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三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)

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目录

1 拼音

sān jí zōng hé yī yuàn yī liáo zhì liàng guǎn lǐ yǔ kòng zhì zhǐ biāo (2011nián bǎn )

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》由卫生部于2011年1月14日卫办医政函201154印发。

 

三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)

《三级综合医院医疗质量管理与控制指标(2011年版)》包括7类指标:住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)、重返类指标(Patients Return Indicators)、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)、患者安全类指标(Patient Safety Indicators)、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug)、医院运行管理类指标(Hospital Performance Indicators)。

图:三级综合医院医疗质量管理控制指标框架

2 一、住院死亡类指标(Inpatient Mortality Indicators)

2.1 (一)住院总死亡率(Total Inpatient Mortality)。

表达方式:

2.2 (二)新生儿患者住院死亡率(Neonatal Mortality)。

2.2.1 1.新生儿患者总住院死亡率

表达方式:

2.2.2 2.新生儿手术患者住院死亡率

表达方式:

2.2.3 3.新生儿非手术患者住院死亡率

表达方式:

2.2.4 4.新生儿患者出生体重分级住院死亡率

(1)出生体重≤750克的新生儿患者住院死亡率

表达方式:

(2)出生体重751-1000克的新生儿患者住院死亡率

表达方式:

(3)出生体重1001-1800克的新生儿患者住院死亡率

表达方式:

(4)出生体重≥1801克的新生儿患者住院死亡率

表达方式:

(5)新生儿医院感染患者住院死亡率

表达方式:

2.3 (三)手术患者住院死亡率(Mortality of Surgical Patients)。

2.3.1 1.手术患者总住院死亡率

表达方式:

2.3.2 2.手术患者围手术期住院死亡率

(1)手术患者围手术期住院死亡率

表达方式:

(2)择期手术患者围手术期住院死亡率

表达方式:

(3)麻醉分级(ASA分级)围手术期住院死亡率

表达方式:

2.3.3 3.手术并发症患者住院死亡率

表达方式:

2.3.4 4.重点手术住院死亡率

(1)冠状动脉旁路移植术(CABG)患者住院死亡率

ICD-9-CM-3:36.1)

表达方式:

(2)经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表达方式:

(3)脑血肿清除术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)

表达方式:

(4)剖宫产手术产妇住院死亡率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表达方式:

(5)髋关置换术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)

表达方式:

(6)心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表达方式:

2.4 (四)重点病种住院死亡率(Mortality of Diseases)。

2.4.1 1.创伤颅脑损伤患者住院死亡率

(ICD 10: S06)

表达方式:

2.4.2 2.急性心肌梗塞患者住院死亡率

(ICD 10:I21.0-I21.3,I21.9)

表达方式:

2.4.3 3.脑出血患者住院死亡率

(ICD 10:I60、I61、I62)

表达方式:

2.4.4 4.消化道出血患者住院死亡率

(ICD 10:K92.2)

表达方式:

2.4.5 5.脑梗塞患者住院死亡率

(ICD 10:I63)

表达方式:

2.4.6 6.败血症患者住院死亡率

(ICD 10: A40-A41)

表达方式:

2.5 (五)恶性肿瘤手术患者住院死亡率(Mortality of Cancer)。

2.5.1 1. 肾恶肿瘤手术患者住院死亡率

(ICD 10:C64)

表达方式:

2.5.2 2.肝恶性肿瘤手术患者住院死亡率

(ICD 10:C22)

表达方式:

2.5.3 3.肺恶性肿瘤手术患者住院死亡率

(ICD 10:C34)

表达方式:

2.5.4 4.胃恶性肿瘤手术患者住院死亡率

(ICD 10:C16)

表达方式:

2.5.5 5.直肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

(ICD 10:C20)

表达方式:

2.5.6 6.结肠恶性肿瘤手术患者住院死亡率

(ICD 10:C18)

表达方式:

2.6 (六)重返手术室再次手术患者住院死亡率(Mortality of Patients with Return to OR)。

表达方式:

2.7 (七)重点手术麻醉分级(ASA分级)住院死亡率(Mortality of Operations Classified by ASA)。

2.7.1 1.ASA分级冠状动脉旁路移植术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:36.1)

