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软下疳

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1 拼音

ruǎn xià gān

2 英文参考

chancroid[WS/T 191—2017 软下疳诊断]

3 概述

软下疳(chancroid)是由杜克雷嗜血杆菌感染所致的生殖器部位疼痛性、溃疡性性传播疾病,常合并腹股沟淋巴结化脓性病[1]

软下疳是一种性病,主要表现为生殖器的痛性溃疡,合并附近淋巴结化脓性病变。软下疳是可以HIV感染的促发因素,美国及其他国家已经发现软下疳患者中HIV感染率增高,此外,约10%软下疳患者可合并有梅毒及生殖器皰疹。 本病见于世界各地,且是生殖器溃疡的重要原因,与娼妓接触是主要的传染方式。在我国,软下疳已绝迹近20余年,80年代起,本病在一些省份陆续报告,治疗方面选用敏感抗生素有良效。

4 病原学

软下疳的病原体为杜克雷嗜血杆菌,由Ducrey 1889年在意大利发现[1]。此菌为兼性厌氧菌,无运动能力,无芽胞,革兰染色阴性,短杆菌,两端钝圆,长1.6μm~2 μm,宽0.5μm,大多数在细胞外呈链状或鱼群状排列,少数在细胞内呈团状分布[1]

杜克雷氏嗜血杆菌是一种革兰氏阴性、无芽孢杆菌、需氧性,对二氧化碳亲和性强。人工培养必须供给新鲜血液才能生长,故称嗜血杆菌。大小为0.5×1.5~2.0μm,短杆菌,两端呈钝园形,在溃疡面脓液中的菌体为链锁状、双球菌状、大球菌、棒状等多形性。从病灶中或培养菌落中取材检查可见2个或2个以上细菌连成锁状有如鱼群在游泳。故称鱼群状。在淋巴组织切片中可见典型的连锁杆菌。

杜克雷嗜血杆菌对温度较敏感,43~44℃以上温度则失去抵抗能力,20分钟即可死亡。对42℃抵抗性稍强,但4小时死亡。在37℃中可活6~8天,10~20℃之间7~10天后可死亡,在此温度中较大肠菌、葡萄球菌抵抗力弱,较淋球菌强,对寒冷抵抗力较强,5℃中可生存1周,冻干时可能生存1年。对干燥的抵抗性弱。在人工培养中温度是发育的重要因素。

嗜血杆菌属在试管内繁殖需要X因子与V因子,X因子存在血液中耐热性物质氧化血红素,V因子具有易热性,在血液中是脱氢酶的辅酶,杜克雷嗜血杆菌对X因子需要性高,不需要V因子,将纯培养物注射入家兔可引起面部溃疡性病灶,人感染后,不能产生持久免疫力。以杜克雷嗜血杆菌悬液为抗原,患者注射后1周,皮肤试验阳性,一旦出现,可持续数年,甚至持续终身。

5 流行病学

由于缺乏快速准确的杜克雷嗜血杆菌的实验室检测手段,造成软下疳诊断困难,并且严重影响软下疳的流行病学评估。据世界卫生组织估计,全球每年约有700万例新发软下疳病例。在不同的地区和国家软下疳的发病率差异很大,常见的好发地区有非洲、加勒比海、西南亚或东南亚。如在肯尼亚、冈比亚和津巴布韦,软下疳是最常见的引起生殖器溃疡的原因。曾有报道肯尼亚首都内罗毕的性工作者人群中爆发软下疳。到上述地区旅游的人如有不安全性行为有将此病带回本国的可能。上述地区的性工作者如果感染软下疳后到欧洲或者其他地方从事性工作活动,也可能会在欧洲或所去的地方造成小范围的软下疳的流行。我国现在每年出境旅游的人数都在大幅递增,东南亚和非洲也是出境旅游的热点,软下疳传入我国极为可能,由于缺乏快速准确的实验室检测手段,以及抗生素的滥用,估计误诊漏诊导致漏报的情况是存在的。[1]

