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色素膜炎

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目录

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1 概述

色素膜炎亦称贝赫切特病(Behcet's disease,BD),白塞(Behcet)病是一种不明原因,好发于男性青壮年、以口腔溃疡外阴溃疡、眼炎及皮肤损害为临床特征的,累及多个系统的慢性疾病。病情呈反复发作和缓解交替过程。部分患者遗有视力障碍,少数因内脏受损死亡外,大部分患者的预后良好。

色素膜炎最早由Bluthe(1908)提出,以后由Behcét(1937)详细描述了本病的特征,并称之为“口、眼、生殖器三联征”,提出本病是一个独立疾病,Knapp(1941)用Behcét的名字命名本病,称色素膜炎。

色素膜炎根据其内脏的系统损害不同而分为血管型、神经型、胃肠型等。血管型指有大、中型动脉静脉受累者;神经型指有中枢或周围神经受累者;胃肠型指有胃肠道溃疡出血穿孔等。

色素膜炎的治疗需要内科、眼科口腔科等密切配合,不同病情又有其侧重面,治疗方案需高度个体化,常局部治疗与全身药物治疗并用。中西医结合治疗常可提高临床疗效。

2 疾病名称

色素膜炎

3 英文名称

Behcet disease

4 色素膜炎的别名

Behcet's disease;silk route disease;贝赫切特病;贝切特病贝切特氏病;口、眼、生殖器三联征;丝绸之路病;Adamentiade;Behcet病;Behcet三联征Halush-Behcet综合征Touraine口疮病白赛综合征贝赫切特综合征Behcet综合征前房积脓及口腔与阴部溃疡;白塞病;眼-口-生殖器三联综合征眼-口-生殖器综合征;oculooral-genital syndrome;白塞综合征狐惑;Behcet syndrome;皮质-黏膜-眼综合征

5 ICD号:M35.2

5.1 分类

风湿科 > 弥漫性结缔组织病 > 血管炎与血管病

眼科 > 葡萄膜病 > 葡萄膜炎症 > 非感染性葡萄膜视网膜

6 ICD号:N16.2*

6.1 分类

肾内科 > 继发性肾脏疾病 > 自身免疫性疾病结缔组织疾病的肾损

7 ICD号:N90.8

7.1 分类

妇科 > 外阴疾病 > 外阴非炎性疾病

8 ICD号:L99.8*

8.1 分类

皮肤科 > 结缔组织病及有关免疫性疾病

9 流行病学

Behcet病在世界各地均有发生,但多发生于远东、中东和地中海沿岸的一些国家。在日本其患病率达83/10万~100/10万,在土耳其患病率高达80/10万~300/10万,中国、伊朗、以色列、科威特、沙特阿拉伯、突尼斯、摩洛哥、塞浦路斯、希腊等国家也是Behcet病的高发区。

由于患病率较高的地区都位于古丝绸路,本病又别名为丝绸之路病(silk route disease)。

在我国,女性患者略多见,而有内脏器官及眼受累,则男性明显高于女性。在中东国家,则男性的患病率高于女性,如伊拉克男女之比为3∶0,沙特阿拉伯3∶4,约旦2∶8,埃及5.37∶1,摩洛哥3.45∶1。发病年龄均在青壮年时期。北京协和医院的材料显示,发病年龄最小者为12岁,最大为44岁。国外材料显示发病年龄为5~66岁,平均年龄为25岁,从发病到临床主要症状全部出现最长需5年。

10 病因

确切病因不明。现有资料认为环境免疫微量元素激素遗传因素与本病的发生和发展相关

10.1 环境因素

10.1.1 (1)微生物感染

单纯疱疹病毒丙型肝炎病毒链球菌sanguis、结核杆菌均被疑为可能的病因,然无确切证据。有人认为热休克蛋白(heat shock protein,HSP),一种真核生物进化过程中保留的极为保守而广泛存在的分子,它们在热度、与自由基接触、缺氧、主要营养成分缺乏的刺激下可以由细菌宿主细胞产生。细菌产生的HSP可以刺激病人的T淋巴细胞

1)病毒 早期认为病毒为其发病原因,后经流行病学,组织培养血清学、动物接种,免疫荧光及电镜等检查均未能得到进一步证实。洗染报告认为发病可能与慢病毒感染引起的自体免疫异常有关;还有些报告发现HSV-1与本病发生关系的证据,如患者血中抗HSV-1与本病发生关系的证据,如患者血中抗HSV-1抗体滴度升高HSV-1影响CD4淋巴细胞而致免疫异常以及HSV-1具有与本病周围血淋巴细胞同源DNA

2)链球菌 由于一些患者常发扁桃体炎咽炎牙周炎等疾病,故认为发病与这些病灶中的细菌有关。研究发现病人血清中抗链球菌抗体滴度升高;从病人口腔内分离的菌株中以链球菌关系最密切,而特别是血链球菌(s.sanguinis),以其菌体成分进行皮内试验及巨噬细胞游走抑制试验均可得到阳性结果;链球菌的65-KDa热休克蛋白试验能引起皮肤超敏反应和系统性症状。这些研究主要在日本学者中进行,虽认为在发病中有重要作用,但并未获得一致结论。

3)结核菌 自1964年,在我国有认为发病与结核菌感染有关的病例报告,即在Behct病初发损害之前已患有结核病,如肺结核淋巴结核等多种结核病灶。可以是陈旧性病灶,而以活动性病灶居多。OT试验大都强阳性;抗结核药物治疗,不但对原发病灶有明显效果改善Behcet病的有关损害,因而认为是结核菌的一种过敏性表现。结核菌的65-KDa热休克蛋白也与本病发生有关。

10.1.2 (2)地理

本病患病率高的人群都位于一个特点的地区,横跨亚洲,属当年东西方商业交流的路途。而且同为土耳其人,移居德国后的患病者较欧洲部分的土耳其人低5倍,较亚洲部分的土耳其人低18倍。移居夏威夷后的日本人其患病率低于日本本土者。这些都提示一个未知的与地理环境有关的因素在起作用。

10.1.3 (3)种族

西方白种人的患病率明显较中东人及黄种人为低。在伊朗境内的土耳其族患病率明显高于该国的其他民族。伊朗另一少数民族来自古老的稚利安族(白人种族),罕见BD。

10.2 遗传因素

10.2.1 (1)家系调查

BD有家族史者在日本为2%~3%,在土耳其及其他中东国家为8%~34%,大部分为一级亲属。土耳其有报道患者的同胞患病的危险因子达11.4~52.5。说明BD有遗传的倾向。

10.2.2 (2)遗传基因

HLA-B5(B51):各国均报道了BD与HLA-B5(B51)有密切相关性。在亚洲具此基因的BD患者达81%,日本达55%,对照人群10%~15%,相对危险性6.7。欧洲10个国家BD者的HLA-B5的阳性率为25%~79%,而各自的对照组为3%~28%,相对危险性1.5~10.9。在我国BD患者的HLA-B频率为37.5%。许多人认为HLA-B*5101(B5的亚型)具有贝赫切特病基因的决定簇(即DAIXXXXXF),它可能起自身抗原的作用。在有严重内脏病变和眼病的BD,HLA-B5(B51)的阳性率较无内脏病变和眼病者为高,因此它也被认为与BD疾病的严重性相关。

MIC:本基因位于第6染色体HLA-B位点与TNF位点之间,靠近B位点,有亚型A与B。MIC A与BD有关。MIC A在BD中较对照人群明显升高(前者为74.0%,后者为45.6%)。但有人以为MIC A与B51有很强的连锁,且其异质性低,因此不像是一个与BD相关的主要基因。MIC A主要由内皮细胞及纤维细胞表达,它刺激T淋巴细胞和NK细胞的活化,因此BD的血管损伤可能与它有关。

