窦根治术

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1 拼音

shàng hé dòu gēn zhì shù

2 英文参考

Caldwell-Luc operation

radical maxillary sinusotomy

3 手术名称

上颌窦根治术

4 上颌窦根治术的别名

radical maxillary sinusotomy;Caldwell-Luc operation;柯-陆二氏手术;考-路二氏手术;柯-陆氏手术;柯-陆手术;Caldwell-Luc手术;上颌窦柯-陆氏手术

5 分类

耳鼻喉科/鼻和鼻窦手术/萎缩性鼻炎慢性上颌窦炎的手术

6 ICD编码

22.3101

7 概述

上颌窦根治术为经唇龈切口凿开上颌窦前壁,去除病变黏膜,在上颌窦与鼻腔开窗,以达治愈目的。

8 适应

上颌窦根治术适用于:

1.慢性上颌窦炎,长期有黄绿色臭脓或米汤样稀脓,反复穿刺冲洗无效者。

2.X线片诊断上颌窦黏膜肥厚及有息肉样变者。

3.慢性上颌窦炎经保守治疗仍有局部疼痛或压痛者,多为窦壁有骨炎或骨髓炎存在,应行上颌窦根治术。

4.上颌窦内有黏膜下囊肿或含齿囊肿者。

5.上颌窦内疑有恶性肿瘤,应自上颌窦前壁凿开,观察窦内病变,取组织活检检查

6.牙源性上颌窦炎,已形成上颌窦牙槽瘘者。

7.上颌窦内有弹片等异物者(图9.4.6.4-1,9.4.6.4-2)。

9 禁忌症

1.急性上颌窦炎、急性上呼吸道感染鼻前庭炎、面部疖肿等,须待炎症消退后始可进行手术。

2.幼儿上颌窦腔发育不全者。

3.高血压血液疾患、心肺功能不良者。

4.月经来潮时。

10 术前准备

1.清洗面部,剃胡须,剪鼻毛清洁口腔牙齿

2.术前日行上颌窦穿刺术,将窦腔脓液清洗干净,以免术时脓液感染伤口。鼻腔滴以收剑剂,如麻黄素(1%~3%)。窦腔脓液量多且臭时,术前1天宜作一次上颌窦穿刺、冲洗。

3.手术前晚服地西泮(安定)5mg,术前注射哌替啶杜冷丁)50mg及异丙嗪非那根)25mg。

11 手术器械

除鼻内手术器械外,还应有解剖刀、尖头刀、弯解剖剪、上颌窦息肉钳、咬骨钳、乳突咬骨钳、骨止血钳、甲状腺拉钩、扁桃体剥离器、圆凿、弯头圆凿、电钻等。

12 麻醉体位

1.鼻腔内下鼻道、中鼻道、下鼻甲、中鼻甲及鼻中隔表面敷以1%丁卡 因及肾上腺素棉片。

2.蝶腭神经节阻滞麻醉 取7号针头,在手术侧嚼肌前缘和颧骨下缘相交点,此时令病人张口闭口确定位置后,沿上颌窦后壁方向向上、后、内,与水平线呈40°角,进针至上颌骨粗隆外侧面的后部骨壁继续深入至进针4.5~5.0cm时为止,此时针尖应已接近蝶腭神经节,抽吸注射器无血液时徐缓注入1%利多卡因3~4ml后,边抽出针头边注射。一般5~10min即可达到麻醉效果(图9.4.6.4-3)。

3.眶下神经阻滞麻醉 于正视瞳孔下方眶下缘下约1.5cm处用针头垂直刺入皮下浸润1%利多卡因后,针头转向后上方与水平呈45°角,触及骨壁后再向上推进即可进入眶下孔,徐徐注入麻药约1.5ml,若注在眶下管内局部皮肤不会肿胀,病人可感同侧上唇麻木(图9.4.6.4-4)。

4.1%利多卡因5ml加5滴肾上腺素于唇龈交界处局部黏膜骨衣下呈扇形浸润麻醉(图9.4.6.4-5)。

5.必要时可用针刺麻醉取穴合谷列缺颧髎

6.病人取仰卧位

13 手术方法

1.病人仰卧位,手术者站于术侧,助手站于其对侧。

2.局部消毒后,将一小纱布卷放在手术侧上下磨牙间,让患者轻轻咬住,以防止血液流向咽部。

3.切口 用拉钩向上翻起上唇,距唇龈沟上约0.5cm处,自尖牙嵴至第二双尖牙以圆头刀片作长约2~2.5cm横切口,刀刃应与粘膜面垂直、一刀连贯切开粘膜、骨膜,直达骨质(图1)。为防止损伤唇角,可先用棉片将刀片后部裹住,仅露出前端,这样使用较为安全。