20世纪50年代初期,在我国此病较为常见。据上海1949年~1954年8家医院统计:软下疳有203例,占性病病例的1.6%。到60年代初期,我国基本消灭性病。直到80年代以后,各地开始有个别的临床病例报告,但多未经培养鉴定证实。近年来在开展病征处理试点地区(如福建、上海、成都等)皆未发现软下疳病例。[1]

软下疳在热带、亚热带地区及低层社会的黑人中发病较多,是发展中国家人生殖器溃疡形成的主要原因。近年来一些西方发达国家如美国、加拿大等发现有软下疳的暴发,主要发生在贫穷的、异性恋的人群中,这些人常与娼妓有性接触,其中男性软下疳病人50%以上是与娼妓接触传染的。

我国在40年代以前发病率较高,如在东北地区门诊病例统计占10%~13.6%,60年代以后经大力防治几乎绝迹,80年代起,本病在我国一些地区又有发现,但仍属于少见之症,监测系统报道的软下疳病例逐年增加,1993年7例,1994年30例。可能部分病例仅靠涂片检查结果诊断,而未能用培养法作病原诊断。

本病常见于男性,女性相当少见,男女之比约为9∶1,可能由于发生于阴道及宫颈的损害不引起症状,难以发现之故。

最近研究发现,软下疳是促进人类免疫缺陷病毒HIV-1)在异性间传播的重要辅助因子,认为控制和消灭软下疳是减少HIV-1在异性间传播的有效措施之一。

6 发病机理

机体感染杜克雷嗜血杆菌后,主要靠多形核白细胞参与清除软下疳局部细菌。别的免疫途径是否参与杀灭细菌作用尚不清楚,如补体激活的替代途径,补体是否参与了杀灭血清中的杜克雷嗜血杆菌,这个过程可能主要是抗体依赖性的。补体起到增强抗体的作用。细菌对反应的敏感由脂多糖的组成决定。

临床确诊为软下疳时,杜克雷菌抗原免疫印迹吸附试验可以检测到血清IgGIgM抗体增多。通过血清抗体试验表明存在特异性抗原决定簇。用杜克雷菌作兔皮内感染实验可引起很强的抗体反应,其抗体合成的经过与其他细胞感染相同,而人类产生抗体反应的过程比动物的多。在整个感染过程中存在有可识别的重要共同抗原。在感染的某一时期存在可识别的共同抗原及个体相关抗原。总之杜克雷菌的免疫应答宿主本身所起的作用仍不清楚,因为人类可以重复感染。很明显不存在完全保护性免疫。

7 病理改变

中央为溃疡,溃疡边缘表皮增生,溃疡下方可见三个炎症带,垂直排列,分别为:溃疡基底层:多形核白细胞为主,混有红细胞纤维素坏死组织。中层有许多新生的血管,组织水肿明显,有嗜中性白细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润,可见较多的纤维母细胞。深层为淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润,血管周围明显。用Giemsa及Gram染色,有时可在浅层或深层中查见杜克雷嗜血杆菌。

8 临床表现

感染后潜伏期平均2-3天。大部分病例约在1周以内,有时少数病例可在数周以后发病。女性比男性的症状一般较轻,潜伏期也长。

初发为外生殖器部位的炎性小丘疹。24-48小时后,迅速形成脓疱,3-5天后脓疱破溃后形成溃疡,境界清楚。溃疡呈园形或椭园形,边缘为锯齿状,其下缘有潜浊现象,周围呈炎症红晕。溃疡底部有黄色猪油样脓苔,并覆盖很多脓性分泌物,剥去脓苔可见出血。疼痛明显。触诊柔软称此为软下疳。

软下疳数目在最初仅为1-2个,因可自家接种,故可在附近又出现新生病灶。软下疳大部分发生在外阴部位,男性多在冠状沟、包皮、龟头、包皮系带处。女性多发生在阴唇、外阴、后联合。阴部以外如手指、口唇、舌等部位也可见到。

病损处所属的淋巴腺肿大。并且50%的患者约于数日到两周间形成溃疡。损伤多居一侧(尤其左侧),男性比女性较多见。称此为横痃

软下疳横痃呈急性化脓性腹股沟淋巴腺炎,多为单侧,局部红肿热痛,横痃溃破后呈鱼嘴样外翻,俗称“鱼口”。近年由于及早使用了有效治疗剂,控制了感染进一步发展,使典型的软下疳横痃已不多见。