10.3 微量元素

少数报告发现患者病变组织如血管内皮细胞、巨噬细胞、腓肠神经以及房水、血清和中性粒细胞内多种微量元素含量增高,研究较多的是有机氯,有机磷和铜离子,其中以后者含量最高,这可能是由职业或环境因素所致。

10.4 免疫异常

患者血清中存在抗口腔粘膜抗体,抗动脉壁抗体;另外,血清中尚存在复合物,其阳性可达60%,并与病情活动有关;除IgG、IgT和IgM轻度升高外,有时IgE升高;DIF检查发现血管壁特别是细静脉壁内存在IgG、IgA、CIC和C3。在体外试验中这些患者的淋巴细胞转化试验值一般偏低,DNCB皮肤试验多为阴性,T-细胞和TH细胞值均降低;结节性红斑样损害中浸润的细胞主要是T细胞,而特别是TH和NK细胞,而眼球组织内浸润细胞主要是CD4淋巴细胞和巨噬细胞,很少B细胞和NK细胞,这些CD4淋巴细胞与巨噬细胞是HLA-DR(+)的。以上事实说明本病有体液免疫与细胞免疫常表现,但一般倾向认为细胞免疫异常与本病发生关系更为密切。

10.5 性激素

曾测定21例男性和排卵前期女性性激素,如睾酮孕酮雌二醇,促黄体生成素、促卵泡生成素和垂体催乳素,经统计学处理,男性睾酮和女性孕酮值比对照组低,其p值分别为<0.01和0.05,其余均在正常范围;同时测定14例排卵前期女性患者PGF-2d,其平均值较对照组低约2倍以上(p<0.001)。

10.6 其他

本病病因虽未明确,但发病与免疫异常是有关的,在免疫调节和炎症反应过程中,细胞成分发生改变及所产生的多种活性物质,如纤溶酶抑制物可使纤溶酶溶解纤维蛋白的活性降低,而致纤维蛋白原含量增高;以及中性粒细胞的趋化性增强;肿瘤坏死因子(TNF-beta)、IL-2和IL-6等产生,这些在病变的发展中可能也有一定作用。

11 病机

BD发病机制涉及细胞免疫和体液免疫。

11.1 细胞免疫

(1)活化的T细胞出现在患者的局部组织和周围血中,其中CD4 和CD8 均有增多,γδT细胞也增多。各个患者T细胞受体TCRβ株升高不一致,即TCRVβ呈多态性,说明T细胞升高是由多种不同抗原促发的。由于周围血中IL-2和IFNβ是增高的,Th2分泌的细胞因子IL-4和IL-10呈低水平,因此BD属Th1占优势的细胞免疫反应。而血循环中的致炎性细胞因子IL-1β、TNF-α和IL-8也是增高的。

(2)中性粒细胞的反应是一非特异性的细胞反应,在本病中有一定作用,如本病中出现的非细菌性化脓性毛囊炎针刺反应前房积脓均显示有大量中性粒细胞的浸润、活化和功能亢进。来自BD患者的中性粒细胞具有产生大量过氧化物溶酶体酶及加强趋化作用的能力,以致造成组织损伤。中性粒细胞的活化可能与致炎性细胞因子的促发有关。

(3)内皮细胞  血管内皮细胞衬于血管内壁,为血流提供光滑表面,维持血液正常的流动。也作为渗透膜调节血管内、外的物质交换。近年来发现它能合成、释放活性物质如血管舒张因子和收缩因子,抗凝血和促凝血因子,促进和抑制血管壁细胞生长因子,防止血细胞粘附于血管壁因子等。当受到刺激(如致炎细胞因子)后,内皮细胞表达的黏附分子增多,有利于血小板白细胞黏附于其壁,形成血栓。同时白细胞外移,活化释放导致组织损伤的介质,并扩大了自身组织的损伤。内皮细胞受损后有抗原递呈,促进炎症反应的作用,目前认为内皮细胞参与了系统性血管炎的发生和发展。然而,由于内皮细胞本身的异质性,不同大小、种类和不同器官的内皮细胞形态、功能不同,解释了不同血管炎中受损器官和临床表现的迥异。

11.2 体液免疫

BD与其他具有已知的自身抗体的弥漫性结缔组织病不同。它与抗核抗体谱、抗中性粒细胞胞质抗体、抗磷脂抗抗体的相关性不明显。近年来的研究认为抗内皮细胞抗体AECA)与血管炎病有一定相关性,它可以出现在多种血管炎病变中:如原发性血管炎病中的大动脉炎川崎病韦格纳肉芽肿显微镜下多血管炎等,继发性血管炎中的狼疮肾炎皮肌炎。在BD中其阳性率为28%。

AECA的靶抗原在各个血管炎中很不相同:在SLE有DNA、DNA-组蛋白核糖体P蛋白,系统性血管炎有蛋白酶3或髓过氧化酶,在BD的靶抗原尚不明。

AECA与内皮细胞损伤的因果关系尚不明确。但它可以活化内皮细胞,促发补体依赖和(或)抗体介导的细胞毒反应,导致内皮细胞的损伤持续或进一步进展。

11.3 交叉免疫反应

(1)由于细菌的HSP65和人的HSP60间有50%以上的氨基酸序列排列相似。又有证明在人黏膜和皮肤有大量HSP60,因此当细菌入侵人体时,易感者通过T细胞对HSP65起了交叉免疫反应,促使黏膜和皮肤HSP60的活化出现口腔溃疡和皮损。

(2)外界病原体的侵入可引起急性葡萄膜炎及视网膜炎。网膜受损后产生的自身抗原(S-Ag)中部分氨基酸序列(aa 342-355)与HLA-B51及HLA-B27的抗原序列有部分相共,成为共同抗原决定簇。通过交叉细胞免疫反应,使BD(HLA-B51)和脊柱关节病(HLA-B27)的患者出现反复发作的葡萄膜炎。

11.4 凝血机制异常

BD出现血栓性血管炎较其他血管炎为多见。这很可能与内皮细胞损伤有关。由于BD内皮细胞释放的血浆Ⅷ因子相关抗原vWF高,促进血小板活化并黏附于内皮细胞而血浆纤溶系统受抑(纤溶酶原激活物抑制物升高)和自然抗凝物质(thrombomudulin)减少,均使BD处于凝聚亢进的状态。另外,又通过血管壁内皮细胞表面的黏附分子和选择素的受体使白细胞黏附于内皮细胞,更促使血栓的形成及局部血管的炎症反应。

11.5 病理

BD的主要病理特点是非特异性血管炎(包括不同大小的静脉、动脉和毛细血管)。在血管周围有中性多形核细胞、淋巴细胞、单核细胞的浸润,内皮细胞肿胀,严重者管壁弹力层破坏,纤维素坏死免疫复合物在管壁沉积。炎症可累及血管壁全层,形成局限性狭窄和(或)动脉瘤,两种病变可在同一患者同时交替出现。

