1 拼音
rèn shēn hé bìng xuè shuān xìng jí bìng
2 疾病代码
ICD:O99.1
3 疾病分类
妇产科
4 疾病概述
妊娠时较易发生血管性疾病，因为妊娠期有栓塞的有利条件，如纤维蛋白原增加2 倍，血小板数在妊娠期比非孕期增多，早期妊娠时平均为210×109/L，中期为203×109/L，晚期为184×109/L，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ浓度亦均增加。
5 疾病描述
妊娠时较易发生血管性疾病，因为妊娠期有栓塞的有利条件，如纤维蛋白原增加2 倍，血小板数在妊娠期比非孕期增多，早期妊娠时平均为210×109/L，中期为203×109/L，晚期为184×109/L，凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅸ、Ⅹ、Ⅻ浓度亦均增加。如果孕妇少动，血流缓慢，加之妊娠期静脉较原来增粗，最增粗的是卵巢血管，比原来大6 倍，血液容易滞流，所以妊娠期发生血栓和栓塞增多。
6 症状体征
1.浅静脉血栓 浅部血栓性静脉炎，全身反应轻，局部症状较明显，有明显的疼痛与压痛，疼痛于2～4 周内减轻或消失。
2.深部静脉血栓 累及下肢的深静脉血栓形成的体征及症状多变，取决于闭塞程度及对炎症反应的强度。深部静脉血栓形成的早期，往往症状不明显，病变发生1 周后，开始有低热、脉率快、白细胞轻度升高，深部静脉血栓形成约55%发生于分娩或手术后3 周内，一般发病在产后7～10 天，最早在第2 天，迟在6周之内，都存在一定的危险性。若孕妇在未孕前已存在血栓形成倾向或已有既往血栓栓塞史，在妊娠后3 个月内多发生血栓。本病多发生在下肢和盆腔，下肢左侧多于右侧，原因是左髂总静脉在髂总动脉之下，因局部受压，来自左侧下肢及盆腔静脉的血流阻力大于右侧所致。
(1)肢体肿胀：静脉血栓形成，引起血流返回障碍，由于大、小静脉及毛细血管缺氧，致使其管壁内皮细胞缺氧，产生炎症。毛细血管壁渗透性增强，造成组织水肿、肢体水肿，并且动脉常伴有痉挛、淋巴淤滞和回流障碍，肢体肿胀加重，血栓在髂股静脉或股静脉上端时，起病急、疼痛剧烈，典型的累及下肢的血栓静脉炎称股白腿；血栓累及从足到髂股区的深静脉系统，反射性动脉痉挛可造成肢体苍白、发凉和脉搏减弱。这时很可能已有相当数量的凝血块。有小腿肌肉、腘窝、腹股沟内侧等处压痛，Homan 征阳性。
(2)疼痛：由于静脉血栓形成后，其管壁及其周围炎症导致血栓形成处周围疼痛，浅静脉血栓形成多以局部炎性疼痛和上行部位压痛为主，深部髂静脉、股静脉血栓形成多以胀痛、大腿内侧痛，压痛为主、小腿部以深部病变处压痛为主。
7 疾病病因
孕期凝血、纤溶系统的生理性改变为日后胎盘的剥离创造了预防性止血的保护条件，同时也为静脉血栓形成提供了机会。妊娠期、产褥期妇女发生静脉血栓形成的危险性较非孕妇女显著增加是同年龄非孕妇的5 倍。血栓形成是由凝血与抗凝血，血栓形成与抗血栓形成间平衡失调所致。
8 病理生理
血栓主要来自下肢深部静脉，其血栓形成机制早在1856 年，德国病理学家Virehow 指出：血液变化、血管壁损伤与血液成分改变是血栓形成的三大因素。
9 诊断检查
诊断：根据临床表现对多数DVT 可作出初步诊断，尤其是妊娠后期和产褥期出现上述症状、体征，应高度怀疑DVT 的存在。必要时可通过辅助检查获得诊断。
实验室检查：血栓性浅表静脉炎一般无须特殊实验室检查，深部静脉血栓形成时可做下列检查：
