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腮腺切除术Ⅱ

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1 拼音

sāi xiàn qiē chú shù Ⅱ

2 英文参考

parotidectomy Ⅱ

3 手术名称

腮腺切除术Ⅱ

4 腮腺切除术Ⅱ的别名

腮腺摘除术Ⅱ

5 分类

口腔科/涎腺手术/腮腺手术/腮腺切除术

6 ICD编码

26.3203

7 适应症

腮腺切除术Ⅱ适应症详见腮腺切除术Ⅰ手术适应证。但是,面神经下颌缘支位置表浅、解剖变异小、手术区宽广、手术野清楚,易于解剖分离,易于寻找,手术时间短。因此,一般情况下,可把本法列为首选方法。但是,当肿瘤位于下颌支表面,而且瘤体较大以致分离解剖下颌缘支较困难时,则应采用面神经总干解剖法。

下述腮腺疾患应考虑施行腮腺切除术但要保留面神经:①慢性腮腺炎反复发作、导管扩张或腺体破坏明显、保守治疗效果不佳的病例;②淋巴上皮病变特别是病变为单发的病例;③腮腺实质结核;④腮腺部良性肿瘤如腮腺多形性腺瘤等;⑤腮腺部低度恶性肿瘤而面神经未受侵犯的病例。

多形性腺瘤位于腮腺浅叶时,应作肿瘤和腮腺浅叶切除;肿瘤位于腮腺深叶时,则须作肿瘤及腮腺全部切除;腮腺恶性肿瘤须将腮腺全部切除。

腮腺肿瘤特别是腮腺部良性肿瘤,术中应解剖与保留面神经。但在恶性肿瘤或肿瘤已破坏面神经功能时,则须将受侵犯的或粘连的面神经一并切除,以免术后复发,但对低度恶性肿瘤,可酌情保留部分未受侵犯的神经分支。

8 禁忌症

慢性腮腺炎急性发作期。

9 术前准备

对慢性化脓性腮腺炎病例,术前应作导管冲洗,清除混浊分泌物。

10 麻醉和体位

一般可在局麻下施行手术,但腮腺深叶混合瘤瘤体巨大的病例,应考虑采用气管内插管全麻。手术体位以平卧位头偏向健侧为宜。

11 手术步骤

11.1 1.切口

一般作S形切口,即沿耳屏前作纵形切口,向下绕过耳垂,到达下颌支后凹的上部,继而向下方延伸,然后在下颌角下2cm处转向前方,平行下颌骨下缘向前伸延2~3cm。

11.2 2.翻瓣

按切口设计,切开皮肤、皮下组织,达腮腺嚼肌筋膜表面,切口的下前方,还需切开颈阔肌,达颈深筋膜浅层的表面。接着,在腮腺嚼肌筋膜浅面,将皮肤及皮下组织瓣向前剥离、翻起,直至显露腮腺的前缘、上缘和下缘为止。翻瓣时,需注意防止损伤腮腺前缘、上缘和下缘的面神经分支,因此,翻瓣时不宜翻起过多。

11.3 3.显露面神经下颌缘支

翻起皮瓣后,在下颌角上方1cm范围内,以钝性分离方法,将嚼肌表面一层非薄的结缔组织膜细心分离,又因下颌缘支与该部位的无名血管伴行,故觅见小血管后,即可找到下颌缘支(图10.5.1.3.2-1)。此外,尚可在下颌角下后方于颈阔肌与颈深筋膜浅层之间行钝性分离,显露面后静脉后,向上剥离少许,在腮腺下极的外上方,寻找横越面后静脉之面神经下颌缘支。

11.4 4.分离面神经主干和分支

暴露下颌缘支后,接着沿该分支向近心端作逆行性分离,可见面神经干逐渐变粗,进入腮腺“峡部”后,继续作逆行分离,即可显露面神经总干。

11.5 5.腮腺浅叶切除

在分离解剖面神经的同时,逐步将腮腺浅叶分别剪开、剥离,直至腮腺浅叶完全分离。若为腮腺肿瘤,则需将腮腺连同肿瘤一并切除。然后结扎并切断腮腺导管。在分离腮腺与解剖面神经的过程中,遇到小血管出血时,可用蚊式止血钳止血,但慎勿夹伤面神经。

