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三叉神经半月神经节破坏性阻滞术

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1 拼音

sān chā shén jīng bàn yuè shén jīng jíe pò huài xìng zǔ zhì shù

2 操作名称

三叉神经半月神经节破坏性阻滞术

3 适应

三叉神经半月神经节破坏性阻滞术适用于:

1.顽固性原发性三叉神经痛

2.面部带状疱疹神经痛。

3.面部癌痛

4 禁忌

1.不明确诊断的面部疼痛患者

2.症状轻微可用其他疗法长期缓解疼痛者。

3.穿刺点附近有感染者。

4.正在应用抗凝疗法者或凝血功能异常者。

5.近期内曾有急性心脑血管病发作史者。

6.精神失常,不能合作者。

5 准备

治疗之前,应充分向患者或家属说明诊断、预期疗效、原有其他器质性疾病在治疗期间可能加重、可能发生不良反应及并发症等,并解答患者或家属提出的问题。应备有有相关知情同意书,列明上述事项,在患者或家属充分理解的基础上,履行签字手续确认后方可治疗。未经患者或家属书面同意,不应进行神经破坏性阻滞。

6 方法

1.术前患者要清洗头面部、剃胡须,全面查体,注意眼、耳情况、血压心电图出血时间和凝血时间;事先预约安排有足够的治疗时间,不得慌忙从事;备好各种用具及药品,检查确认急救药品和设备齐全,有效。

2.预先停用抗凝药、扩血管药和镇痛药

3.半月神经节侧面穿刺法  患者仰卧,面转向健侧。先确认颧弓中点及下颌切迹的位置。常规消毒皮肤后,盖好无菌巾,用2%利多卡因在颧弓中点下方1~1.5cm处做一皮丘(相当于耳垂鼻翼下缘之连线上,约在耳垂前方3cm处),并浸润较深部组织。皮丘要比下颌切迹上缘略低。用8cm长的23G穿刺针自此皮丘刺入,先触到下颌切迹,再使针头微向上斜,以便紧靠下颌切迹上缘刺入颅底下方的软组织内。针尖的穿刺方向,按前后(冠状)平面,要正对颧弓中点(使针蒂、穿刺点与颧弓中点在同一冠状平面内),按上下面来说,针头要微向上偏斜,与颅底平面成15°~30°角。针尖越过下颌切迹后,照上述方向再推进约3cm,则可触及颅底卵圆孔附近。部分患者因穿刺针触到或刺到下颌神经而诉下唇和舌内有闪电急痛,或诉针尖深处急痛,有时针尖触及下颌神经的耳颞支而诉耳痛。可将针再慢慢推入卵圆孔。若针被骨质挡住不能前进,则需轻轻改变针尖位置寻找卵圆孔。用针尖寻找卵圆孔时,不应使针与颅底平面平行,以免针尖进入咽腔内。自皮肤穿刺点到咽腔约深5cm。颅底骨膜痛觉灵敏,在用针尖寻找卵圆孔时,要根据需要随时注入少量普鲁卡因,尽可能减少疼痛。找到卵圆孔后,慢慢将针再推入约0.2cm,则针头已刺入半月神经节内。临床实践证实,阻滞的范围大小和刺入卵圆孔内的深度有直接关系,如需阻滞三叉神经第3、2支,深入0.3cm即可,若进入卵圆孔内0.5cm,阻滞范围可扩大到第1支。刺入卵圆孔的动作不可以过猛过深,一般不应超过1cm。刺入卵圆孔过深有损伤血管形成颅内血肿的危险。

4.半月神经节前侧面穿刺法  患者取仰卧位,面向上或转向健侧。常规消毒,在口角外方2~3cm处,即相当于上颌第2臼齿之上接近颧骨下缘。先用2%利多卡因浸润皮肤及较深组织。术者先用示指尖在颧骨下缘以下,摸清下颌喙突的前缘与上颌结节间的间隙。用12cm长的23G穿刺针刺入皮肤,并直接刺入此间隙,向后、上、内方缓慢穿刺。从正面看,针尖方向应正对同侧正视瞳孔,从侧面观则针尖方向应正对同侧的颧弓中点。进针的角度非常重要。刺入5~6cm,针尖到达颅底卵圆孔前方较平坦的骨面。有时针尖触到自卵圆孔出颅的下颌神经,患者则主诉下唇部疼痛。可凭感觉沿骨面继续试探,针尖滑入卵圆孔并刺中下颌神经,患者可有下颌部放射痛。最后将针尖再推进0.3~0.5cm,上颌部出现剧痛即表明进入半月节内。试验定位及注药同侧面进入法。