血液学检查：血栓形成的实验室诊断并无统一的认识，目前似缺乏实验室特异性诊断指标，而且血栓形成过程中实验室发现的结果值变异较大，兼之检测的方法不够敏感，特别是有关血栓形成的早期，如何准确判断血栓前期或高凝状态仍有很多困难。以下一些血液检查，可以确诊或预示血栓形成。
1.内皮素-1 检测
2. 凝血酶调节蛋白
3.血小板检查
4.凝血因子
5.血浆抗凝血因子
6.纤溶活性
7.血液流变学的改变
其他辅助检查：
1.介入检查
(1)静脉造影
(2)放射性纤维蛋白原测定
2.非介入性检查 包括阻抗容积描记(IPG)、彩色多普勒超声和MRI 检查。
10 鉴别诊断
须与急性小腿肌炎、小腿蜂窝织炎、急性动脉阻塞和淋巴水肿等疾病相鉴别。
11 治疗方案
静脉血栓一旦确诊，就应根据其种类及病情采取积极治疗，以防止血栓继续发展和脱落，造成肺栓塞。
1.一般治疗 在静脉血栓形成的起病3～4 天之内或血栓机化以后即发病7天以上，应做以下处理。
(1)绝对卧床休息1 周，对发病7 天以后患者也应卧床休息1 周，但不应长期卧床，以防新的血栓形成。
(2)抬高患肢，有利于静脉回流和消肿。
(3)患肢可使用弹力绷带，促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止。
(4)用硫酸镁(50%)液加温到50℃左右湿敷。硫酸镁有解痉止痛和消肿作用，纱布干了即换，1 天反复多次。
(5)镇静止痛，可用阿司匹林、吲哚美辛（消炎痛）、布洛芬（芬必得）一类口服。
(6)抗感染治疗，使用抗生素治疗或预防感染。
2.抗凝血治疗 以肝素为主，肝素是一种酸性多糖，平均分子量为16000，不易透过胎盘，半衰期为1～2h，在体内4～6h 完全被破坏，停止治疗后凝血机制很快恢复正常，另外还可用硫酸鱼精蛋白中和，所以安全性大，肝素的主要作用是直接抑制活化的第X 因子，灭活凝血酶和与血小板结合被抑制、阻止血小板聚集和释放促凝的物质。
肝素最近通过临床实践，剂量趋小，预防高凝时用2500～5000U/d，预防血栓时用5000～12000U/d。肝素的不良反应是血小板减少、出血和脱钙，低分子肝素的不良反应小，但它对部分活性凝血酶时间(APTT)测定不敏感，因之剂量过大，常被忽视。另外的抗凝剂是双香豆素，其中华法林(warfarin)半衰期长达32h，12h 开始起作用，可以透过胎盘使胎儿畸形和出血、死胎，所以孕期不用。产后的静脉血栓其治疗和非孕妇相同，可以静脉使用肝素，使部分活性凝血酶时间延长到正常的1.5～2.5 倍，在使用肝素的第1 天就可以开始使用华法林口服，华法林能抑制依赖维生素K 的凝血因子．因它的半衰期长32h，所以第1天用300mg，第2 天用200mg，第3 天用150mg，目的使凝血酶原时间(PT)比原来水平延长1.5～2 倍，禁忌证同肝素。近来有些专家认为其抗血栓效果不及肝素，但其不良副反应亦较少，华法林至少要维持3 个月以防血栓复发，虽然母乳中有少量肝素或华法林对新生儿无影响，所以不是母乳喂养的禁忌证，但是产妇必须采用可靠的避孕方法，因为华法林有对胎儿致畸作用。
临产时处理：抗凝治疗在临产时大都无问题。因为肝素作用时间短，当正规宫缩开始时可停用肝素，有些作者推荐仍旧使用小剂量肝素(每8～12 小时皮下注射2500～5000U)，肝素水平在0.4U/ml 以下时，不会增加阴道分娩或剖宫产的产后出血。但亦有作者报道会增加会阴切开处的会阴血肿，当APTT 正常或肝素已停止4～6h，则可采用区域麻醉，剖宫产时的出血没有明显增加，若APTT延长2.7 倍，应使用鱼精蛋白来中和肝素，1mg 的鱼精蛋白可中和100 单位的肝素，鱼精蛋白剂量切莫超过50mg，而且要静脉注射10min 以上，否则可以引起低血压，若产妇一般生命体征平稳，4～6h 以后又可以重新开始抗凝治疗，肝素的首剂是5000u 静滴，亦可立即开始华法林治疗，华法林至少维持6 周或3 个月。