11.6 6.腮腺深叶切除

首先将面神经主干及其分支从腮腺实质中完全分离出来并加以保护,继而从腮腺深叶的四周、紧贴包膜仔细地进行钝性分离,直至将腮腺深叶整块取出。术中需寻找面后静脉及其分支,并需将其结扎、切断之。因颈外动脉位于面后静脉的深面,即从二腹肌后腹和茎突舌骨肌的深面上升,并从该二肌的上缘穿入或不穿入腮腺实质内,因此,用小钩将此二肌往下牵拉,即可显露颈外动脉。当颈外动脉穿入腮腺实质内时,需将其结扎、切断;当颈外动脉不穿入腮腺实质(位于腮腺实质之外者占半数以上时),则无须将其结扎、切断,只需将腮腺从其表面剥起。此外,尚需在腮腺深叶之上部,即下颌颈的后深面,找出颈外动脉的上端,或找出颌内动脉和颞浅动脉,结扎、剪断之。面横动脉也需结扎、切断之。当深叶肿瘤突向咽侧壁和软腭时,应考虑在下颌角与下颌升支交界处切断下颌骨(但勿穿通口腔黏膜),继而将下颌升支向外侧牵引以充分暴露手术区,术末再作骨间结扎固定。

11.7 7.伤口处理

常规冲洗、止血后,分层缝合伤口,放置引流条。最后加压包扎,消除无效腔

12 术中注意要点

参阅腮腺切除术Ⅰ中注意要点。但还需注意,下颌缘支走行可有变异,而且神经细小,加上在腮腺实质中走行的距离较长,解剖分离至总干时,容易损伤甚至切断下颌缘支,腮腺肥厚者更易损伤神经。

本手术最关键的步骤为解剖面神经以及防止损伤面神经。一般面神经总干位置恒定,解剖标志清楚,局部结缔组织疏松,故易于寻找。但总干位置较深,该区域较狭窄,加上术中出血,而且总干和分支可因肿瘤生长发生移位,因此,显露总干仍可遇到困难,甚至将其误伤,尤其是腮腺肿瘤术后复发病例和肿瘤在腮腺深叶病例,在作皮肤切口和翻瓣时,即有可能误伤面神经;其次,解剖面神经时分离方法不当,如分离方向与总干及分支方向不一致,分离时没有贴紧神经干和分支表面仔细剥离,越过面神经平面使面神经与深部组织分离、剪开腮腺时未遵守正规操作技术、解剖动作粗暴或术中随意牵拉、镊夹以及挤压面神经等,均可损伤面神经;此外,术中盲目钳夹止血以及当肿瘤与面神经粘连而粗暴分离时,更易损伤面神经。因此,术者除要熟悉局部解剖外,还需掌握正规的操作技术。

再则,对腮腺混合瘤病例,应防止术后肿瘤复发。至于肿瘤术后复发的原因,一般认为是肿瘤包膜不明显,且瘤细胞常侵犯包膜,甚至浸润至包膜外的组织中去;也有认为是肿瘤的多中心生长所致。因此,应将肿瘤与腮腺一并切除,但应保留面神经。

13 术后处理

腮腺切除术Ⅱ术后可酌情选用抗菌药物,术后24~48h,抽除引流条,术后7d拆线,至于加压包扎时间,一般应包扎10d,即拆线后仍要包扎3d,以防腮瘘形成。

14 并发症

腮腺切除术Ⅱ主要并发症为面神经受损伤,导致暂时性或永久性面瘫,其次是术后肿瘤复发以及术后腮瘘形成。前二者的原因和预防措施如上所述,至于腮瘘形成的原因,主要是切断腮腺组织时,断端(残端)未予缝合结扎以及小后包扎不当等所致,采取相应措施即可防止腮瘘形成。

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开放分类:手术口腔科手术涎腺手术腮腺手术腮腺切除术
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  • 评论总管
    2019/2/18 23:28:59 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:20:50 (GMT+08:00)
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