色素膜炎的另一特点是在不同类型和大小的血管炎基础上形成由血小板、白细胞黏附于管壁内皮细胞的血栓,使得血管腔狭窄,组织因缺氧而变性和功能下降。

12 病理改变

本病基本病变是血管炎,累及毛细血管、细及小静脉、少数为细动脉,在大血管中是静脉多于动脉。血管各层病变程度不一。一般是内皮细胞肿胀和增生,显著者聚集成团,以及管壁水肿,少许嗜伊红性物质沉积,肌层分离,管壁增厚,管腔狭窄,而血栓形成者少;细动脉内膜下纤维性增生而内膜增厚。滋养血管亦呈上述病变。管壁及其周围组织内以淋巴细胞浸润为主,伴红细胞外溢及嗜中性粒细胞渗出,在皮肤组织,后者成脓疡样表现,而无核破碎现象。OT试验强阳性病例中,内皮细胞增生多较显著,而针刺试验阳性性和OT试验阴性病例中,则嗜中性粒细胞渗出显著。毛囊炎样损害是以毛囊周围炎伴脓疡形成为主。

13 中医病因病机

中医根据本病的特点与临床表现,结合古文献的相关论述及现代资料,目前基本认为主要与以下几个方面的因素有关:

湿毒内蕴 由于感受湿热毒气,或恣食膏粱、炙膊、不洁之物,致使湿浊内蕴,日久化热,或热病毒痢斑疹温热病后,余毒未尽,与湿浊相合,湿热邪毒壅蒸不得透泄,循经络上蚀口眼,下注外阴而致溃疡。毒火熏蒸,扰乱心神,又见神情恍惚,坐卧不安肝肾阴虚 若汗、吐、下太过,或下痢日久,伤津耗液;或为情志所伤,肝郁化火伤阴;或热病后养息不当,阴液难复;或房劳过度,肾有所亏,以致肝肾阴亏,阴精不足则津液亏损,难以上润下濡。虚火内灼,上冲肝窍,下出肾窍,而致本病。

14 中医辨证分型

参阅古今文献及综合各家报道,目前基本上趋于分为:

1.湿热火毒 口腔、外阴溃疡,溃破处颜色鲜红,灼热疼痛,甚至糜烂腐臭。两目红肿疼痛,视物不清。伴发热口苦咽干心烦易怒,坐卧不安,口臭便秘小溲黄赤。舌质红,舌边溃破,舌苔黄腻,脉象滑数或弦数。

2.阴虚火旺 病情缠绵,口腔、外阴溃疡反复发作,疡面暗红,溃烂的痛,目睛干涩羞明,视物不清。同时见有午后低热,手足心热烦躁不安,头晕耳鸣失眠多梦腰膝酸软,面部潮红,小便短赤,大便燥结,舌质红少津,或见裂纹。舌苔薄白,或少苔,或光剥苔,脉弦细数。

3.脾肾阳虚 病程迁延已久,口腔、外阴溃疡此愈彼发,久难愈合,或屡愈屡发。患处呈淡红色,疮面平塌凹陷,痛势不甚,绵绵不绝,两眼干涩而痛,兼见头昏头重;倦怠乏力面色苍白,饮食纳少,腰膝冷痛畏寒面浮,下肢浮肿大便溏薄,小便清长。苔薄质淡,边有齿痕,脉沉细无力。

15 色素膜炎的临床表现

全身各系统均受累,而较常见的是口腔、皮肤、生殖器、眼和关节;心和大血管、消化道及神经系统等为少发病部位。损害初发部位,口腔55.2%,皮肤23.8%,生殖器和眼各为6.75%,报告偶有以中枢神经系统初发病者。中枢神经系统、血管和消化道发病均较重,并以男性发病为高。日本学者报告各器官系统损害的发生率分别为:口腔溃疡100%,皮疹90%,外生殖器溃疡97%,眼部损害79%。眼部损害男性多于女性,其发生率分别为90%及40%。其他系统损害为中枢神经系统28%,消化系统20%,心血管系统15%,关节15%。黄正吉等分析了我国色素膜炎各临床表现的发生率为:口腔溃疡99%,眼部病变43.2%,外生殖器病变73.6%,皮肤病变96.8%,神经系统26%,大血管8.7%,消化道8.4%,关节炎60.9%。

发病有急性和慢性两型:

少数患者为急性发病,可于5天至3个月内两个以上部位同时发生损害,病情重,常伴有高热等。经过一定时期的缓解后,可慢性反复发作,两次复发间隔的平均时间1~2个月。大多为慢性发病,先于一个部位发生损害,经不同时期的反复发作与缓解之后,再分别于其他部位发病。后者以局部损害为主,全身症状较少,但在病程中可以急性加重。

无论是急性发作或是在慢性病程中急性加重,主要的全身症状都是高热、头痛、乏力、食欲不振、关节疼痛或肿胀等。热型不定,少数病例可持续高热。过度疲劳、睡眠不佳、月经、季节气候改变等,均可使不同部位的损害加重。少数患者有家族史,无接触传染病例。

15.1 基本症状

指在本病中最常见又往往是最早出现的症状。它们可以在长达数年时间内相继的出现或同时出现。大部分起病隐匿,少数起病急骤并伴有发热、乏力等全身症状。

15.1.1 (1)复发性口腔溃疡(recurrent oral ulceration)

每年发作至少3次,发作期间在颊黏膜、唇缘、唇、软腭等处出现不止一个的痛性红色小结继以溃疡形成,溃疡直径一般为2~3mm。有的以疱疹起病,约7~14天后自行消退,不留瘢痕。亦有持续数周不愈最后遗有瘢痕者。溃疡此起彼伏。本症状见于98%的患者,且是本病的首发症状。它被认为是诊断本病的最基本且必需的症状(图1,2,3)。

15.1.2 (2)复发性外阴溃疡(recurrent genital ulceration)

与口腔溃疡症状基本相似,只是出现的次数较少,数目亦少。常见的部位是女性患者的大、小阴唇,其次为阴道;男性的阴囊阴茎。也可以出现在会阴肛门周围。约80%有此症状(图4,5)。

15.1.3 (3)皮肤病变

皮肤黏膜损害是本病的一个主要症状,占95.7%。皮肤损害有如下4种:

①结节性红斑:是皮肤损害中最多见的一种,占68.64%,主要在下肢,特别是小腿,有时也可发生于上肢及躯干,以伸侧面多见。皮下结节一般为蚕豆到胡桃大,深浅不一,有疼痛和压痛,皮肤色淡红、暗红或紫红,质地偏硬。从几个至几十个不等,无规律散在分布。1个月左右可自行消退,但易复发。或为一面消退,一面新发。在同一病人常见不同大小、深浅、颜色和病期的损害。32.37%病例新发皮下结节损害周围有约1~1.5cm宽的鲜红色晕围绕(图6),部分结节红色范围可超过结节面积,越向外颜色越淡,称为红晕现象,是本病特征性表现,具有较高的辅助诊断价值。发病无明显季节性,而夏天一般较重。

血栓性静脉炎:主要发生于下肢,有时也发生于上肢,为触之发硬的皮下索条,有局部压痛。若发生于皮下深部,则体检时仅有皮下索条感;若发生于皮下浅表静脉,可有不同程度皮肤表面发红和高起皮肤的索条状物。浅表性血栓性静脉炎也可继发于静脉注射药物之后(图7,8)。

③毛囊炎样及疖样损害:占41.15%。男性多于女性。有两种表现形式,一种为米粒至绿豆大暗红色丘疹,顶端或见小脓头,一般不破溃,多于1周后消失。数目较少,主要分布于头面和胸背上部。另一种为脓疱性结节损害,其数目较多,分布于大腿、小腿、背、面、头皮、胸、前臂、臀、外阴和肛周等处。初为红色丘疹,而后其顶端出现米粒大脓疱,但无毛发穿过,其基底部则为浸润性硬结,周围有较宽的红晕,轻度疼痛感,多不破溃,约于一周后红晕消失,脓疱吸收,而浸润性硬结消退则较缓慢,比较特殊,也有较高的辅助诊断价值。