3.抗血小板药
(1)阿司匹林：抑制前列环素(PGI2)和血栓素(TXA2)每天小剂量60～80mg，阿司匹林可透过胎盘使新生儿发生水杨酸中毒，80mg/d 可使血小板产生血栓素减少98%。
(2)氯米芬(Dipyridamole；persantin)：可抑制血小板产生血栓素，剂量50～75mg 三次/d。
(3)复方丹参片：亦有抗血小板凝集作用，12～20ml 加入5%葡萄糖液500ml静滴。
4.降低血液黏度 常用的为右旋糖酐-40U 每天500ml，静滴。
5.血栓溶解治疗 栓溶药物最好在血栓形成1～3 天内使用，首次剂量要大。药物以链激酶和尿激酶为常用。
(1)链激酶(streptokinase，SK)：是一种非蛋白酶纤溶酶原活化素，分子量44000，有一定抗原性，可使血栓表面和内部溶解，首次剂量为30 万U 溶于100ml生理盐水或5%葡萄糖液中静滴。以后以每小时10 万U 静滴，保持每天100 万～150 万U，一般需用3～7 天。
(2)尿激酶(urokinase，UK)：是一个丝氨酸蛋白酶，分子量有35000 和55000两种。低分子的在体内的半衰期为14 min±6min，当血中不存在a2-抗溶酶时，它对纤维蛋白有强大的水解作用。首次剂量为25 万U 静滴，20min 滴完。以后每天100 万U，连用6～12 天。
6.手术治疗 对血栓性静脉炎，经药物治疗不见效，做切除病变血管，同时近端静脉结扎。对深层静脉血栓如髂股静脉血栓，在发病2 天以内或经溶栓治疗不见效伴有血流梗阻明显者可行手术取栓术。必要时行高位静脉结扎术，以防血栓脱落，造成致命的肺栓塞。
7.中药 治则为清热解毒，凉血化瘀，可用五味消毒饮和失笑散加牡丹皮、赤芍、鱼腥草、益母草。可用消栓通脉汤(丹参、川芎、当归、三棱、牛膝、水蛭、土鳖虫、穿山甲)加味。
12 预后及预防
预防：已有血栓形成三因素时，可服小剂量阿司匹林40～80mg/d 和氯米芬150～200mg/d，联合应用防血栓形成。复方丹参液10～20ml 加低分子右旋糖酐500ml静滴，持续7～10 天。
13 流行病学
深静脉栓塞(deep venous thrombosis，DVT)是孕产妇在孕期、产时和产后容易发生的一种严重并发症，有17%孕产妇死于DVT。因种族和临床诊断标准的不同，其发生率差异很大。在美国每年约有200000 例DVT，发生率为1∶2000～1∶10000 次妊娠。围生期发生率约为0.09%，产前与产后的比例为1∶2。DVT 包括肺栓塞、门-腔静脉栓塞、肠系膜静脉栓塞、肾静脉栓塞、卵巢静脉栓塞、髂静脉栓塞和下肢深静脉栓塞等。DVT 虽非常见的疾病，但孕期诊断DVT 较困难，易延误诊治，故在发达国家也是孕产妇死亡的主要原因。
产后血栓性静脉炎40%的病人可有静脉炎的历史，欧美远比我国多见。多先有盆腔内血栓性静脉炎，继而扩散至下肢静脉。前置胎盘、妊娠高血压综合征以及难产等都会增加发生静脉炎的机会。
14 特别提示
绝对卧床休息1 周，对发病7 天以后患者也应卧床休息1 周，但不应长期卧床，以防新的血栓形成。抬高患肢，有利于静脉回流和消肿。患肢可使用弹力绷带，促进静脉回流一直用到血栓彻底吸收为止。