1 拼音
sān léng dìng nèi gù dìng shù
2 英文参考
triflange nail internal fixation
3 手术名称
三棱钉内固定术
4 分类
骨科/下肢骨折切开复位及内固定/股骨颈骨折固定术
5 ICD编码
79.1501
6 概述
股骨颈骨折多见于老年女性。因老人体弱，骨折后久卧床，易并发肺炎、褥疮、心衰、血栓形成、肾盂肾炎等。
股骨颈骨折后，局部承受剪应力大，不易稳定。更可发生缺血性股骨头坏死、股骨颈被吸收和骨不连，给治疗带来困难和复杂性。
股骨颈的解剖特点与其致伤和治疗有密切关系（图3.5.2.1-0-1）。股骨颈与干构成颈干角，正常125°～130°股骨颈长轴与股骨额状面形成前倾角，正常10°～15°。骨折后，角度可有改变，治疗均需予以恢复正常（图3.5.2.1-0-2）。
股骨颈的血液供给有以下来源：①股骨头圆韧带中心动脉随年龄逐渐退变，成年后可能即消失；②滋养动脉升支供给股骨颈的基部；③旋股内外动脉分支供给关节囊；④滑液。
此型血管分布及血液供给表明越靠近股骨头处血供越少，将影响愈合（图3.5.2.1-0-3）。
髋关节由关节囊及韧带包绕，内上及后侧由关节囊与髂坐韧带覆盖，股骨颈后外下方则在囊外，故头下及颈中部骨折属囊内型，颈基底部骨折属囊外型（图3.5.2.1-0-4）。囊内型由于血供较囊外型差，愈合也受影响。
由于肌肉牵拉与应力作用，股骨颈骨折后，患肢短缩外旋，将造成整复与固定的困难。
一般按骨折部位将股骨颈骨折分为头下、经颈（颈中）及基底骨折。前二型血运损伤大，不稳定，愈合困难。按受伤时姿式及外力方向则分为外展及内收两种类型，前者多无移位或有嵌入，后者有移位，患肢外旋，血运破坏大，愈合难，股骨头易坏死（图3.5.2.1-0-5）。
外展型及囊外骨折多较稳定，移位少，可行非手术法处理。但内收型及囊内骨折，由于移位及血运障碍，易发生不愈合及股骨头缺血坏死，长期卧床也易发生并发症。故如无严重骨质疏松、内固定物不易维持牢固、神经系病变等禁忌情况外，宜早期手术开放复位内固定治疗，争取解剖对位，促进骨愈合（图3.5.2.1-0-6～3.5.2.1-0-11）。
7 适应症
三棱钉内固定术适用于：
1.成人内收型、关节囊内骨折。
2.成人外展型骨折、股骨头后倾＞30°。
3.股骨头下骨折，头有旋转且复位困难。
8 禁忌症
1.骨质疏松、粉碎型或神经系疾患等情况，三棱钉无法牢固或不能维持头臼对合者。
2.身体条件不宜手术。
9 术前准备
1.摄X线片，并选定适当长度三棱钉。
2.先行皮牵引，减轻疼痛，防止短缩。
3.一般争取伤后3～5d内尽早手术，以免骨端血肿机化，颈部骨质被吸收，影响整复与稳定。
10 麻醉和体位
1.硬膜外或腰麻。
2.取仰卧位。
麻醉后，先行手法整复。牵引下恢复肢体长度，屈髋、膝位持续牵引，然后内旋、外展20°～30°，伸直患肢，即可复位。整复后维持患肢外展内旋位，固定足踝部于骨科手术床上，或台下助手扶持患肢足踝。两踝间距60～70cm，使股骨颈与股骨侧轴在一平面（图3.5.2.1-1）。
11 手术步骤
有条件者，尽可能在电视X线控制下或X线摄片下，采用闭合复位及三棱钉内固定，如无设备条件，仍可切开复位内固定。
11.1 1.开放法
（1）切口：先做髂股前方切口显露髋关节。自髂前上棘上约2cm。经其内缘向下，至股前外做弧形切口，长约12cm。切开皮肤及阔筋膜，沿缝匠肌及阔筋膜张肌间分离并牵开，注意保护股外侧皮神经。向内牵开股直肌和缝匠肌，向外牵开臀中肌和阔筋膜张肌，即显露关节囊。沿股骨颈长轴切开关节囊，长约2.5cm。清除关节内积血和血块.外旋下肢，即可看清骨折（图3.5.2.1-2）。也可做股外侧切口，上延至髂前上棘。可同时显露股骨上端外侧及髋关节囊。沿阔筋膜张肌缘或其与股直肌间进入，即显露关节囊。沿股骨颈纵轴切开，显示骨折线。大粗隆部下方切开股外侧肌，即显露股骨（图3.5.2.1-3）。
（2）钻入导针：从大粗隆侧方下缘下1.5～2cm处钻入有刻度的导针，与骨干呈45°，朝向股骨头中心点（相当腹股沟中点），针与股侧轴在一个平面，钻入骨皮质后，用力推进至有阻力处（即骨折近侧）。此时外旋大腿以检查导针是否从远侧断端中心钻出。如不满意，调整位置和方向再钻入第2枚导针。直视下牵引内旋整复对位，继续将导针钻入至股骨头部（图3.5.2.1-4）。
（3）打入三棱钉：将适当长度的三棱钉套在位置良好的导针上，先用小骨刀在股骨进针处凿一三棱型槽与钉的三翼相对应，以免在打针时劈裂骨质。连接打入器，沿导针方向逐渐打入三棱钉。为避免导针连同被打入，每打入0.5～1cm时，取下打入器，检查一次导针外露长度。如连同被打入，需拔出调整校正（图3.5.2.1-5）。
直视下，最后检查骨折对位情况、稳定程度及影响关节活动与否。
最后分层缝合各切口。
11.2 2.闭合
在电视X线监视下进行。整复骨折后，维持患肢在外展内旋位。
仅做股骨外侧粗隆下切口，显露股骨粗隆部。自大粗隆下缘股部侧方纵切口长约6cm，切开皮肤及阔筋膜、股外侧肌和骨膜，即显露股骨大粗隆部及股骨外侧部分（图3.5.2.1-6）。透视下钻入导针，打入三棱钉。具体操作方法同开放法。
12 术中注意要点
1.复位必须准确，如股骨头有旋转，整复后，可先用骨圆针钻过股骨头进入髂骨以助固定和对位，再打入三棱钉。
2.防止导针过深进入盆腔。
3.争取一次打入成功，避免反复穿针，损伤过多骨质。
13 术后处理
1.为防止旋转及剪应力作用，可用抗外旋靴或石膏靴（图3.5.2.1-7）。
2.如放置引流，术后24～48h拔除。
3.无痛条件下尽早练习股四头肌收缩及床上屈膝关节活动。
4. 10d后拆线，6～12周不负重床上活动。
5. 3个月后摄片复查，如已有愈合（一般3～6个月），可扶拐下地活动。
6.愈合1年以上可拔钉。