1 拼音
sān jiān bàn xiá zhǎi shǒu shù
2 英文参考
tricuspid valve stenosis
3 手术名称
三尖瓣狭窄手术
4 别名
tricuspid stenosis
5 分类
心血管外科/三尖瓣病变手术/三尖瓣器质性病变的手术治疗
6 ICD编码
35.1403
7 概述
器质性三尖瓣狭窄最常见于风湿性心脏病，其发病率是二尖瓣狭窄的1/10。尸检证实，在风湿性心脏病高发地区，14%的患者存在三尖瓣狭窄。也有尸检报告发现三尖瓣狭窄高达20%～40%。单纯的风湿性三尖瓣狭窄非常罕见。Hanck报道194例中只有6例，瓣膜呈现瓣叶弥漫性纤维化和交界融合，瓣膜呈关闭状态。Ribero等从超声资料中观察到三尖瓣狭窄43例，占全部风湿性心脏病的40%，Zuvi等报道为3.1%，也有尸检报告三尖瓣狭窄高达20%～40%。三尖瓣狭窄常与二尖瓣病变和主动脉病变并存。风湿性三尖瓣狭窄主要是瓣叶增厚，瓣叶与瓣叶交界处粘连，瓣叶开放受限，瓣口面积减少，腱索短缩融合。好发年龄20～60岁。与二尖瓣狭窄相同，三尖瓣狭窄的女性发病率高于男性。
正常的三尖瓣开口面积至少为7cm2，三尖瓣狭窄时可引起严重的血流动力学的紊乱，测定三尖瓣的跨瓣压差可评价三尖瓣狭窄的程度。
三尖瓣狭窄主要血流动力学的改变为低心排出量，舒张期平均跨瓣压差为2mmHg时应考虑重度的三尖瓣狭窄。当三尖瓣舒张期平均压差＞5mmHg，临床上即出现右心功能不全的症状。在严重三尖瓣狭窄时，有低心排出量和心率缓慢时，也可没有三尖瓣的跨瓣压差。阿托品试验和增加容量负荷可以发现潜在性压力阶差。在运动时，由于心率加快，右室舒张充盈期缩短，引起平均右房压增高，跨瓣压差增加，右房压的增高是与右室充盈期缩短有关。
三尖瓣狭窄时，在剧烈运动后，心排出量只能增加2倍。病人即出现疲劳，呼吸短促的临床症状，在三尖瓣狭窄的多数病人中，平均右房压可正常，在右房压增高的病人中常常是与三尖瓣关闭不全并存，或有心力衰竭。在窦性心律的病人中连续的右房测压可显示明显的A波，由于右室快速充盈期消失，出现慢的Y波，在少数病人中A波相似于V波。这些均指出右房衰竭，随之而来的发生心房颤动。
三尖瓣狭窄时进入肺循环血流量减少，因而进入左心系统的血流也减少，左心前负荷降低，左室每搏血量减少。通过肾素-醛固酮、血管紧张素引起钠水潴留，是为前向性心衰。三尖瓣狭窄，由于进入右室肺动脉的血流受阻，也可引起后向性心衰，即肝脏充血、腹水和周围水肿。
临床上对于三尖瓣狭窄的诊断有时是困难的，因为病理学检查的体征常被合并的二尖瓣狭窄所掩盖，而且单纯的三尖瓣狭窄是极为罕见。主要依赖于心脏超声检查。舒张期发现圆顶状表现，说明瓣叶交界处融合，瓣叶增厚（图6.42.2.1-1～6.42.2.1-6）。
8 适应症
三尖瓣狭窄手术适用于：
1.三尖瓣成形失败。
2.三尖瓣畸形，特别是前瓣叶增厚、卷曲、变小。
3.三尖瓣瓣下结构病变严重，如腱索乳头肌明显短缩、融合。
4.感染性心内膜炎三尖瓣破坏严重，无法修复。
5.先天性Ebstein畸形，瓣叶发育不良。
6.胸部钝器伤，多处腱索断裂及瓣膜损坏，无法修复。
9 禁忌症
1.全身重要脏器严重损害；
2.右心功能损害至不可逆程度。
10 手术步骤
10.1 1.三尖瓣成形术
三尖瓣成形术可行交界融合处切开，一般器质性三尖瓣狭窄，常合并三尖瓣关闭不全，闭式分离常加重三尖瓣关闭不全。因此应在直视下交界分离。三尖瓣狭窄常发生在后隔交界处，前隔交界处瓣叶常增厚，应用小圆刀片从融合的交界处切开，应距瓣环1～2mm，避免切开瓣环及瓣叶以免引起瓣叶脱垂，造成三尖瓣关闭不全，前后瓣交界处不宜切开，切开后会导致三尖瓣关闭不全加重。如瓣下腱索融合，乳头肌缩短，也可同时以小圆刀切开融合的腱索和乳头肌，增加瓣膜的活动度。使其紧密闭合（图6.42.2.1-7）。在成形术完成后，应注水试验三尖瓣关闭情况。如仍有反流应局部褥式加垫片缝合。
10.2 2.三尖瓣置换术
三尖瓣置换术，其适应证应严格掌握，只有瓣膜病变严重、不能做成形术时，才施行置换术，如感染性心内膜炎、先天性Ebstein畸形、瓣叶发育不良以及胸部钝器伤、多处腱索断裂及瓣膜撕裂等。根据三尖瓣血流特点，流速慢于左室，右室压低于左室压，三尖瓣跨瓣压差也小于二尖瓣口，加之机械瓣有抗凝相关并发症的发生（出血、血栓、栓塞）故早年常采用生物瓣置换，但对于年轻的患者应选用新型的双叶瓣置换，近年来，除高龄患者或不宜应用机械瓣的病人外，也大多应用中心血流的双叶机械瓣换瓣。三尖瓣置换一般应采用29～31mm的人造瓣膜。