表达方式:

2.7.2 2.ASA分级经皮冠状动脉介入治疗患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表达方式:

2.7.3 3.ASA分级脑血肿清除术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:01.24、01.39、01.5)

表达方式:

2.7.4 4.ASA分级剖宫产手术产妇住院死亡率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表达方式:

2.7.5 5.ASA分级髋关节置换术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)

表达方式:

2.7.6 6.ASA分级心脏瓣膜置换术患者住院死亡率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表达方式:

3 二、重返类指标(Patients Return Indicators)

3.1 (一)住院患者出院31天内再住院率(Readmission within 31 days)。

3.1.1 1.住院患者出院当天再住院率

表达方式:

3.1.2 2.住院患者出院2-15天内再住院率

表达方式:

3.1.3 3.住院患者出院16-31天内再住院率

表达方式:

3.1.4 4.重点病种患者出院31天内再住院率

(1)不稳定型心绞痛患者出院31天内再住院率

(ICD 10:I20.001)

表达方式:

(2)脑出血患者出院31天内再住院率

(ICD 10:I60、I61、I62)

表达方式:

(3)急性心肌梗塞患者出院31天内再住院率

(ICD 10:I21.0-I21.3,I21.9)

表达方式:

(4)消化道出血患者出院31天内再住院率

(ICD 10: K92.2)

表达方式:

(5)脑梗塞患者出院31天内再住院率

(ICD 10: I63)

表达方式:

(6)肺炎患者出院31天内再住院率

(ICD 10:J12-J18,不包括J17*)

表达方式:

3.1.5 5.重点手术患者出院31天内再住院率

(1)冠状动脉旁路移植术患者出院31天内再住院率

(ICD-9-CM-3:36.1)

表达方式:

(2)经皮冠状动脉介入治疗患者出院31天内再住院率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表达方式:

(3)子宫切除术患者出院31天内再住院率

(ICD-9-CM-3:68.4-68.7)

表达方式:

(4)剖宫产手术产妇出院31天内再住院率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表达方式:

(5)心脏瓣膜置换术患者出院31天内再住院率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表达方式:

(6)脑血肿清除术患者出院31天内再住院率

(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)

表达方式:

3.2 (二)重返手术室再次手术发生率(Return to Operating Room)。

3.2.1 1.手术患者重返手术室再次手术总发生率

表达方式:

3.2.2 2.重点手术患者重返手术室再次手术发生率

(1)冠状动脉旁路移植术患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3:36.1)

表达方式:

(2)经皮冠状动脉介入治疗患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3:36.06, 36.07)

表达方式:

(3)脑血肿清除术患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5)

表达方式:

(4)剖宫产手术产妇重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表达方式:

(5)髋关节置换术患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3:81.51,81.52)

表达方式:

(6)心脏瓣膜置换术患者重返手术室再次手术发生率

(ICD-9-CM-3:35.21-28)

表达方式:

3.2.3 3.择期手术患者重返手术室再次手术发生率

表达方式:

3.3 (三)重症监护室患者转出后重返重症监护室总发生率(Return to Intensive Care Unit)。

表达方式:

3.4 (四)经皮冠状动脉腔内成形术后同一天进行冠状动脉旁路移植术手术率(Same-day CABG surgery rate after PCI)。

(经皮冠状动脉腔内成形术ICD-9-CM-3:36.06,36.07)

(冠状动脉旁路移植术ICD-9-CM-3:36.1)

表达方式:

4 三、医院感染类指标(Hospital Infection Indicators)

4.1 (一)医院感染总发生率(Total Incidence of Hospital Infection)。

表达方式:

4.2 (二)与手术相关医院感染发生率(Operation Associated Infection Incidence)。

(ICD 10:T81.4,O86.0)

表达方式:

4.3 (三)手术患者肺部感染发生率(Pulmonary Infection in Surgical Patients)。

(ICD 10:J98.402)

表达方式:

4.4 (四)新生儿患者医院感染发生率(Hospital Infection Incidence of Neonates)。

表达方式:

4.5 (五)手术部位感染总发生率(Surgical Site Infection)。

表达方式:

4.6 (六)择期手术患者医院感染发生率(Hospital Infection - Elective Surgical Patients)。

1.择期手术患者医院感染发生率

表达方式:

2.择期手术患者肺部感染发生率

(ICD 10:J98.402 )

表达方式:

4.7 (七)手术风险分级(NNIS分级)手术部位感染率(Surgical Site Infection Classified by NNIS Risk Index)。

表达方式:

4.8 (八)重症监护室与中心静脉置管相关血液感染发生率(Central Line-associated Bloodstream Infections in ICU)。

表达方式:

4.9 (九)重症监护室中与呼吸机相关肺部感染发生率(Ventilator-associated Pneumonia in ICU)。

表达方式:

4.10 (十)重症监护室与导尿管相关泌尿系统感染发生率(Indwelling Urinary Catheter-associated UTIs in ICU)。

表达方式:

4.11 (十一)与血液透析相关血液感染发生率(Hemodialysis-associated Bloodstream Infections)。

表达方式:

5 四、手术并发症类指标(Operation Complication Indicators)

5.1 (一)手术患者并发症发生率(Postoperative Complications)。

(ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)

表达方式:

5.2 (二)手术患者手术后肺栓塞发生率(Postoperative Pulmonary Embolism)。

(ICD 10:I26.9)

表达方式:

5.3 (三)手术患者手术后深静脉血栓发生率(Postoperative Deep Vein Thrombosis)。

(ICD 10:I80.205,I80.206,I82.807)

表达方式:

5.4 (四)手术患者手术后败血症发生率(Postoperative Sepsis)。

(ICD 10:A40-A41)

表达方式:

5.5 (五)手术患者手术后出血或血肿发生率(Postoperative Hemorrhage or Hematoma)。

(ICD 10:T81.0,O90.2)

表达方式:

5.6 (六)手术患者手术伤口裂开发生率(Postoperative Wound Dehiscence)。

(ICD 10:T81.3,O90.0,O90.1)

表达方式:

5.7 (七)手术患者手术后猝死发生率(Postoperative Sudden Death)。

(ICD 10:R96)

表达方式:

5.8 (八)手术死亡患者手术并发症发生率(Complications in Death Surgical Patients)。

(ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71)

表达方式:

5.9 (九)手术患者手术后呼吸衰竭发生率(Postoperative Respiratory Failure)。

(ICD 10:J96)

表达方式:

5.10 (十)手术患者手术后生理/代谢紊乱发生率(Postoperative Physiologic/Metabolic Derangement)。

(ICD 10:E89)

表达方式:

5.11 (十一)手术患者麻醉并发症发生率(Complication of Anesthesia)。

(ICD 10:T88.2,T88.3,T88.5,O74)

表达方式:

6 五、患者安全类指标(Patient Safety Indicators)

6.1 (一)住院患者压疮发生率(Pressure Ulcer)。

(ICD 10:L89  01)

表达方式:

6.2 (二)新生儿产伤发生率(Birth Trauma Injury to Neonates)。

(ICD 10:P10-P15)

表达方式:

6.3 (三)阴道分娩产妇产伤发生率(Obstetric Trauma Vaginal Delivery)。

(阴道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9伴ICD 10:Z37阴道分娩的出院患者)

(产伤ICD 10:O70、O71)

表达方式:

6.4 (四)输血输液反应发生率(Transfusion/Infusion Reaction)。

6.4.1 1.输血反应发生率

表达方式:

6.4.2 2.输液反应发生率

表达方式:

6.5 (五)手术过程中异物遗留发生率(Foreign Body Left during Procedure)。

表达方式:

6.6 (六)医源性气胸发生率(Iatrogenic Pneumothorax)。

表达方式:

6.7 (七)医源性意外穿刺伤或撕裂伤发生率(Accidental Puncture or Laceration)。

表达方式:

6.8 (八)医院内跌倒/坠床发生率及伤害严重程度(Falls and the Severity Scores)。

6.8.1 1.医院内跌倒/坠床发生率

表达方式:

6.8.2 2.指定伤害严重程度发生率

表达方式:

6.9 (九)剖宫产率(Cesarean Section Rate)。

(ICD 9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99)

表达方式:

7 六、医疗机构合理用药指标(Rational Use of Drug)

7.1 (一)处方指标( Prescription indicators)。

7.1.1 1.每次就诊人均用药品种

表达方式:

7.1.2 2.每次就诊人均药

表达方式:

7.1.3 3.就诊使用抗菌药物的百分率

表达方式:

7.1.4 4.就诊使用注射药物的百分率

表达方式:

7.1.5 5.基本药物占处方用药的百分率

表达方式:

7.2 (二)抗菌药物用药指标(Indicators of antimicrobial drugs use)。

7.2.1 1.住院患者人均使用抗菌药物品种数

表达方式:

7.2.2 2.住院患者人均使用抗菌药物费用

表达方式:

7.2.3 3.住院患者使用抗菌药物的百分率

表达方式:

7.2.4 4.抗菌药物使用强度

表达方式:

注:同期收治患者人天数=同期出院患者人数×同期患者平均住院天数

7.2.5 5.抗菌药物费用占药费总额的百分率

表达方式:

7.2.6 6.抗菌药物特殊品种使用量占抗菌药物使用量的百分率

表达方式:

7.2.7 7.住院用抗菌药物患者病原学检查百分率

表达方式:

7.3 (三)外科清洁手术预防用药指标(Antimicrobial drugs use indicator of perioperative clean incision)。

7.3.1 1.清洁手术预防用抗菌药物百分率

表达方式:

7.3.2 2.清洁手术预防用抗菌药物人均用药天数

表达方式:

7.3.3 3.接受清洁手术者,术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式:

7.3.4 4.重点外科手术前0.5-2.0小时内给药百分率

(1)髋关节置换术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式:

(2)膝关节手术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式:

(3)子宫肌瘤切除术前0.5-2.0小时内给药百分率

表达方式:

8 七、医院运行管理类指标(Hospital Performance Indicators)

8.1 (一)资源配置。

1.实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。

2.全院员工总数、卫生技术人员数(其中:医师数、护理人员数、医技人数)。

3.医院医用建筑面积

8.2 (二)工作负荷。

1.年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。

2.年住院患者入院、出院例数,出院患者实际占用总床日。

3.年住院手术例数、年门诊手术例数。

8.3 (三)治疗质量。

1.手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。

2.恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。

3.患者放弃治疗自动出院率。

4.住院手术例数、死亡例数。

5.住院危重抢救例数、死亡例数。

6.急诊科危重抢救例数、死亡例数。

8.4 (四)工作效率。

1.出院患者平均住院日。

2.平均每张床位工作日。

3.床位使用率。

4.床位周转次数。

8.5 (五)患者负担。

1.每门诊人次费用(元),其中药费(元)。

2.每住院人次费用(元),其中药费(元)。

8.6 (六)资产运营。

1.流动比率、速动比率。

2.医疗收入/百元固定资产。

3.业务支出/百元业务收入。

4.资产负债率。

5.固定资产总值。

6.医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。

8.7 (七)科研成果(评审前五年)。

1.国内论文数 ISSN、国内论文数及被引用数次(以中国科技核心期刊发布信息为准)、SCI 收录论文数。

2.承担与完成国家、省级科研课题数。

3.获得国家、省级科研基金额度。

9 相关名词解释

9.1 一、重点病种

国际权威机构认为重要的,能够体现医院(临床科室)学科水平,能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平,或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数病种(例如出院人次排在前5-10位的病种)。

9.2 二、重点手术

国际权威机构认为重要的,能够体现医院(临床科室)学科水平,能够体现医院(临床科室)医疗质量管理水平,或/和对医院(临床科室)整体绩效具有决定性影响的少数手术(例如出院人次排在前5-10位的手术)。

9.3 三、重返手术室

患者同一次住院过程中,手术后重返手术室进行两次或两次以上手术的情况。

9.4 四、重症监护室(ICU)

