妊娠期高血压疾病临床路径（2017年县医院适用版）

时间

住院第1-3天

住院第1-3天

住院第1-3天

主

要

诊

疗

工

作

□ 询问病史、体格检查

□ 下达医嘱、开出各项检查单

□ 完成首次病程记录

□ 完成入院记录

□ 完成初步诊断

□ 向孕妇及家属交代病情

□      入院告知书

□      入院患者评估表

□      病重or病危？

□实施各项实验室检查和影像学检查

□上级医师查房及病程记录

□待产注意事项及处理

□三级医师查房

□向孕妇家属交待病情

□期待治疗

□        终止妊娠、时间及方式

□        签署输血知情同意书

□        签署手术知情同意书

□        完成麻醉科“麻醉知情同意书”

□        完成术前准备

□        向孕妇及家属交代术前注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□  产科一级护理常规

□  饮食

□  患者既往基础用药

□  自数胎动

□  监测胎心q4h

□  电子胎心监护q1-2/d

□  监测血压q8h

□  监测体重qd

□  必要时持续心电监护

临时医嘱：

□  血、尿常规

□  肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、D二聚体、BNP、感染性疾病筛查

□  24h尿量、24h动态血压、24h尿蛋白定量、胎儿超声及脐动脉血流、胸腹水超声、心电图、眼底、

长期医嘱:

□产科常规护理

□一级护理

□饮食

□监测血压

□        监测体重

□        监测胎心

□        降压药物

长期医嘱：

□产科常规护理

□一级护理

□饮食

□监测血压

□        监测体重

□        监测胎心

□        调整降压药物

临床医嘱

□        剖宫产术前准备

□        明晨禁食水

□        明晨留置导尿

□        常规备皮

□        抗菌药物皮试

□        备血、配血

□        必要时MgSO4解痉

主

要

护

理

工

作

□按入院流程做入院介绍

□入院评估

□进行入院健康宣教

□        尿液收集方法

□        宣教

□        监测血压、胎心及体重

□        监测尿量

□        宣教

□        监测血压、胎心及体重

□        监测尿量

□        术前患者准备

□        术前心理护理

□        提醒孕妇明晨禁食水

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第2-4日（手术当日）

住院第3-5日（术后第1日）

住院第4-6日（术后第2日）

主要诊疗工作

□        完成手术治疗

□24小时内完成手术记录

□完成术后病程记录

□术后查房

□向患者家属交待术后注意事项

□医师查房及病程记录

□尿常规及电解质

□抗菌药物治疗、预防感染

□切口换药

□        儿科医师查房

□医师查房及病程记录

□必要时切口换药

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□再次评估患者病情进展

□  禁食水12h后流食

□  一级护理

□  会阴护理

□    观察宫底及阴道出血情况

□  记录尿量

□  抗菌药物

□  必要时使用降压药物

□  乳房护理

□  剖宫产新生儿护理常规：

□  新生儿抚触1/日

□  新生儿油浴1/日

□  脐部护理

临时医嘱：

□  心电监护、吸氧（必要时）

□  补液、维持水电平衡

□  宫缩药物

□    必要时MgSO4解痉

□  酌情使用止吐、止痛药物

□  血常规、凝血常规、必要时肝肾功能

□  24小时尿蛋白定量

□  新生儿注射卡介苗及乙肝疫苗

长期医嘱:

□Ⅰ级护理

□排气后半流食

□        观察宫底及阴道出血情况

□        乳房护理

□会阴护理

□        监测血压q6h

□        调整降压药物

□  剖宫产新生儿护理常规：

□  新生儿抚触1/日

□  新生儿油浴1/日

□  脐部护理

临时医嘱:

□拨除留置导尿管

□        必要时MgSO4解痉

长期医嘱:

□ⅠⅠ级护理

□普食

□        监测血压q6h

□        调整降压药物

□会阴护理

□必要时补液

临时医嘱:

主

要

护

理

工

作

□嘱患者术晨禁食水

□术毕回病房，交接患者，了解麻醉及术中情况

□按医嘱进行治疗

□随时观察患者情况

□术后6小时翻身

□手术后心理与生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□        帮助产妇早开奶、早吸吮

□        术后护理及生活护理

□        健康教育包括饮食等指导产妇术后活动

□观察阴道流血情况并记录

□会阴擦洗保持外阴清洁

□取半卧位并告知患者半卧位的好处

□术后健康教育

□术后饮食指导

□协助患者生活护理

□晨晚间护理、夜间巡视

□        指导产妇母乳喂养

□术后饮食指导

□了解患者术后心理状态并给予正确的指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□        指导产妇母乳喂养

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名

时间

住院第5-7日（术后第3日）

住院第9-11日（术后7日）

主

要

诊

疗

工

作

□医师查房

□        上级医师查房，进行手术及手术切口评估，确定有无手术并发症及手术切口感染

□        完成日常查房录及上级医师查房记录

□  上级医师查房，进行手术及伤口评估，明确是否出院

□  完成出院记录、病案首页、出院证明书等

向患者交代出院后的注意事项

重

点

医

嘱

长期医嘱:

□Ⅱ-Ⅲ级护理

□普食

□        会阴护理

□监测血压q8h

出院医嘱：

□  酌情出院带药

□         监测血压

□         产后42天回院妇检

主

要

护

理

工

作

□术后饮食指导

□术后心理指导

□给患者讲解各项治疗及护理措施

□晨晚间护理、夜间巡视

□        指导产妇母乳喂养

□        新生儿母乳喂养后72小时取足跟血筛查或听力筛查

□  指导患者术后康复

□  出院宣教

指导患者办理出院手续

病情

变异

记录

□无□有，原因：

1.

2.

□无□有，原因：

1.

2.

护士

签名

白班

小夜班

大夜班

白班

小夜班

大夜班

医师

签名