毛囊炎样损害多于疖样损害。该种皮损可发生于体表任何部位,多见于头、面、胸背及阴部。皮损多少不一,可反复发作,以夏天为重。这些皮损基底浸润较显著,顶端脓疱较少,周围红晕较大,并伴有不同程度的硬结。细菌培养呈阴性,抗生素治疗无效(图9)。

④针刺反应:占64.4%,这是由外国因引起的一种特殊的皮肤反应。注射(肌肉、静脉)、针灸等刺伤皮肤真皮层,24~48h后即可在针刺部位产生带红色的丘疹,中心有脓疱,以后逐渐结痂,此种反应称为针刺反应。1周左右消退。病情活动期多呈阳性,有特异性诊断意义。有时针刺反应为阴性,此时用生理盐水注射,一般在24h后可于针刺部位出现脓疱。必须强调,即使针刺反应阴性,也不能排除色素膜炎(图10)。

⑤Sweet病样皮肤损害:占2.41%,损害分布于头面部,颈项、前臂、手背、小腿和足背。表现为水肿性红斑、红色水肿性丘疹和斑块,和高起的结节等。均有不同程度或瘙痒感。多发生于口腔损害之后,可在其他损害仍在反复过程中停止发作。

⑥罕见的一般性损害:主要是多形红斑样损害,丘疹坏死性结核的菌疹样损害、环状红斑样损害和类色素性紫癜性苔藓样皮炎损害。这些损害形态虽类似各有关独立疾病,而基本病变与皮肤浅层血管有关。其发生较晚,发生率较低,反复发作时间多在3~5年之间。对估计预后和辅助诊断方面价值不大。

15.1.4 (4)眼损害

以眼部症状为色素膜炎的主要表现,也称眼白塞病,其主要特征为一过性、回归性渗出性炎症。眼球各组织均可受累,早期表现为角膜炎、结合膜炎、巩膜炎虹膜睫状体炎伴前房积脓等。反复发作后,则主要表现为脉络膜炎、葡萄膜炎、视网膜炎以及眼底出血、玻璃体浑浊等,随着病情的发展,最后可导致失明。眼部损害可为单侧性,也可为双侧性。

结合膜炎、角膜炎、巩膜炎都是在血管炎的基础上,由于炎症化学刺激或其他有害因素共同作用导致血循环障碍而造成的。结合膜炎也呈回归性发作,每次发作持续3~5天。可同时伴有不同程度的角膜炎。经久不愈者常常造成角膜溃疡,甚至可发生角膜穿孔。有时在结合膜炎、角膜炎反复发作的基础上,可出现继发性白内障

典型虹膜睫状体炎伴前房积脓并不多见,前房积脓为无菌性,细胞成分为中性粒细胞,内含少量纤维蛋白。白细胞主要来自炎症性虹膜。视网膜炎的特征为急性回归性发作,表现为视盘发红、浑浊,视网膜白斑、出血等。玻璃体浑浊为本病眼部损害的主要表现之一,每次发作都可使之加重,这种改变先于前房浑浊。玻璃体浑浊是由于周围毛细血管炎性渗出所造成的。同玻璃体内膜相连的乳头周围放射状毛细血管的渗出物,容易进入玻璃体,刺激内膜而形成肉芽肿组织。同理,与睫状体后环脉络膜相连接的部位周围也容易形成肉芽肿组织。玻璃体与睫状体后环脉络膜处形成的肉芽肿,是造成玻璃体浑浊的主要因素。

现将北京协和医院近10年内所见的138例确诊为BD并有完整临床资料的与国内文献报道的206例(分6篇)BD的基本症状列于表1。

15.2 系统症状

除上述基本临床症状外,有部分病人尚有脏器系统的病变,这些病变亦多因局部血管炎所引起,系统病变大多出现在基本症状之后。

15.2.1 (1)消化道病变

本型又称胃肠-贝赫切特病。它出现在10%~15%的患者。消化道症状按其出现的频率有腹痛并以右下腹痛为常见,伴有局部压痛和反跳痛,其次为恶心呕吐腹胀、纳差、腹泻吞咽不适等。通过胃肠X线检查、内镜检查及手术探查看到肠道的基本病变是自食管下段开始的多发性溃疡,回盲部为受累最多的部位,进行内镜检查的15例中有7例此处有溃疡,其次为升结肠、降结肠、胃、食管等处,总之这种病变可出现在自口到肛门的全消化道的任一部位。重者合并溃疡出血、肠麻痹、肠穿孔、腹膜炎瘘管形成、食管狭窄等合并症,甚至可以因此而死亡。

15.2.2 (2)神经系统病变

本型又称神经-贝赫切特病。见于10%的患者,男性并发此病变明显多于女性(10∶4),除个别外都在基本症状出现后的数月到数年内出现。临床表现随其受累部位而不同。脑、脊髓的任何部位都可因小血管炎而受损(即使在同一患者,神经系统可多部位受累),因此患者神经系统的临床表现极为多样化。北京协和医院收治14例中有6例表现为精神行为异常,甚至失语,2例有意识障碍抽搐,2例有恶心、呕吐,2例出现脊髓病变,有肢体麻木痛觉过敏,其中1例出现大小便功能障碍。1例除有脑梗死外尚合并有周围神经病变。1例无神经系统症状。

并发神经系统病变者多发病急骤,根据其症状可分为脑膜炎脑干损害、良性颅内高压、脊髓损害、周围神经受损等类型,现将各类型的症状列举如下:

①脑膜炎型:头痛、意识障碍、精神异常、视盘水肿脑膜刺激征、双侧锥体束征、偏瘫等。

②脑干损害型:头晕、头痛、耳鸣、意识障碍、眼震、Horner综合征脑神经麻痹、吞咽困难、发呛、呼吸障碍、癫痫等。

③良性颅压增高:头痛、呕吐。

④脊髓型:双下肢无力、麻木、感觉障碍、不同程度截瘫,尿潴留、大小便失禁,病理反射阳性。

⑤周围神经型:四肢无力、麻木、周围型感觉障碍、肌萎缩、腱反射低下等。合并周围神经病变者明显少于中枢神经病变者,仅为中枢病变的1/10。

脑脊液的异常为颅内压力增高,约80%有轻度白细胞增高,单核细胞或多核细胞各占一半。33%~65%有蛋白的升高。脑MRI对诊断有一定的帮助,可见到脑组织不同部位(额叶、枕叶、颞叶、小脑、基底)多发性梗死,有少数尚伴有局部出血。1例动脉造影可见左侧颈总动脉、左锁骨下动脉严重狭窄。神经病变的复发率和病死率都很高,约77%病人经治疗病情缓解但仍遗有后遗症。死亡多出现在神经系统发病后的1~2年内。

15.2.3 (3)血管炎

本型又称血管-贝赫切特病。本节所指的是大中血管炎,见于10%的患者。所谓大中血管炎指任何部位的大中动脉炎和大中静脉炎。此型多见于男性。北京协和医院21例血管-贝赫切特病中,动脉受累4例,静脉受累15例,动静脉同时受累2例。

①大中动脉炎:当主动脉及其分支出现血管壁的炎症时,首先使管壁增厚,继而血栓形成终致管腔变窄,持续的炎症反应使动脉壁的弹力纤维遭到破坏,丧失其坚韧性而形成动脉瘤样的局部扩大。同时营养该部位的滋养血管也因炎症而使该处大血管壁病变加重。动脉狭窄的临床表现有患侧无脉或弱脉血压低,或在健侧根本测不到,局部出现血管杂音(颈、腹部等处)。脑动脉狭窄者,有头晕、头痛,严重者晕厥肾动脉狭窄时出现肾性高血压,冠状动脉受累时出现心肌缺血,甚至心肌梗死。当有动脉瘤形成时局部出现搏动性肿块。有患者因主动脉根瘤样扩张而引起主动脉瓣关闭不全,最终导致右心衰竭。亦有出现肺动脉高压