本指标体系中所指的ICU包括CCU、NICU、PICU、SICU、综合ICU等所有ICU单元。

9.5 五、并发症

患者因某疾病住院后发生的疾病或情况。

9.6 六、手术并发症

并发于手术或手术后发生的疾病或情况,如手术后出血或血肿、手术后伤口裂开、手术中发生或由于手术造成的休克、手术后的血管并发症及其他并发症。

9.7 七、麻醉分级(ASA分级)

根据患者的临床症状将麻醉分为6级:

(1)P1:正常的患者;

(2)P2:患者有轻微的临床症状;

(3)P3:患者有明显的系统临床症状;

(4)P4:患者有明显的系统临床症状,且危及生命

(5)P5:如果不手术患者将不能存活;

(6)P6:脑死亡的患者。

9.8 八、手术风险分级(NNIS分级)

手术风险分为四级。具体计算方法是将手术切口清洁程度、麻醉分级和手术持续时间的分值相加,总分0分为手术风险指数0级,1分为手术风险指数1级、2分为手术风险指数2级,3分为手术风险指数3级。

分值分配:

分值

手术切口

麻醉分级

手术持续时间

0分

I类切口、II类切口

P1、P2

未超出标准时间

1分

III类切口、IV类切口

P3、P4、P5

超出标准时间

手术风险分级计算举例:

病人甲

病人乙

病人丙

发现

评分

发现

评分

发现

评分

麻醉分级

P3

1

P4

1

P1

0

切口清洁度分级

II类

0

III类

1

IV类

1

手术时间

0

1

0

手术风险指数分级

1级

3级

1级

9.9 九、用药频度(Defined Daily Doses,DDDs)

可以利用用药频度分析评价药物在临床的地位。以每一药品的年消耗量除以该药的DDD(Defined Daily Dose,约定每日规定剂量)值求得。DDDs大,反映患者(处方)对该药的选择倾向性大,反之说明患者(处方)已较少使用。

10 疾病及手术编码

疾病ICD 10编码:

创伤性颅脑损伤ICD 10:S06

急性心肌梗塞ICD 10:I21.0-I21.3,I21.4,I21.9

脑出血ICD 10:I60、I61、I62

不稳定型心绞痛ICD 10:I20.001

消化道出血ICD 10:K92.2

肺炎ICD 10:J12-J18,不包括J17*

脑梗塞ICD 10:I63

败血症ICD 10:A40-A41

肺部感染ICD 10:J98.402

肺栓塞ICD 10:I26.9

深静脉血栓ICD 10:I80.205,I80.206,I82.807

猝死ICD 10:R96

呼吸衰竭ICD 10:J96

压疮ICD 10:L89  01

肾恶性肿瘤ICD 10:C64

肝恶性肿瘤ICD 10:C22

肺恶性肿瘤ICD 10:C34

胃恶性肿瘤ICD 10:C16

直肠恶性肿瘤ICD 10:C20

结肠恶性肿瘤ICD 10:C18

手术并发症ICD 10:T81.0,T81.1,T81.3,T81.7,T81.8,T81.9,O70,O71

与手术/操作相关感染:ICD 10:T81.4,O86.0

手术后出血或血肿ICD 10:T81.0,O90.2

手术后伤口裂开ICD 10:T81.3,O90.0,O90.1

手术后生理/代谢紊乱ICD 10:E89

新生儿产伤ICD 10:P10-P15

产妇产伤ICD 10:O70,O71

麻醉并发症ICD 10:T88.2,T88.3,T88.5,O74

手术ICD-9-CM-3编码:

冠状动脉旁路移植术(CABG)ICD-9-CM-3:36.1

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)ICD-9-CM-3:36.06, 36.07

脑血肿清除术ICD-9-CM-3:01.24,01.39,01.5

剖宫产手术ICD-9-CM-3:74.0,74.1,74.2,74.4,74.99

髋关节置换术ICD-9-CM-3:81.51,81.52

膝关节手术ICD-9-CM-3:81.54

心脏瓣膜置换术ICD-9-CM-3:35.2

子宫切除术ICD-9-CM-3:68.4-68.7

阑尾切除术ICD-9-CM-3:47.0,47.1

阴道分娩ICD-9-CM-3:72,73.0-73.2,73.4-73.9(伴ICD-10:Z37)

 

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