三尖瓣置换术（图6.42.2.1-8），按常规胸部正中切口剖胸，也可选用右前侧胸部切口，从第4肋间进胸。建立体外循环后，平行右房室间沟切开右房。保留隔瓣叶，切除前、后瓣叶及所有腱索及部分乳头肌。以2-0带垫片的双头针，行间断褥式缝合。先从隔瓣叶缝起，从心房面进针，紧靠隔瓣根部浅缝，出针后再缝至瓣膜叶游离缘，使隔瓣叶折叠，作为缝针的垫片，加固缝线，防止缝线撕脱及避免损伤瓣环深部传导束，依次，缝合前瓣环及后瓣环，缝毕，按序缝至人造瓣膜缝环上。送瓣入瓣环后打结。缝合时组织环的每针缝合间距应稍大于人造瓣环的间距。这样，可使三尖瓣环缩环，且人造瓣膜固定可靠。也可在缝合隔瓣侧时缝线置于冠状窦开口上方，把冠状静脉窦隔在心室侧。此手术方法可避免传导束损伤。
11 术中注意要点
11.1 1.三尖瓣手术的探查
三尖瓣关闭不全虽然术前从临床表现以及血流动力学的检查，超声检查可以诊断。手术时可依据右房扩大的程度以及右房侧壁扪及的收缩期震颤判断三尖瓣反流的程度。但术中直视探查必不可少，因为有时轻至中等度三尖瓣关闭不全病人，术前临床症状和体征常被左心病变所掩盖，再则区分功能性和器质性病变有时很困难，因此，应常规切开右房直视探查。不然，合并中度以上的三尖瓣关闭不全不予手术，将影响术后早期恢复和远期疗效。
11.2 2.三尖瓣手术方式的选择
三尖瓣功能性关闭不全，可应用瓣环成形术纠正，即使风湿性器质性病变也常比二尖瓣损害为轻，瓣叶仅有纤维化增厚、卷缩，钙化者极少。只要前瓣没有明显卷缩和严重增厚者，均可切开交界融合，加做瓣环成形术。因此，三尖瓣关闭不全无论是功能性或器质性病变，均主张做三尖瓣成形术。施行瓣膜替换者显著减少。三尖瓣狭窄性病变大多也可行交界融合处切开或乳头肌切开，再加瓣环成形，恢复三尖瓣闭合功能，只有瓣膜严重损害，成形术难以奏效时，才做三尖瓣置换术。
换瓣术后再次三尖瓣手术，主要是防止分离粘连时出血，因此，在原切口开胸前应解剖好股动、静脉。一旦心脏损伤大出血应立即插管开始体外循环，待心脏压力降低后再行粘连分离或出血处修补。劈开胸骨时可采用摆动锯，由胸骨前逐渐向下锯开胸骨，锯片在遇到软组织后损伤较小。还可以采用右胸前外侧切口，避免原切口分离粘连出血。
关于人造瓣膜的选择，因为机械瓣膜在低压的三尖瓣区，瓣膜功能障碍和血栓形成的发生率比二尖瓣或主动脉瓣区高，因此，以选用生物瓣膜为宜，虽然生物瓣膜耐久时限比机械瓣短，但其在三尖瓣区，瓣叶上的上皮覆盖比左心瓣膜置换后为好。因而耐久性也较长。近年来除青少年病人多选用中心血流型机械瓣外，成年病人选用机械瓣也有增加的趋势。
11.3 3.预防房室结和希氏束损伤
房室结位于冠状静脉窦与三尖瓣隔瓣之间。希氏束经三尖瓣隔瓣环附着的膜部间隔下方移行于室间隔膜部的后下缘。因此，施行三尖瓣瓣环成形时，切忌缝合隔瓣邻近前瓣交界的部位。应用三尖瓣瓣环成形时，其开口应对向隔瓣。施行瓣膜置换时隔瓣区缝针应从瓣环根部的心室面进针，从心房面出针或采用浅缝隔瓣环的心房面，避免损伤传导束，引起完全性房室传导阻滞。也可在冠状窦开口上方绕过危险区的间断带垫片的褥式缝合方法。
12 术后处理
三尖瓣置换术后处理与其他换瓣术相似。由于右心系统为低压区，瓣膜置换术后易发生血栓栓塞。因此，抗凝的水平（PT值）应维持在正常人的2～2.5倍为宜。三尖瓣的病人，大多术前右心功能受损，肝功能有时异常，术后常有黄疸出现或加重。因此，加强肝功能的保护十分重要，常给予氨基酸、肝泰乐、强力宁等药物去除黄疸，保护肝功能。
13 并发症
13.1 1.传导阻滞
三尖瓣置换术，由于房室结及希氏束的特殊解剖位置，在三尖瓣置换时，特别是在隔瓣及前隔交界部位易伤及传导束，引起Ⅲ度房室传导阻滞。有文献报道其发生率为2%～7%。因此，在该部位缝合时一是浅缝，二是从隔瓣环心室面进针，心房面出针，三是缝合时绕过冠状静脉窦开口，避免Koch三角区。在Ebstein畸形病例中，如有大的房间隔缺损存在时，可用心包补片修补，减少张力，免除完全性房室传导阻滞。
13.2 2.血栓栓塞
由于右心处于心脏低压区，血流相对缓慢，易形成血栓栓塞，但只要较好地控制抗凝水平或加用抗血小板凝聚药物，这种并发症也可减到最低程度。
13.3 3.感染性心内膜炎
三尖瓣换瓣术后，可发生人造心脏瓣膜感染性心内膜炎，特别是静脉内滥用毒品，更易发生感染，引起心内膜炎。