不典型软下疳的临床表现如下:

毛囊性软下疳(follicular chancriod),原发于毛囊,初像毛囊炎,不久形成溃疡,多见于生殖器周围阴毛部[1]。毛囊性软下疳是呈针头大的小型下疳,在外阴部毛囊深部形成溃疡。

矮小软下疳(dwarf chancoid):是非常小的损害,很像生殖器疱疹所致的糜烂,但有刀切样出血性边缘[1]。矮小软下疳,是非常小的损害,很像生殖器疱疹所致的糜烂,但有不规则的基底和刀切样出血性边缘。

一过性软下疳(transient chancriod):开始为典型软下疳小损害,数天内消失,2周~3周后在腹股沟处发展成为典型的炎症性横痃,此型与性病性淋巴肉芽肿的腹股沟综合征难以鉴别[1];一过性软下疳,软下疳损害小,4-6天内消失,但在2周左右之后,发生腹股沟淋巴结病,易误诊为性病性淋巴肉芽肿或生殖器疱疹。

丘疹性软下疳(papular chancriod):开始为溃疡,随后隆起,特别是其边缘,很像二期梅毒的扁平湿疣[1]

巨大软下疳(giant chancriod):开始为小溃疡,后迅速扩展为较大的范围[1]

崩蚀性软下疳(phagedenic chancriod):开始溃疡很小,逐渐变大并引起广泛的组织坏死,致使外阴部破坏,有些病例常由继发梭状杆菌及寄生螺旋体感染所致[1]

匐行性软下疳(serpiginous chancroid):主要形成一长而窄的浅溃疡[1]

隆起性软下苷,溃疡底部为凹陷下疳,肉芽增生形成隆起状。

侵蚀性软下疳,溃疡进行速度较快,并向深部发展,在数日内阴茎或阴唇有大片坏死和脱落,从而常引起大出血,此种下疳多由并发其他细菌混合感染所致。

9 并发症

软下疳的并发症如下:

腹股沟横痃是软下疳最常见的并发症,约50%的患者可以出现,一般出现在原发损害发生后数天到3周,表现为腹股沟和股淋巴结疼痛性肿大,常为单侧,也可双侧受累[1]。肿大的淋巴结常有波动感,可破溃形成一长而窄的浅溃疡[1]

包茎或嵌顿包茎[1]

尿道瘘是由阴茎毁坏性溃疡所致,侵犯尿道时排尿剧痛,继而发生尿道狭窄[1]

软下疳也可合并梅毒,形成混合性下疳(mixed chancre)[1]

10 诊断

根据发病前的性接触史,尤其是不洁性交史,典型的临床表现和经过,较短的潜伏期后发生软而扁的丘疹、脓疱、溃疡,单侧性的化脓性淋巴结炎,直接镜检和培养检出杜克雷嗜血杆菌,PCR检测杜克雷嗜血杆菌DNA,即可作出诊断。

诊断依据:Barber氏对本病诊断作如下建议,并作为诊断标准:①阴部溃疡,一个或多个;②暗视野显微镜检查,梅毒螺旋体阴性;③梅毒血清试验阴性;④病损潜行性边缘取材涂片,用瑞氏染色未发现朵诺凡小体(肉芽肿荚膜杆菌),而用革兰氏染色可找到短小的革兰氏阴性杆菌。

诊断标准:

软下疳的诊断标准参见WS/T 191—2017 软下疳诊断

11 辅助检查

11.1 细菌学检查

嗜血杆菌属革兰氏阴性杆菌,培养条件显示多形性特征,易染性,此菌无芽孢,无运动。

1.镜检:从软下疳开放性溃疡取材涂片标本染色,杜克雷嗜血菌易检出,未破溃病灶从脓肿或横痃中穿刺,取其穿刺液涂片标本染色也易检出,更为典型,用美蓝染色或革兰氏染色等镜检用10×100倍油浸观察。