中等度血栓性静脉炎多见于四肢,尤其是下肢。浅表的静脉炎通过一般体检就能发现,但在深静脉的炎症栓塞引起下肢肿胀则有赖于局部血管造影方能确诊。北京协和医院追查了在该院就诊的6例贝赫切特病合并大中静脉炎者,除一例失访外,其余均存活5年以上,但都丧失了劳动力。

大中血管炎的诊断有赖于病史及细致的体格检查,血管造影、Doppler检查是明确诊断和受累范围的可靠检查。

②色素膜炎心脏的受累并不少见。可因主动脉根部瘤样扩张而出现主动脉瓣闭锁不全三尖瓣闭锁不不全而致右心功能不全。另外,亦有合并房室传导阻滞、心肌受损、心包积液的报道。

15.2.4 (4)关节炎

关节痛见于30%~50%的色素膜炎病人,表现为单个关节或少数关节的痛、肿,甚至活动受限。其中以膝关节受累最为多见。大多数仅表现为一过性的关节痛,可反复发作并自限,偶尔可在X线上表现出关节骨面有凿样破坏,很少有关节畸形。受累关节出现滑膜炎病变。滑膜病理改变主要表现为滑膜浅层有中性多形核细胞浸润和血管充血渗出等急性炎症性病变。滑膜细胞的增殖、淋巴细胞的浸润和淋巴滤泡的形成都很少见,说明它的滑膜炎和类风湿关节炎有明显的不同。骶髂关节炎在本病少见(图11)。

15.2.5 (5)肺病

并发肺部病变者略少。肺的小动脉炎引起小动脉瘤和(或)局部血管的血栓而出现咯血胸痛气短肺梗死等症状。约4%~5%的病人可以出现肺间质病变,但严重的少见。有肺梗死者预后不佳。

15.2.6 (6)肾病

表现为血尿(镜下或肉眼)、蛋白尿,均不严重,多为一过性,未有影响肾功能者,曾有人对5例临床有肾受累表现者进行肾穿刺,发现其病理各不相同,2例为IgA肾病,1例为淀粉样变,1例为局灶性肾小球硬化,1例为肾小球微小病变。有人报道BD可以因膀胱黏膜溃疡而导致尿异常。

15.2.7 (7)附睾炎

并发本症状的约4.5%。可以累及双侧或单侧,表现为附睾肿大、疼痛和压痛,在经适当的治疗后能完全消失。

15.2.8 (8)其他症状

有部分病人在疾病活动或有新脏器受损时出现发热,以低热多见。

北京协和医院将近10年内138例BD患者的系统表现总结如下(表2)。

16 色素膜炎的并发症

可造成失明,角膜溃疡,视网膜血管炎球后视神经炎,可发生眼底出血,玻璃体混浊青光眼;神经系统损害可发生意识障碍、精神异常、癫痫、感觉障碍等;心血管病变可至动、静脉阻塞,发生动脉瘤和静脉曲张,大动脉受累时表现为无脉症;消化道受累可发生溃疡,穿孔;肺部可发生支气管瘘或肺梗死等并发症。

17 实验室检查

17.1 皮肤刺激试验

前臂屈面皮内注射生理盐水0.1ml,48h出现直径大于2mm红色硬结或小脓疱、小丘疹者为阳性,提示中性白细胞趋化性增强,阳性率约40%。

17.2 C-反应蛋白(CRP)测定

CRP在眼部炎症发作前后均有升高,特别是在发作前不久最明显;CRP增高同时有中性粒细胞数值增多者,1周内眼病发作的阳性率达86.1%,因此认为测定CRP对预测眼部炎症发作有一定价值。

17.3 红细胞沉降速度及白细胞分类

本病发病时,血沉明显加快。中性粒细胞比值亦显著增高。

17.4 病理学检查

所有受害器官的基本病理改变为血管炎。大多为渗出性,少数为增生性,或两者兼而有之。急性渗出性病变表现为管腔充血、血栓形成,管壁及其周围组织纤维蛋白样变性,并有中性粒细胞浸润和红细胞外溢。中性粒细胞核常破碎成核尘。有明显的水肿、纤维素渗出、脓肿形成。增生性病理所见也无例外

17.5 血清纤维蛋白溶解系统和6号染色体短臂检查

有条件或必要时,还可做血清纤维蛋白溶解系统和免疫遗传学方面(6号染色体短臂)检查。

18 辅助检查

18.1 X线检查

消化道钡餐检查,病程在7年以内的患者,常合并胃、十二指肠球部及小肠溃疡。个别病例可发生溃疡穿孔。小肠可出现不同程度的功能性改变,可见肠腔增宽,小肠黏膜皱襞增粗,有分节现象,有时可见部分空肠肠壁平直而呈香肠状。

病程在10年以上的晚期患者,可有胃、小肠及结肠广泛性小息肉样充盈缺损,以小肠及结肠部为明显,在回盲部及升结肠部位可表现有增殖性大小不等的结节状充盈缺损,黏膜皱襞紊乱,病理诊断为溃疡性回、结肠炎。

肺部表现较少见。若肺血管梗死或出血,常表现在肺野或肺门区有类似肺炎肺转移瘤的密度增高圆形或椭圆形阴影,心脏影可增大。气脑造影可有轻度脑室扩大。脊髓造影可发现蛛网膜粘连。

血管造影可发现肾动脉、肠系膜动脉、脑动脉等不同部位的血管呈节段性狭窄性改变(图12,13,14,15)。

18.2 心电图

部分患者可出现ST段与T波改变,多数有窦性心动过速

18.3 脑电图

神经系统受累时,多数表现有弥漫性慢波,但也可有多种波形变化而无特征性波形。有脑干症状者可出现弥漫性慢波,无脑干症状者可出现轻度到中度慢波。

18.4 针刺反应

这是本病目前惟一的特异性较强的试验。它的做法是用无菌皮内针头在前臂屈面的中部刺入皮内,然后退出,48h后观察针头刺入处的皮肤反应,局部若有红丘疹或红丘疹伴有白疱疹则视为阳性结果。同时进行多部位的针刺试验时,有的出现阳性结果,但有的却为阴性。病人在接受静脉穿刺的检查或肌内注射的治疗时,也往往出现针刺阳性反应。静脉穿刺出现阳性率高于皮内穿刺的阳性率。

针刺的阳性反应与疾病受累的部位无明显关系,但与本病的活动性呈正相关。针刺试验阳性结果出现在我国60%以上的BD患者,而在地中海沿岸国家阳性率达80%。欧美国家本试验的阳性率较低。本试验假阳性较少,其特异性达90%。

18.5 舌尖微循环观察

可见蕈状乳头萎缩

18.6 其他相关检查

根据患者的临床表现进行受累系统的相关检查,包括磁共振等影像学、血管造影、超声心血管检查、内镜、脑脊液等。

19 诊断

色素膜炎国际诊断标准

1.反复口腔溃疡  有医生观察到或患者诉说有阿弗他溃疡或瘢痕,1年内反复发作≥3次。

2.反复生殖器溃疡  有医生观察到或患者诉说生殖器有阿弗他溃疡,尤其是男性。

3.眼病变  前和(或)后葡萄膜炎裂隙灯检查时玻璃体内可见有细胞浸润,或视网膜血管炎。

4.皮肤病变  结节红斑样病变、假性毛囊炎、脓性丘疹、痤疮样皮疹(未服用糖皮质激素而出现者)。

5.针刺反应阳性  以20号无菌针头,斜刺入皮内,24~48h由医生判定结果。

凡有反复口腔溃疡并伴有其余4项中的2项者,可确诊为本病。

其他与本病密切相关并有利于本病诊断的症状有:关节痛(关节炎)、皮下栓塞性静脉炎、深部静脉栓塞、动脉栓塞和(或)动脉瘤、中枢神经病变、消化道溃疡、附睾炎和家族史(表3)。