图1 唇龈沟切口

4.暴露前壁 以扁桃体剥离器沿骨壁向上、内、外方将骨膜连其上的软组织和粘膜作全层剥离,向上接近眶下孔,向内达梨状孔,内外距离约2.5cm。如骨膜未完全切开,张力较大,需用手术刀补切,而勿用剥离器强行离断。从切口置入拉钩向上牵拉(注意勿过度用力牵拉,以至损伤眶上神经、血管,引起出血或术后面颊部麻木、肿胀),充分暴露以尖牙窝为中心的上颌窦前壁(图2)。

图2 暴露尖牙窝

5.凿开前壁 用圆凿在距梨状孔外侧0.3cm处按内、下、外、上的顺序凿开上颌窦前壁(图3)。凿子要锐利,锤击时避免在骨面上跳动或滑动,或因用力过猛引起骨裂。也可以电钻或手摇钻钻开前壁。在凿去部分骨片、打开上颌窦后,即可用乳突咬骨钳将骨孔向四周扩大,向内至上颌窦内侧壁,向上勿伤眶下孔,向下勿伤尖牙根尖部(图4)。骨孔直径一般达1.5cm,但根据手术需要,其形状大小可作适当调整。在去除骨质遇到骨层间小动脉喷射性出血时,可用骨止血钳压迫,或局部填以骨蜡止血。

图3 凿开上颌窦前壁

图4 用咬骨钳扩大上颌窦前壁进口

6.清理窦腔 在凿、咬前壁骨质时,往往连同去除粘膜,窦腔已开放。如粘膜仍完整,可予以切开,用吸引器吸去窦内脓血、分泌物等,观察窦内病变性质及范围,以决定下一步处理方针。如为息肉、囊肿或出血坏死组织,可用中隔剥离器将其剥离后,用环形组织钳取出(图5);如窦腔粘膜仅为充血、肥厚,表面尚光滑,则一般都应予以保留,因在手术改善引流,消除炎症后有可能恢复正常,不要轻易决定全部彻底刮除;如窦内充满菜花样新生物,估计恶性肿瘤可能较大,则取数块活检组织后,即可关闭术腔,待病理检查明确诊断后再作处置;如粘膜病变严重,无法保留,则可用剥离器及刮匙细心剥离,彻底去除之。注意在剥离顶壁,即眼眶下壁粘膜时,用力勿过大,以免引起眶底骨折;剥离底壁时,不要刮得太深,以免牙齿根尖暴露而引起术后牙痛。在窦腔清理完毕后,用消毒生理盐水冲洗术腔,再将干纱条或浸以外用肾上腺素溶液纱条填入窦腔,置留片刻,使腔内干净,无活动出血,取出纱条后仔细检查窦内各骨壁是否完整,有否病变组织残留。如有,则去除之。

图5 用环形组织钳清除窦内病变组织

7.建立对孔 在上颌窦内侧壁前下方,相当于下鼻道处骨质常有凸起,用弧形短圆凿,按上、下、前的次序,凿开骨壁,再向后轻轻撬起,折下约1.0cm直径之薄骨片,再用咬骨钳扩大此骨孔,使前缘平窦腔前壁,下缘平窦腔下壁,最后形成约1.0cm×(1.5~2)cm大小、边缘光整的椭圆形骨孔(图6)。此后,用弯头血管钳或鼻中隔剥离器插入下鼻道,将鼻腔外侧粘膜顶向窦内,用尖头刀片自窦内,沿骨孔边缘,按前、后、上的次序将粘膜切开后,形成“∩”形粘膜瓣翻入窦底。

图6 凿除内侧壁下部骨质,建立对孔

8.堵塞窦腔 如用碘仿纱条堵塞,自下鼻道送入纱条一端(可缚一道丝线作标记,去除时见丝线,则表示纱条已全部抽完)将粘膜瓣贴平后压住,再用纱条将整个窦腔填满,另一端经对孔留于下鼻道前端(图7)。也可用乳胶制成的水囊(或气囊)堵塞。水囊也自下鼻道的对孔道入,逐步注水(或空气)使之胀大,压住粘膜瓣,且充满整个窦腔。水囊使用前应先检查一下有无漏洞,在送入鼻腔时小心擦破,否则放置后发生漏水(气),失去压迫作用。如窦内粘膜损伤小或刮除彻底,出血少,亦可不作窦腔堵塞。