2.培养检查:软下疳菌分离培养较为困难,故在采取病变材料时应注意取软下疳溃疡边缘下贮留脓汁或穿刺横痃抽吸的脓汁作为检体,或再用生理盐水充分洗涤溃疡底面后,再用生理盐水湿棉签涂抹标本送化验室培养。

国际上软下疳的标准培养基一种是GCHGS(Hammond gonococcal media),由淋球菌琼脂培养基加牛血红蛋白、胎牛血清、万古霉素及纤维素、氨基酸等组成;另外一种是MHHb(Muller-Hinton琼脂,由Muller-Hinton 琼脂、马血、万古霉素及其他培养成份组成),上述两种培养基可以同时应用,以提高阳性率。

菌落常于接种后24-48小时形成。色灰黄而透亮,直径约为1-2mm。从菌落处取材作革兰染色阴性,为成双的短杆菌,成链状排列。同时应作生化反应以鉴定之。主要有:氧化酶试验弱阳性,过氧化酶试验阴性,非卟啉试验阴性,硝酸盐还原试验阳性,硷性磷酸酶试验阳性。

杜克雷嗜血杆菌的培养不仅有助于诊断,而且可确定分离的细菌对抗生素的敏感性,目前已分离出耐抗生素的杜克雷嗜血杆菌。

11.2 血清学诊断软下疳

感染杆克雷嗜血杆菌能产生抗体,通过血清学检查,不论是补体结合,凝集反应以及荧光抗体间接法等均可证实,但尚未推广,目前认为IgM抗体敏感性为74%,IgG抗体敏感性为94%,其特异性分别为84%和64%。

11.3 PCR检测杜克雷嗜血杆菌

12 鉴别诊断

本病常被误诊为生殖器疱疹,生殖器疱疹在疱疹阶段出现多发性,成群生性水疱,检菌阴性,其次与硬下疳作鉴别时,需注意梅毒的硬下疳较硬,脓性分泌物少,无痛。以及除外其他急性外阴性溃疡等。

软下疳与硬下疳鉴别表

软下疳

硬下疳

潜伏期

2-3天

21天

数目

常多发

>5%单发

溃疡

基底软,表面污秽,分泌物多,脓性。

基底硬,表面尚清洁,分泌物少,浆液性。

疼痛

显著

局部淋巴结

肿大、软、痛、化脓、易破溃

肿大、硬、不痛、不化脓

病原体

杜克雷嗜血杆菌

梅毒螺旋体

梅毒血清学试验

阴性

阳性(感染6周后)

12.1 一期梅毒

表现为硬下疳,一般为单发,直径约1 cm~2 cm,圆形或卵圆形,界限清楚,边缘略隆起,创面清洁;触诊基底坚韧,呈软骨样硬度,无疼痛和触痛,伴无痛性腹股沟淋巴结肿大。溃疡处取材暗视野显微镜检查可见梅毒螺旋体,梅毒血清学试验可阳性。[1]

12.2 生殖器疱疹

生殖器或肛周集簇或散在的小水疱,继之表浅糜烂或溃疡,有疼痛或灼热感。病程短,可在一周左右痊愈,容易复发;可伴腹股沟淋巴结肿大,有压痛。皮损HSV-PCR检测阳性,或抗原检测可阳性。[1]

12.3 性病性淋巴肉芽肿

沙眼衣原体L1、L2或L3血清型引起,以生殖器损害、局部化脓性淋巴结病或出血性直肠炎为特征。溃疡多为一过性,而且无明显自觉症状,数日自愈,不留瘢痕。腹股沟淋巴结肿大为主要的临床表现,并形成沟槽征。肿大的淋巴结亦可破溃,其开口呈“喷水壶”状。沙眼衣原体检测阳性,或沙眼衣原体血清抗体阳性。[1]

13 治疗

软下疳不经治疗的自然病程可持续数月,小的病损可在2~4周内愈合。由于出现了对磺胺四环素,氯霉毒等耐药菌株,使软下疳的治疗有些困难。

13.1 医嘱

医生叮嘱病人的要点有[1]

——软下疳是通过性接触传播,可以用抗生素治愈的细菌性性传播疾病;

——所有诊断为软下疳的病人应排除其他STIs协同感染,包括HIV;

——抗生素治疗后1周~2周症状会改善及至消除;