口腔溃疡虽本身特异性不强,但它出现于98%的BD,且当它与外阴溃疡、眼病变、皮肤病变相结合后特异性大大提高,因此它被认为是BD的基本症状之一。当口腔溃疡、外生殖器溃疡和眼部损害三大主要症状中有两个症状存在时,在排除其他有关疾病的前提下,即可诊断为色素膜炎。

20 鉴别诊断

20.1 系统性红斑狼疮

可有眼部病变、口腔溃疡及神经、心血管系统病变,但其病情进行性加重,并不呈周期发作性,而且LE细胞、抗核抗体阳性,这些异常发现决不见于色素膜炎。

20.2 韦格内肉芽肿

虽有眼部病变及多系统损伤,但其病情进行性恶化,肺部X线检查可见有变化多端的浸润影,有时可有空洞形成,组织病理特征为肉芽肿性血管炎,而且肾功能损害严重,无阴部溃疡,针刺试验阴性,很易与色素膜炎相鉴别。

20.3 结核性关节炎

有时伴有结节性红斑,但无眼部损害及阴部溃疡,一般也无心血管及神经系统损害,抗结核治疗有效。虽然结核菌感染可引起色素膜炎,对抗痨治疗有效,但结核杆菌引起的色素膜炎不仅有结节性红斑和关节炎,而且还有血管系统、神经系统及黏膜改变,二者鉴别并不困难。

20.4 多发性大动脉炎

当色素膜炎以血管病变为主要临床表现时,应与多发性大动脉炎相区别。后者主要表现为上肢或下肢无脉症,无口腔、阴部溃疡,组织病理改变为巨细胞动脉炎,无静脉改变,针刺反应阴性,很少有皮损。

20.5 克罗恩病

肠道色素膜炎与克罗恩病有相似的临床表现,但仍应作为两种不同的疾病对待。不完全型肠道色素膜炎与克罗恩病都伴有口腔、会阴溃疡者,临床上不易鉴别。此时通过组织病理及血管造影可将两者加以区分开来。

21 色素膜炎的治疗

急性发作时,应严格卧床休息,食用富有营养及易消化的食物,忌生冷食物及饮酒。若有血管闭塞或动脉瘤,可考虑进行血管重建术或其他外科手术处理。 色素膜炎的治疗需要内科、眼科、口腔科等密切配合,不同病情又有其侧重面,治疗方案需高度个体化,常局部治疗与全身药物治疗并用。中西医结合治疗常可提高临床疗效。

21.1 西医治疗

21.1.1 (1)一般治疗

急性活动期,尤其是重要脏器受累时,应卧床休息。发作间歇期应预防复发,例如保持口腔内清洁,避免进食刺激性食物,及时控制口腔、咽部感染,可预防口腔病变发作。皮肤和眼部同样也应保持清洁。肠色素膜炎急性期腹泻、腹痛及便血严重时,应禁食,给予胃肠外营养、输液甚或输血等支持治疗。有报道小剂量阿司匹林(80mg/d)能预防血栓形成,可试用于本病。

21.1.2 (2)药物治疗

目前尚无特效的根治药物,但是只要接受正规治疗,尚能缓解症状,控制病情发展。常用的主要药物有以下几类。

①激素:是治疗本病的主要药物,可以减轻各种症状,能改善黏膜溃疡和关节疼痛,对有眼部受损和中枢神经受损者,宜及时应用较大剂量。

免疫抑制药:是治疗本病的另一种重要药物,可以阻止疾病发展,与激素有协同作用,并能减少激素的用量。常用的有环磷酰胺甲氨蝶呤等,此外还可用环孢素

③抗结核药物:有结核病者,经抗结核治疗后病情缓解。常用抗结核药物有异烟肼利福平利福定乙胺丁醇等。

④非甾体类抗炎药:常用阿司匹林、吲哚美辛尼美舒利舒林酸奇诺力)、双氯芬酸扶他林)、布洛芬芬必得)等,对关节痛、关节炎有效。

⑤其他药物:如秋水仙碱,可抑制白细胞趋化,减少刺激与炎症反应。激素与免疫抑制药治疗BD的药物、剂量、方法和指征,见表4。

21.1.3 (3)对症治疗

本病一般病情不甚严重,但是有少数病人可发生严重的或致命的并发病,如脑膜炎等中枢神经系统病变、胃肠道穿孔引起急性腹膜炎、大血管病变引起主动脉破裂等。因此,临床应根据不同情况进行及时的必要的治疗。

①口腔溃疡:局部涂以糖皮质激素糊膏或贴膜,3~5次/d次或局部滴5%四环素液,以减轻疼痛,加速愈合。雷公藤总苷(雷公藤多甙)1mg/(kg·d),2~3个月,沙利度胺(肽胺哌啶酮)每天200~300mg,分次服用,可防止口腔溃疡复发。

②眼部病变:急性眼白塞病时,需要扩瞳以防止色素膜粘连,用0.5%可的松每天滴眼3~4次,连用4~5天,严重时于球结膜下注射地塞米松5mg,1~2次,可减轻炎症渗出。全身用药可采用环磷酰胺冲击治疗,对后葡萄膜炎或视网膜血管炎、前葡萄膜炎及神经炎均有可靠疗效。通常以环磷酰胺1.0g/m2体表面积,静脉注射,每月1次,加用泼尼松龙强的松龙)0.5mg/(kg·d),疗效较好。无效时可试用环孢素治疗。

③皮肤病变及外阴溃疡:一般用高锰酸钾溶液清洗阴部后涂以抗生素软膏,用非甾体抗炎药缓解外阴溃疡疼痛。严重皮肤病变亦可考虑糖皮质激素小剂量短疗程疗法。

④神经色素膜炎:一般采用大剂量泼尼松强的松)每天60~120mg,合并免疫抑制药治疗,如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、甲氨蝶呤及雷公藤总苷等。一旦病情控制,糖皮质激素应及时减量。

⑤肠色素膜炎:肠色素膜炎尤其有胃肠出血症状时,治疗应积极而又慎重,首选雷公藤总苷或系统地使用抗结核药物治疗,一般不宜用糖皮质激素类药物。内科不能控制的肠色素膜炎可考虑手术治疗,但可能引致创口愈合不良,且复发率较高。

⑥血栓静脉炎或静脉血栓形形形成:口服肠溶阿司匹林0.3g,双嘧达莫潘生丁)25mg,3次/d。此外其他免疫调节剂左旋咪唑转移因子、生物反应调节剂——γ干扰素、中性粒细胞功能抑制剂如秋水仙碱等也可适当选用。

⑦防治复发:色素膜炎有缓解与复发交替倾向,防止复发甚为重要。应特别注意防止各种感染,注意口部、眼部、阴部清洁及饮食卫生。一旦有复发现象应抓紧进行联合治疗。

21.2 中西医结合治疗方案

21.2.1 早期(急性发作期)

此期可出现发热、血沉增快或急性严重的多系统多部位局部损害等,西药应根据损害部位加强局部用药,如有危及生命的中枢神经系统病变时,应及时短期使用皮质类固醇制剂,如泼尼松每天60~80mg,分次服用,病情控制后,及时调整剂量。

