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妊娠合并子宫肌瘤

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1 拼音

rèn shēn hé bìng zǐ gōng jī liú

2 英文参考

pregnancy associated with hysteromyoma

3 疾病代码

ICD:O99.8

4 疾病分类

产科

5 疾病概述

子宫肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,也是人体中最常见的肿瘤之一, 又称为纤维肌瘤(fibromyoma) 、子宫纤维瘤(fibroid)。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤。

子宫肌瘤多发生中年妇女,尤以4l~50 岁者多见,占50%左右,其次是在31~40 岁,占28%左右;2l~30 岁与50~60 岁发生者少,20 岁以下及60岁以上发生者更少。

6 疾病描述

子宫肌瘤(hysteromyoma)是女性生殖器官中最常见的一种良性肿瘤,也是人体中最常见的肿瘤之一, 又称为纤维肌瘤(fibromyoma) 、子宫纤维瘤(fibroid)。由于子宫肌瘤主要是由子宫平滑肌细胞增生而成,其中有少量纤维结缔组织作为一种支持组织而存在,故称为子宫平滑肌瘤(uterine leiomyoma)较为确切。简称子宫肌瘤。

7 症状体征

1.症状 多数患者无症状,仅在盆腔检查超声检查时偶被发现。如有症状则与肌瘤生长部位、速度、有无变性及有无并发症关系密切,而与肌瘤大小、数目多少关系不大。患有多个浆膜下肌瘤者未必有症状,而一个较小的黏膜下肌瘤常可引起不规则阴道流血月经过多。临床上常见的症状有:

(1)子宫出血:为子宫肌瘤最主要的症状,出现于半数以上的患者。其中以周期性出血为多,可表现为月经量增多、经期延长或周期缩短。亦可表现为无一定月经周期性的不规则阴道流血。

(2)腹部肿块及压迫症状:肌瘤逐渐生长,当其使子宫增大超过3 个月妊娠子宫大小或为位于宫底部的较大浆膜下肌瘤时,常能在腹部扪到肿块,清晨膀胱充盈时更为明显。肿块呈实性,可活动,无压痛。肌瘤长到一定大小时可引起周围器官压迫症状,子宫前壁肌瘤贴近膀胱者可产生尿频,尿急;巨大宫颈肌瘤压迫膀胱可引起排尿不畅甚至尿潴留;子宫后壁肌瘤特别是峡部或宫颈后唇肌瘤可压迫直肠,引起大便不畅、排便后不适感;巨大阔韧带肌瘤可压迫输尿管,甚至引起肾盂积水

(3)疼痛:一般情况下子宫肌瘤不引起疼痛,但不少患者可诉有下腹坠胀感、腰背酸痛。当浆膜下肌瘤发生蒂扭转或子宫肌瘤发生红色变性时可产生急性腹痛,肌瘤合并子宫内膜异位症子宫腺肌症者则有痛经

(4)白带增多:子宫腔增大,子宫内膜腺体增多,加之盆腔充血,可使白带增加。子宫或宫颈的黏膜下肌瘤发生溃疡感染坏死时,则产生血性或脓性白带。

(5)不孕流产:有些子宫肌瘤患者伴不孕或易发生流产,对受孕及妊娠结局的影响可能与肌瘤的生长部位、大小及数目有关。巨大子宫肌瘤可引起宫腔变形,妨碍孕囊着床胚胎生长发育;肌瘤压迫输卵管可导致管腔不通畅;黏膜下肌瘤可阻碍孕囊着床或影响精子进入宫腔。肌瘤患者自然流产率高于正常人群,其比约4∶1。

(6)贫血:由于长期月经过多或不规则阴道流血可引起失血性贫血,较严重的贫血多见于黏膜下肌瘤患者。

(7)其他:极少数子宫肌瘤患者可产生红细胞增多症低血糖,一般认为与肿瘤产生异位激素有关。

2.体征

(1)腹部检查:子宫增大超过3 个月妊娠大小或较大宫底部浆膜下肌瘤,可在耻骨联合上方或下腹部正中扪及肿块,实性,无压痛,若为多发性子宫肌瘤则肿块之外形呈不规则状。

(2)盆腔检查:妇科双合诊、三合诊检查,子宫呈不同程度增大,欠规则,子宫表面有不规则突起,呈实性,若有变性则质地较软。妇科检查时子宫肌瘤的体征根据其不同类型而异,带蒂浆膜下肌瘤若蒂较长,于宫旁可扪及实质性肿块,活动自如,此种情况易与卵巢肿瘤混淆。黏膜下肌瘤下降至宫颈管口处,宫口松,检查者手指伸入宫颈口内可触及光滑球形的瘤体,若已脱出于宫颈口外则可见到肿瘤,表面呈暗红色,有时有溃疡,坏死。较大的宫颈肌瘤可使宫颈移位及变形,宫颈可被展平或上移至耻骨联合后方。