图7 自下鼻道送入堵塞的纱条

9.缝合切口 间断、连续或褥式均可,骨膜应连同缝合(图8)。最后,取出塞于磨牙间的纱布卷。

图8 缝合切口

14 中注意要点

1.切口要够大,如过小,术中需用力牵拉拉钩,易导致术后面颊部淤血、肿胀。

2.剥离上颌窦顶部及后壁黏膜时操作应轻巧,以免穿破窦壁引起翼腭窝及眶内并发症。

3.在除去窦内病变黏膜时出血较多,应尽量快取,术者一手持吸引器,吸净血液,看清病变组织同时将其清除。

4.上颌窦对孔应靠前靠底,利于分泌物引流。

5.凿上颌窦对孔时不要伤及鼻腔外侧壁黏膜,如损伤则得不到一覆盖对孔处的完整黏膜片。

6.上颌窦前壁凿开后尽量应用咬骨器扩大窦口,以免骨凿形成骨折,损伤眶下孔及尖牙根尖部。

15 术后处理

1.术后全身应用抗生素3~4d。

2.面颊部术后给以冰敷。如术后2~3d面颊部肿胀仍较重者,局部给以热敷。

3.鼻腔内纱条24h后抽出,如有渗血,可用麻黄素棉片压迫。

4.术后抽出纱条,取出气囊后4~5d开始冲洗上颌窦,嘱病人用手压住面颊部唇龈伤口处,以免水自伤口漏出。

5.术后5~6d拆除伤口缝线,局部涂以3%甲紫

16 述评

1.出血 可分为原发与继发性出血,原发性出血在手术后24h内发生,多为手术时止血不彻底或有残留黏膜,如下鼻道重行填塞或用止血剂仍无效时,应打开伤口,寻找出血点,除去残留黏膜,重行填塞窦腔。术后6~7d出血为继发性出血,多为未完全愈合的对孔黏膜创缘出血,可用凡士林纱条填于下鼻道对孔区,全身给以抗生素治疗。

2.面颊部肿胀及血肿,多发生在术后2~3d内,面颊部肿有淤血青紫,一般经热敷及抗生素治疗,10d左右可吸收。个别病人软组织内可有局限性硬块,需1个月左右始吸收。

3.上颌窦内遗留小纱布条可引起上颌窦内炎症,有恶臭味,冲洗时有带黑色渣滓样稀臭脓。如已确定为异物则须打开上颌窦探查,取出异物后,全身应用抗生素数日,同时隔日冲洗上颌窦1次。

4.上颌窦手术时如有骨折可形成骨髓炎及死骨,窦腔冲洗物与异物存留者相同,应予以探查,取去死骨,并全身应用抗生素。

5.牙及上唇麻木感,多因手术时损伤眶下神经或上颌切牙神经末支所致。麻木感多为暂时性,3~6个月可恢复。

6.唇龈切口形成瘘孔,手术切口发生局部感染,可能系遗留小碎骨片或纱条引起,或因上颌窦内分泌物不能自对孔或自然孔引流以致切口感染,应尽早找出病因,刮除瘘管周围不健康肉芽组织,局部加压包扎。如瘘孔长期不愈合,应考虑是否有牙槽骨炎存在,必要时可切开唇龈皱襞,详细检查,并刮除炎性骨质。术后如切口不愈合,形成瘘孔,则要考虑以下可能:

⑴局部感染。

⑵窦内异物(骨片、纱条、棉片等遗留物)。

⑶对孔引流欠畅。

⑷缝合对合不对。

⑸全身状况欠佳。应寻找原因,采取针对性措施加以解决。瘘口可加以搔刮或再缝合。

7.上颌窦根治术如手术操作粗暴,损伤窦顶部及后壁可能发生眶内及颅内合并症。

17 术后处理

1.手术结束,即于面部尖牙窝处加四头固定带的纱球压迫以防出血,纱带绕过耳廓上下,固定于枕后,24h后除去。

2.术后48h去除鼻腔及窦内堵塞物。注意取水囊(或气囊),应先把囊内的水(气)放尽后再取,如强行拉出,有可能引起水囊爆裂或断裂,留于窦内形成异物,应予避免。

3.术后3~5d,适当应用抗菌药物

4.术后5d拆线。

5.术后5~7d,经对孔作窦腔冲洗,如洗出液欠清或有较多血块等,必要时隔日可重复冲洗,直至洗出液清澄为止。

相关文献

开放分类:手术鼻和鼻窦手术萎缩性鼻炎与慢性上颌窦炎的手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/8/26 13:33:31 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:33:59 (GMT+08:00)
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