5.在穿刺针进入卵圆孔后,应当随时反复回吸,若有血可将针轻轻推入0.2cm或退出少许,直到吸不出血来。回吸无血及脑脊液流出后开始注入2%利多卡因0.1~0.3ml做定位试验。由于半月神经节两层硬脑膜所包裹,节内注射时有明显的阻力。

6.注射后同侧面部感觉在1min内很快消失,同侧舌前部也多被阻滞。细心检查患者视力有无变化,还要注意检查患者的眼球运动有无障碍,感觉丧失区与原来疼痛区域是否符合。若阻滞效果好,针刺扳机点也不诱发疼痛。

7.注射局麻药15min后,患者无异常表现,缓慢注入无水乙醇0.2~0.5ml,或阿霉素10mg。

8.对于单纯第3支痛的患者,或难以刺入卵圆孔者,可在卵圆孔下方刺入下颌神经内,经2%利多卡因定位试验确定后,将无水乙醇注入下颌神经内。乙醇沿神经纤维向上进入半月神经节,也可长期镇痛。

9.注射完毕后,患者应休息半小时后再离院,以免发生头晕恶心呕吐

7 注意事项

1.半月节内注射乙醇的剂量应采用小量分次注入法,即先注入0.1ml,观察阻滞效果及不良反应,逐渐增至0.2、0.3、0.4、0.5ml,可以减少不良反应和并发症。一般情况下,准确穿刺是关键,若部位正确,0.3ml无水乙醇可达治疗目的,反之,穿刺不准确,仅靠盲目加大无水乙醇的剂量,不仅疗效不好,极易产生不良反应和并发症。每次治疗的总剂量最好不要超过0.5ml。注射的速度不要过快,以免药物流到较远的部位引发并发症。

2.熟悉有关三叉神经的解剖,对成功进行卵圆孔穿刺是非常重要的。医师应该在穿刺治疗前复习有关解剖,穿刺过程中应有带下颌骨头颅骨标本做参考。由于目前CT及已在县以上医院普及,为提高穿刺过程的准确性,应尽量在CT引导下进行穿刺,可减少反复试穿引起的损伤,又便于确定针尖的详细部位。

3.根据解剖学关系,侧面穿刺法的进针路径较短,方向较易掌握,只是卵圆孔从侧面看上下径较短,不易刺入,而且,穿刺针进入卵圆孔过深容易损伤内侧的动脉。前侧面穿刺法的进针路径长,穿刺针比侧面穿刺法更容易进入卵圆孔,但操作中针尖方向不易掌握。两种方法若针尖方向斜度过小(即过平),则穿刺针皆有误入咽腔的可能。

4.定位给药或注射乙醇时,针头位置要固定不动,不论将针芯拔出、插入或更换注射器时,都一定不能移动针头,即使针尖在半月节内深入或退出2~3mm,不仅影响疗效,且可造成严重不良后果。

5.试验剂量的利多卡因引起的失明在数小时后可恢复,但若不慎注入乙醇等神经毁损药物,则可引起永久性失明。

6.半月神经节阻滞可能引起的并发症有多种,而且有时是很严重的。多是由于穿刺方向不准或进针过深损伤附近的血管、颅神经和组织,或乙醇剂量较大并流入蛛网膜下隙引起损害。认真谨慎的操作是避免并发症的关键。

7.由于目前使用的神经毁损药物对神经组织无选择性,阻滞范围内感觉丧失或异常是治疗作用,在治疗前必须向患者讲清。多表现为痛区的麻木感。常须经数月、数年才逐渐消失,一般触觉先恢复,痛觉后恢复。麻木消失缓慢的病例,多数疼痛不再复发。

8. 2%~5%的患者在治疗后,出现感觉异常和不同程度的“麻木性痛苦”并常伴有其他并发症,多为乙醇过量引起。有些患者在治疗后出现麻、针刺、冰冷、虫爬、奇痒等异常痛苦的感觉。这些患者若还有触觉和感觉,可再次做半月神经节乙醇注射。使感觉完全丧失。

9.眩晕综合征比较常见的并发症,约占半月神经节阻滞患者的25%。多在注射普鲁卡因或乙醇后0.5~1min内出现。在数小时内消失,严重者可持续数日。一般不需做特殊处理。

10.同侧失明是本阻滞的最严重的并发症。主要是由于操作不慎,针尖进入卵圆孔过深或乙醇剂量较大损伤邻近的视神经造成。

11.在CT引导下穿刺,准确性和安全性都明显提高,值得提倡和推广。注射前向家属交代治疗方法、预期效果和可能发生的并发症等问题,取得理解与合作,并履行神经毁损术知情同意书的签字手续。

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开放分类:手术医疗技术名
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  • 评论总管
    2020/11/26 20:52:36 | #0
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本页最后修订于 2012年8月5日 星期日 18:43:00 (GMT+08:00)
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