急性发作期中医症状一般以湿热毒邪熏蒸为主,中药治疗以清热利湿解毒泻火为主要治疗法则,可用龙胆泻肝汤黄连解毒汤为基本方进行加减组方治疗。

21.2.2 中期

此期多为病情迁延不愈,多系统多部位局部损害呈反复性发作与缓解交替出现,病情一般不重。中医症状以阴虚津亏邪热留恋为主。西药治疗应根据个体情况应用免疫抑制剂,可选用硫唑嘌呤、环磷酰胺、环孢素(环孢菌素A)、甲氨蝶呤等。

中药治疗常需攻补兼施,以益气养阴、清热除湿为主要法则,可选用六味地黄汤(丸)、甘草泻心汤为基本方进行加减组方治疗。此期病程一般较长,应正确立法,守方稳进,坚持治疗。

21.2.3 晚期

由于病情迁延,晚期表现主要是不可逆的各系统损害,如局部溃疡瘢痕、视力显著减退或失明、血管损害、血栓形成致心肺功能减低或严重并发症等。中医症状主要为肝肾阴虚、脾肾阳虚、虚实恶化等症候。此期西药治疗应充分个体化,竭力缓解病情。对血栓性病变一般主张使用肠溶阿司匹林、双嘧达莫、丹参片等作用缓和的抗凝药物,慎用或避免使用肝素华法林(华法令)。内科治疗不能奏效者,应及时手术治疗。

21.2.4 中药治疗

中药治疗以滋补肝肾温阳健脾活血化瘀清热解毒为法则,常用六味地黄汤(丸)、参苓白术散四物汤赤小豆当归散血府逐瘀汤基本方加减组方治疗。

下肢结节性红斑样损害可用活血化瘀、清热解毒为治则的中药治疗。如茯苓皮20g、赤芍10g、丹皮10g、桃仁10g、铁树叶30g、半枝莲30g、白花蛇舌草30g、金雀根30g、红藤30g、香谷芽10g。

Sweet病样损害口服羚羊角粉或浓缩水牛角粉,或10%碘化钾溶液。

21.3 中医治疗

21.3.1 疗效标准

基本痊愈:眼、口、生殖器溃疡均消失,皮肤及消化、神经系统等全身症状基本消失,随访观察6个月以上无复发。

显效:眼、口、生殖器溃疡中有两项消失,或两项病变中有一项消失,另一项明显改善,全身症状得到改善,随访3个月以上无复发表现。

有效:眼、口、生殖器溃疡均有不同程度好转,或病情虽有反复,但症状减轻,全身症状存在或稍微好转。

无效:病情无明显好转,或尚在发展中,甚至恶化死亡。

21.3.2 分型治疗

(1)湿热火毒

治法:清热除湿,泻火解毒。

处方龙胆草12克,大青叶20克,蒲公英20克,黄芩15克,黄连4.5克,黄柏12克,生地15克,丹皮9克,玄参15克,银花9克,炙甘草9克。

加减:两眼红肿赤痛甚加决明子青葙子;口腔溃疡严重加挂金灯射干;生殖器溃疡成脓阶段加山甲片、皂角刺;脓性分泌物增多可加半枝莲、生栀子大便秘结生大黄玄明粉小便涩痛木通车前子

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:以上方为主加减治疗132例,有效率在79.5%~95.2%之间。

常用成方:龙胆泻肝汤、甘草泻心汤、清胃散、黄连解毒汤、清瘟败毒散等。

(2)阴虚火旺

治法:滋养肝肾清热泻火

处方:黄连3克,知母9克,石斛20克,龟版15克,生地、熟地各15克,山萸肉9克,茯苓20克,丹皮9克,北沙参15克,蛇舌草20克,板蓝根15克,炙甘草6克。

加减:目赤肿痛枸杞子、杭菊花;口腔溃疡久不愈加天花粉芦根地骨皮;生殖器溃疡久难愈合加露蜂房、皮尾参;皮肤结节肿痛难消酌加桃仁、川芎红花

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:以上方为基础,加减辨治38例,有效率为92.7%左右。

常用成方:六味地黄丸一贯煎杞菊地黄丸、四物汤、黄连阿胶鸡子黄汤等。

(3)脾肾阳虚

治法:温肾健脾,益气除湿。

处方:淡附子6克,肉桂5克,党参20克,炙黄芪20克,干姜4克,白术12克,茯苓15党,当归12克,升麻3克,忍冬藤20克,炙甘草5克。

加减:目翳遮睛加谷精草、杞子;口腔溃疡经常反复发作加太子参鳖甲;生殖器溃疡久不愈合加鹿角片、熟地;下肢浮肿较甚加五加皮汉防己

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:上方加减共治疗62例患者,总有效率在70%~84%之间。

常用成方:补中益气汤附桂八味丸四君子汤四神丸等。

21.3.3 专方治疗

(1)知柏叁参汤

组成:太子参15克,首乌20克,生芪30克,北沙参、玄参、知母各15克,黄柏10克,银花20克,丹皮、栀子各9克,土茯苓20克。

加减:若心中烦热,夜寐不安,口渴思饮加生地、竹叶甘草梢;大便秘结,多食易饥加生石膏大黄;低热、手足心热加山萸肉、山药

用法:每日1剂,水煎,分2次服。

疗效:共治疗10例,显效3例,有效5例,无效2例,总有效率为80%。

(2)重剂板蓝根方

组成:板蓝根。

用法:①急性发作期:用100%板蓝根注射液4毫升,肌肉注射,或口服板蓝根冲剂10~20克,每日2次,5~10天为一疗程。同时内服甘草泻心汤随证化裁。

②缓解期:口服板蓝根冲剂10~20克,每日2次,3~5天为一疗程;或用生药板蓝根30~60克,代茶饮,同时兼服补中益气丸金匮肾气丸

疗效:共治疗13例,近期疗效为100%,随访3年内复发者5例,治愈率为61.5%。随访3~5年,复发者2例,治愈率为84.6%。

外治法治疗白塞氏病也是中医特色之一,可与内服药同时并用。

(1)溃疡粉

组成:黄芩、黄连、黄柏各10克,硼砂冰片各3克,外阴糜烂加苦参10克。

用法:上药共研细末,外敷患处。

(2)炉丹散

组成:炉甘石6克,黄丹1.5克,叁黄粉3克,煅硼砂1.5克,冰片0.9克。

用法:共研细末,瓶装备用。使用时,先用茶水洗净创面,再将药粉撒布于外阴溃疡上,用消毒纱布包裹住阴茎以免摩擦,每日或隔日换药1次。

(3)苦参汤

组成:苦参30克,蛇床子15克。

用法:上药共煎水外洗。

(4)雄黄散

组成:雄黄9克,艾叶一团。

用法:雄黄研末,将艾叶作团,然后把雄黄粉撤于艾叶上点燃,再用一铁筒或纸筒将火罩住,令患者蹲坐其上,针对肛门溃疡处熏之。

疗效:上述4首外用方,均与内服汤药配合应用,其疗效可参见汁目应内服方。

21.3.4 老中医经验

朱锡祺医案

陈×,女,42岁。初诊:1975年3月21日。去年8月患“湿疹”,自耳根始逐渐蔓延,累及全身,奇痒难忍,足趾间分泌物呈黄净色粘稠液体,量甚多,眼结合膜、鼻腔、咽部及阴道粘膜等均有散在性小溃疡,伴有分泌物,经皮肤科多种治疗无效,遂来中医科就诊。脉细,苔厚黄。治拟凉血清热,利湿解毒。