——病人诊断为软下疳,应禁止性接触直到他们和他们的性伴完全治愈;

——怀疑患有软下疳的病人应检测梅毒和生殖器疱疹,因为这3个疾病的临床很难区分,有时可以    同时感染。

13.2 治疗原则

应遵循及时、足量、规则用药的原则。在患者发病前10 d内的性伴,无论其有无症状,均应同时接受治疗,治疗后应进行随访[1]

13.3 全身治疗

(1)红霉素利君沙罗红霉素阿齐霉素

(2)头孢曲松钠治菌必妥,乐施福定,特灭菌

13.4 局部治疗

(1)未破溃的丘疹或结节,外用鱼石脂红霉素软膏

(2)溃疡,用1/5000高锰酸钾双氧水冲洗然后,外用红霉素软膏,因软下疳

易于自身接种,应做好局部清洁消毒

(3)淋巴脓肿;穿刺应在远处正常皮肤刺入脓腔,抽吸脓液。

13.5 治疗方案

推荐的治疗方案如下[1]

a)一线:头孢曲松250 mg,单次肌肉注射,或阿奇霉素1 g,单次口服;

b)二线:环丙沙星500 mg,口服,每天2次,共3d(18岁以下患者、妊娠哺乳期女性禁用);或红霉素500 mg,口服,每天4次,共7d。

注:头孢曲松和阿奇霉素的优点是单次给药。全球已有环丙沙星和红霉素中度耐药菌株的报道。

13.6 随访

在治疗开始后3 d~7 d应进行复查。如治疗有效,在3d内溃疡症状好转,在7d内客观体征改善[1]。如果临床无明显改善,医生应考虑[1]

——是否诊断正确;

——是否同时合并其他性病;

——是否合并HIV感染及未做包皮环切;

——是否未按要求用药;

——杜克雷嗜血杆菌菌株是否对所用抗菌药物耐药。

完全愈合的时间随溃疡大小而定,大的溃疡可能需2周以上。此外,未经包皮环切的患者,如果溃疡位于包皮下,愈合较慢。己化脓、有波动感的肿大淋巴结临床消退慢于溃疡,尽管治疗有效,可能还需作穿刺或切开引流,切开引流应注意窦道形成的并发症。用针头抽吸比较简便,但切开引流更为可取,因为以后无需多次引流。[1]

13.7 性伴处理

软下疳患者的性伴,如果在患者出现症状前10 d内与患者有过性接触,不论现在有无症状,都应该接受检查与治疗[1]

13.8 特殊情况的处理

13.8.1 妊娠期感染

头孢曲松或红霉素用于孕妇或哺乳期妇女较为安全,而阿奇霉素用于孕妇和哺乳期妇女的安全性和疗效尚未确定,只有在利大于弊时才考虑使用[1]。环丙沙星禁用于妊娠期或哺乳期[1]

13.8.2 合并HIV感染

软下疳合并HIV感染者应作密切观察,因为这类患者治疗失败的可能性较大,溃疡愈合更慢。合并HIV感染的软下疳比HIV阴性者需要更长的疗程,而且用任何方案都可能发生治疗失败[1]

软下疳合并HIV感染患者有溃疡愈合更慢,疗程要更长,短程治疗往往失败,应用两种以上抗生素联合用药。有条件时应从病灶中分离杜克雷嗜血杆菌作抗生素敏感试验。

治疗3~7天后,应对患者进行再次检查,若治疗有效,3日内溃疡症状即有改善,7日内溃疡即可见明显愈合。否则,应考虑:诊断是否正确,是否同时合并另一种STDs病原体感染;是否同时有HIV感染;或杜克雷嗜血杆菌是否对抗生素耐药。通常,溃疡愈合的时间和溃疡大小有关,较大的溃疡可能需要两周才能愈合。

14 参考资料

  1. ^ [1] 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.WS/T 191—2017 软下疳诊断[Z].2017-7-24.

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开放分类:传染病疾病性病
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  • 评论总管
    2018/11/21 4:08:30 | #0
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本页最后修订于 2018年1月9日 星期二 12:41:50 (GMT+08:00)
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