8 疾病病因

有关子宫肌瘤形成及生长的病因迄今仍不十分清楚,可能涉及到正常肌层的体细胞突变性激素及局部生长因子间的较为复杂的相互作用

9 病理生理

1.巨检 子宫肌瘤可单个,但常为多发性。大小不一,小的只有米粒大,甚至只有在显微镜下才能识别,大的可达到足月妊娠子宫大,有报道甚至超过45kg(100 磅)者。子宫肌瘤可能发生在子宫的任何部位,但最多生长在子宫体部,占子宫肌瘤的90%~96%,生长于子宫颈部者仅占2.2%~8%。此外还偶见生长于圆韧带、阔韧带、宫骶韧带。

子宫肌瘤按其生长位置与子宫壁各层的关系可分为3 类:

(1)肌壁间子宫肌瘤(intramural myoma)

(2)浆膜下子宫肌瘤(subserous myoma)

(3)黏膜下子宫肌瘤(submucous myoma)

典型肌瘤为实质性球形肿块,表面光滑且与周围肌组织有明显界限。肌瘤虽无包膜,但由于肌瘤周围的子宫肌层受压而形成假包膜,其与肌瘤间有一层疏松网隙区域,切开此包膜后肌瘤即会跃出,易于剥除。血管由外穿入假包膜供给肌瘤营养,肌瘤越大,血管越粗,假包膜中的血管呈放射状排列,瘤壁缺乏外膜,受压后易引起循环障碍而使肌瘤发生各种退行性变。一般肌瘤呈白色、质硬、剖面呈灰白色漩涡状线纹,略显不平。肌瘤含纤维组织越多,肌瘤越白而坚硬。

2.显微镜检查 肌瘤由平滑肌组成。胞质内有肌原纤维,细胞束向不同方向排列,形成漩涡状。纵切面细胞呈梭形,大小较一致。胞质呈伊红色,核呈杆状,两端较钝。若为横切面则细胞呈圆形或多边形,胞质丰富,核圆位于中央。肌瘤中含有不等数量的胶原纤维

3.特殊组织类型

(1)富细胞平滑肌瘤(cellular leiomyoma)

(2)奇怪型平滑肌瘤(bizarre leiomyoma)

(3)血管平滑肌瘤(angio-myoma)

(4)上皮样平滑肌瘤(epitheliod leiomyoma)

(5)神经纤维样平滑肌瘤

4.平滑肌瘤的几种特殊生长方式

(1)脉管内平滑肌瘤病(intravascular leiomyomatosis):子宫平滑肌瘤组织可以进入静脉或淋巴管内,称为脉管内平滑肌瘤病。以进入静脉管内多见。

(2)腹膜播散性平滑肌瘤病(leiomyomatosis peritonealis disseminata):多见于妊娠期,与性激素的刺激有关。肿瘤可发生于卵巢、圆韧带、内生殖器浆膜面、大网膜肠系膜及胃肠壁等处,酷似恶性肿瘤的种植及转移

(3)良性转移性平滑肌瘤(benign metastasizing leiomyoma):较罕见。除子宫肌瘤外,还可合并肺、肾、四肢横纹肌、淋巴结等处转移

5.变性 当肌瘤生长较快或瘤蒂形成后,易造成血供不足和营养缺乏,使肌瘤失去原有的典型结构及外观,称为变性(degenemtion)。变性可分为良性变性和恶性变性两类。

(1)良性变性:

玻璃样变性

②囊性变性

③红色变性

脂肪变性

⑤钙化

(2)恶性变性:子宫肌瘤恶变即为肉瘤变,发生率低,占子宫肌瘤的0.5%左右,多见于年龄较大妇女。因无明显症状而易被忽视。病变区域组织呈灰黄色,质软如生鱼肉样。肿瘤生长较快,因此肌瘤在短期内迅速增大或伴有不规则阴道流血者应考虑有肉瘤变可能,若绝经妇女肌瘤有增大趋势,更应警惕恶变可能。

10 诊断检查

诊断:根据病史、症状及妇科检查,一般诊断无多大困难,对不能确诊者可采用上述辅助检查方法以协助诊断。

其他辅助检查:

1.超声检查

2.诊断性刮宫

3.宫腔镜检查

4.腹腔镜检查

5.放射学检查

11 鉴别诊断

肌瘤常易与下列疾病混淆,应予以鉴别:

1.子宫腺肌病及腺肌瘤

2.妊娠子宫

3.卵巢肿瘤

4.子宫恶性肿瘤

5.子宫肥大症

6.子宫内翻

7.子宫畸形

8.盆腔炎性包块

12 治疗方案

子宫肌瘤的治疗方式必须根据患者年龄,对生育要求、有无症状、肌瘤的大小及部位、生长速度等情况全面考虑。其处理可归纳如下:

1.随访观察 肌瘤较小,无症状,无并发症亦无变性者,对健康无影响。围绝经期患者,无临床症状,考虑绝经期后卵巢功能减退,肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法,定期随访观察,一般3~6 个月一次,根据复查情况再决定其处理。

2.药物治疗 肌瘤是激素依赖性肿瘤,雌、孕激素能促进肌瘤生长。基于此理论,通过应用具有抑制卵巢甾体激素分泌或抑制其作用的机制,即可使肌瘤缩小,达到减轻症状的目的。但这种治疗作用是暂时的,不能根治子宫肌瘤,因此不能作为治疗子宫肌瘤的主要方法。

目前临床上常用的药物有:

(1)促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a):目前临床上常用的GnRH-a 有亮丙瑞林(抑那通)、戈舍瑞林(诺雷德)、曲普瑞林(达必佳)等。

该类药物连续大剂量应用可抑制性腺轴功能,通过降调节作用使血清尿促性素(卵泡刺激素)(FSH)、黄体生成激素(LH)及雌激素(E2)水平迅速下降,E2 达到绝经后妇女水平,产生闭经,从而抑制子宫肌瘤生长并使其缩小,达到治疗目的。该类药物为长效制剂,亮丙瑞林(抑那通)3.75mg/支,间隔4 周1 次,皮下注射;戈舍瑞林(诺雷德)3.6mg/支,间隔4 周1 次,皮下植入;达必佳3.75mg/支,间隔4 周1 次,皮下注射。用药3~6 个月后可使子宫肌瘤体积缩小50%以上,停药4 个月左右随体内性激素水平恢复子宫肌瘤再复长大。

使用GnRH-a 后,由于雌激素水平下降,可能出现潮热、夜间出汗等类似更年期综合征症状及骨矿含量降低。因此,GnRH-a 不宜长期持续使用,一般用3~6 个月。有学者提出在用GnRH-a 3 个月后加用小剂量雌(孕)激素(即反向添加治疗,add-back therapy)能有效控制症状且可减少这种副作用

(2)米非司酮:为人工合成19-去甲基睾酮衍生物,具有强抗孕酮作用及抗糖皮质激素作用。为抗早孕药物,近年来临床上试用以治疗子宫肌瘤,其作用机制可能为:①抗孕激素(P)作用,使体内P 水平降低,抑制肌瘤生长。②抑制PR 基因转录翻译过程,使靶组织中PR 含量降低,使肌瘤缩小。③抑制肌瘤细胞表皮生长因子mRNA 的表达。常用方法为从月经周期第2 天始服米非司酮,10~25mg/d,连续服用6 个月。用药后FSH、LH、E2、P 均较用药前下降,产生闭经,少数患者可有不规则阴道流血。连续服药6 个月,肌瘤体积可明显缩小,停药1 个月后可恢复月经,一定时间后子宫肌瘤再复长大。目前有关该药治疗子宫肌瘤的作用机制、剂量及疗效尚在探索之中。

(3)达那唑:达那唑是一种人工合成的17α-乙炔睾酮的衍生物,经受体直接作用于下丘脑垂体,抑制GnRH 和促性腺激素的释放,且具有弱雄激素作用、抗E、抗P 作用而使子宫肌瘤缩小,从而缓解临床症状。常用剂量为400~800mg/d,3~6 个月为1 个疗程。可用于术前用药或治疗不宜手术的子宫肌瘤。同样停药后子宫肌瘤再复长大。用药期间少数患者可有不规则阴道流血,服用达那唑可造成肝功能损害,如遇肝功能不全应停药。此外还可有雄激素引起的副作用(体重增加、痤疮、声音低钝等)。

(4)他莫昔芬(三苯氧胺):他莫昔芬(三苯氧胺)为非甾体类抗雌激素药物,竞争性地与靶细胞质中ER 结合,干扰细胞的生物代谢,抑制肿瘤细胞生长,明显降低血清E 浓度,抑制肌瘤生长。但他莫昔芬(三苯氧胺)同时还具有弱雌激素效应,长时间应用个别患者子宫肌瘤反见增大,甚至诱发子宫内膜异位症和子宫内膜癌,应予以注意。常用剂量为10mg,2 次/d 口服,连用3 个月为1 个疗程。