处方:生地12克,丹皮9克,萆薜12克,黄柏9克,薏苡仁12克,白鲜皮12克,地肤子12克,紫草9克,苍耳子9克,泽泻12克,龙胆草6克。

4月4日二诊:药后痒感减轻,多处溃疡面及分泌物明显减少,脉细,苔薄黄,再以原治,原方去萆薜、泽泻,加苦参片9克,土茯苓30克,清宁丸6克(吞)。服药14剂后,奇痒已止,溃疡面已无分泌物,部分已结痂。服28剂后,溃疡愈合,痒感消失,胃纳亦增,睡眠良好。脉细,苔薄,守原方进治,以巩固疗效。

按:本病例散在性多发性皮肤粘膜溃疡,奇痒难忍,湿疹遍发,流出淡黄色粘稠液体,其量甚多,符合现代医学的白塞氏叁联征。中医学认为症属《金匮要略》“狐惑病”范畴,是由于热毒蕴于营分,湿热客于肌肤。方中生地、丹皮凉血养血,活血散瘀而清热;黄柏、萆薜、米仁、泽泻清热利湿;龙胆草苦寒燥湿;紫草凉血解毒;土茯苓清热解毒利湿;白藓皮、地肤子清热凉血,为治皮肤痒症要药;苍耳子化湿止痒;苦参清下焦湿热效甚佳。全方以凉血清热,利湿解毒之品而热毒除,溃疡愈矣。

21.3.5 用药规律

从1963年至今的40余篇资料表明,用中医药治疗(成方或自拟方)共734例,治法较多,用药面亦较为广泛,兹将用药10例以上的作一统计,见下表:

应用频度(例)

报道文献(篇)

药  物

>200

14

甘草

100~199

5~10

当归、黄芩、黄连。

50~99

3~5

党参、黄芪、生地、连翘柴胡、栀子、龙胆草、泽泻、车前子、土茯苓。

<3

雷公藤、米仁、苦参、半夏、板蓝根。

10~49

>2

淡附子、肉桂、白术、干姜、茯苓、叁棱、莪术、红花、银花、玄参、陈皮、木通、大黄、竹叶、赤小豆蜂房、鹿角、丹皮、知母、麦冬大枣

从上表可以看出,中药治疗白塞氏病,甘草运用最多。甘草向有“和中国老”之誉,《本草汇言》记载:“甘草,和中益气,补虚解毒之药也,健脾胃,协阴阳,和不调之营卫……凡用纯寒纯热之药,必用甘草以缓其势,寒热相杂之药,必用甘草和其性。”仲景治疗本病之主方甘草泻心汤,重用甘草之本意,除取其益胃和中之外,与黄芩、黄连相配,尚可清热解毒以消肿痛,配舍他药,甘苦辛相济,补泻相和,寒热并用,升降兼得,使湿祛热清,寒浊得化,清升浊降,诸恙平矣。据现代药理对甘草的研究,发现其具有肾上腺皮质激素样作用,能显着增强和延长可的松的效果,抑制抗体产生。至于甘草的用量,仲景方中用四两(合今之9克),现代有医者提到甘草泻心汤中甘草用量须大至30~50克,生、炙各半,方为实用。

其次,以活血和血之当归,清热燥湿之黄芩、黄连的临床运用频率较高,则进一步证实了本病以湿热和气血相乖为其主患。再次,党参、黄芪、生地等补气滋阴药的广泛运用,亦可看出临床用药的规律和临床分型的研究基本吻合,亦为进一步深入研究本病提供了有参考价值的临床佐证。

21.3.6 其他疗法

(1)针灸

取穴合谷肺俞脾俞内关少冲风池、足叁里。

操作:每次选5~6穴,取双侧,毫针刺人后,以得气为度,留针10~15分钟,每日或隔日1次,15次为一疗程。

疗效:共治疗12例,在治疗期间及治疗后各种症状的治愈率:口腔溃疡是80%,生殖器溃疡是80%,皮肤结节和滤泡增生是70%,关节症状是100%。

(2)单方验方

①雷公藤煎剂

组成:雷公藤去皮根的木质部分。

用法:上药10克,加水400毫升,文火煎2小时,浓缩至50毫升,过滤重复煎1次,所得二液混合约100毫升,为1日量。或上药经分离提取雷公藤总甙,口服,用量以每日1毫克/公斤计算。均分3次口服,3个月为一疗程。

疗效:共治疗47例,其中26例服煎剂,21例服总甙提取物,结果显效37例,有效10例。

②土茯苓注射液

组成:土茯苓250克。

用法:上药加工成注射液。每次2毫升,肌肉注射一天2次。

鸡蛋黄

组成:鸡蛋黄。

用法:熟鸡蛋不限多少,去壳除蛋白留黄,置烧热之少许香油中,文火熬,约30~50分钟,锅底有胶样油液,即为本药,贮瓶备用。用时蘸少许外搽患处。

(3)食疗

赤小豆粥

组成:赤小豆、粳米

用法:将赤小豆适量浸泡半日后,与粳米100克煮粥,早晚趁热服食。具有健脾益肾,利水消肿,清热利湿的功效,适用于白塞氏病证属湿热者。

何首乌

组成:制首乌30~60克,粳米100克,大枣3~5枚,冰糖适量。

用法:何首乌入砂锅煎取浓汁,去渣,与粳米、大枣、冰糖同煮为粥。早晚服用,可以益肝肾,补精血,适用于本病证属肝肾阴虚者。

21.3.7 其他措施

生活要有规律,劳逸适度,饮食有节,宜清淡而富于营养。夏季可多吃西瓜类水果,忌油腥、炙煿之物。

22 预后

1.口腔溃疡有自限性,多于2周左右愈合;反复发作性,每年至少发作3次以上;继发性病变实质为血管BD,预后较好。

2.眼部损害占50%~85%,男性一般较易受累,症状严重,预后差。脉络膜视网膜炎、球后视神经炎、眼底出血或眼底动静脉炎、视神经萎缩、玻璃体病变,可导致视力严重下降甚至失明。

3.常继发于大动脉阻塞、动脉瘤、出血等,若有实质损害,多局限于病变动脉的供血区。

4.神经BD约占BD患者的20%。原发性实质病变是真正的神经BD,预后差。继发性病变实质为血管BD,预后较好。

5.消化道损害占8.4%~27.5%。溃疡单发或多发,平均直径为2.7cm,可并发穿孔或出血,大多数病人在切除后易复发。

6.肺部损害可因动脉瘤破裂出血及肺脓肿形成造成死亡。

23 色素膜炎的预防

注意劳逸结合,保持良好情绪;注意清洁卫生,防止各种感染;加强营养,提高机体抗病能力,可缓解病情、减少复发。

24 相关药品

氧、磷脂、纤溶酶、阿司匹林、环磷酰胺、甲氨蝶呤、环孢素、异烟肼、利福平、利福定、乙胺丁醇、吲哚美辛、尼美舒利、舒林酸、双氯芬酸、布洛芬、秋水仙碱、四环素、沙利度胺、可的松、地塞米松、泼尼松、泼尼松龙、高锰酸钾、苯丁酸氮芥、氮芥、双嘧达莫、左旋咪唑、转移因子、干扰素、硫唑嘌呤、丹参、丹参片、肝素、华法林、参苓白术散

25 相关检查

抗磷脂抗体、抗内皮细胞抗体、纤溶酶、纤溶酶原、干扰素

治疗色素膜炎的穴位


相关文献

开放分类:风湿科弥漫性结缔组织病血管炎与血管病疾病
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  • 评论总管
    2019/10/17 23:34:30 | #0
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