(5)雄激素类药物:常用的雄激素类药药物有甲睾酮(甲基睾丸素)和丙酸睾素(丙酸睾丸素),此类药物可对抗E 的作用,使子宫内膜萎缩,也可以直接作用于子宫使其肌层和血管平滑肌收缩,从而减少子宫出血,使肌瘤停止生长。常用剂量:甲睾酮(甲基睾丸素)10mg/d,舌下含服,连用3 个月;丙酸睾丸素25mg,每5 天肌注1 次,共4 次,经期1 次/d,共3 次,每月总量不超过300mg,可用3~6 个月。一般不会出现男性化。在子宫肌瘤患者出血期,若出血量多,还可用子宫收缩剂(如缩宫素麦角)及止血药物(如止血酸、氨甲苯酸(止血芳酸)、立止血三七片等)。值得注意的是子宫肌瘤患者可合并内膜病变,应注意排除之。

3.手术治疗 子宫肌瘤的手术治疗包括肌瘤切除术及子宫切除术,可经腹部亦可经阴道进行,也可行内镜手术(宫腔镜或腹腔镜)。随内镜技术的发展,很多经腹肌瘤切除术、子宫切除术逐渐由腹腔镜手术取代。术式及手术途径的选择取决于患者年龄、有否生育要求、肌瘤大小及生长部位、技术条件等因素。

(1)肌瘤切除术

①经腹子宫肌瘤切除术

②经阴道子宫肌瘤切除术

(2)子宫切除术

4.子宫动脉栓塞术

通过放射介入的方法,直接将动脉导管插至子宫动脉,注入永久性栓塞颗粒,阻断子宫肌瘤血供,以达到肌瘤萎缩甚至消失。据报道近期有效率可达80%~90%,肌瘤体积平均缩小50%左右。UAE 治疗子宫肌瘤目前尚处于探索阶段,其远期疗效及对卵巢功能的影响尚需进行较大量的临床随访观察。因此在选择子宫肌瘤介入治疗时应慎重,尤其是盆腔炎症未控制者,希望保留生育功能者、动脉硬化患者及本身有血管造影禁忌证的患者,应列为该项治疗的禁忌证。

5.妊娠子宫合并的子宫肌瘤如伴以下一种或多种情况 应考虑行剖宫产。

(1)胎盘种植于肌瘤表面而有可能引起产后大出血。

(2)低于子宫下段或宫颈的子宫肌瘤可阻塞产道,或并发前置胎盘胎位异常

(3)曾施过子宫肌瘤剜除术,或合并长期不孕史而切盼胎儿

除上述情况之外,均可试阴道分娩。于分娩期必须严密观察宫缩及产程进展情况,特别警惕分娩后胎盘粘连以及由宫缩不良引起的产后大出血。

13 并发症

1.感染

2.扭转

14 流行病学

据报道,30 岁以上妇女中约20%可发现有子宫肌瘤。由于子宫肌瘤患者绝大多数无症状或症状不显著而常被忽略,往往在妇科检查或因其他疾病剖腹探查及尸检中发现,因此其准确的发病率很难确定。一般其统计数字来源于因子宫肌瘤引起明显症状而住院治疗的患者、在妇科普查、剖腹探查手术和尸检中发现者以及对病理组织学的连续切片而发现者。近年来由于妇科普查工作的广泛开展,广大妇女对妇科疾病重视程度的提高,使得子宫肌瘤的发病率有所升高。据统计,子宫肌瘤多发生于中年妇女,尤以4l~50 岁者多见,占50%左右,其次是在31~40 岁,占28%左右;2l~30 岁与50~60 岁发生者少,20 岁以下及60岁以上发生者更少。总之,70%~80%的子宫肌瘤好发于卵巢功能较旺盛的30~45 岁的妇女,50 岁以后由于卵巢功能明显衰退,肌瘤大多自行缩小。

15 特别提示

肌瘤较小,无症状,无并发症亦无变性者,对健康无影响。围绝经期患者,无临床症状,考虑绝经期后卵巢功能减退,肌瘤将停止生长。以上情况均可采取期待疗法,定期随访观察,一般3~6 个月一次,根据复查情况再决定其处理。

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  • 评论总管
    2020/12/4 7:49:21 | #0
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本页最后修订于 2009年1月20日 星期二 22:08:52 (GMT+08:00)
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