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妊娠合并特发性血小板减少性紫癜

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1 拼音

rèn shēn hé bìng tè fā xìng xuè xiǎo bǎn jiǎn shǎo xìng zǐ diàn

2 疾病别名

妊娠合并原发性血小板减少性紫癜

3 疾病代码

ICD:O99.1

4 疾病分类

产科

5 疾病概述

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征,又称免疫性血小板减少性紫癜,是最常见的一种血小板减少性紫癜,其特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞增多,血小板更新率加速。

1.急性型 常见于儿童,占免疫性血小板减少病例的90%,男女发病率相近。秋冬季发病最多。起病急,可有发热畏寒突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜,甚至大片瘀斑或血肿

2.慢性型 常见于年轻女性,女性为男性的3~4 倍,起病缓慢或隐袭,症状较轻。出血常反复发作,每次出血可持续数天至数月

6 疾病描述

特发性血小板减少性紫癜(ITP)是因免疫机制使血小板破坏增多的临床综合征,又称免疫性血小板减少性紫癜,是最常见的一种血小板减少性紫癜,其特点为血小板寿命缩短,骨髓巨核细胞增多,血小板更新率加速。临床上分为急性型和慢性型。急性型多见于儿童,慢性型好发于青年女性。本病不影响生育,因此合并妊娠者不少见,是产科严重并发症之一。

7 症状体征

1.急性型 常见于儿童,占免疫性血小板减少病例的90%,男女发病率相近。起病前1~3 周84%的病例有呼吸道感染或其他病毒感染史,因此秋冬季发病最多。起病急,可有发热、畏寒,突然发生广泛而严重的皮肤黏膜紫癜,甚至大片瘀斑或血肿。皮肤瘀点多为全身性,以下肢为多,分布均匀。黏膜出血多见于鼻、齿龈口腔可有血疱。胃肠道及泌尿道出血并不多见,颅内出血少见,但有生命危险。脾脏常不肿大。血小板显着减少,病程多为自限性,80%以上病人可自行缓解。平均病程4~6 周,少数可迁延半年或数年以上转为慢性。急性型占成人ITP 不到10%。

2.慢性型 常见于年轻女性,女性为男性的3~4 倍,起病缓慢或隐袭,症状较轻。出血常反复发作,每次出血可持续数天至数月。出血程度与血小板计数有关,血小板数>50×109 /L,常为损伤后出血,血小板数(10~50)×109/L 可有不同程度的自发性出血,血小板数<10×109/L 常有严重出血。皮肤紫癜以下肢远端多见,可有鼻、齿龈及口腔黏膜出血,女性月经过多有时是唯一症状,也有颅内出血引起死亡者。本型自发性缓解少。病人除出血症状外全身情况良好,少数因反复发作可引起贫血或轻度脾脏肿大。如有明显脾大,要除外继发性血小板减少的可能性。

8 疾病病因

急性型多发生于病毒感染或上呼吸道感染的恢复期,患者血清中有较高的抗病毒抗体,血小板表面相关抗体(PAIgG)明显增高。

慢性型发病前多无明显前驱感染史,目前认为发病是由于血小板结构抗原变化引起的自身抗体所致,80%~90%病例有血小板表面相关抗体(PAIgG、PAIgM、PA-C3。慢性型发生育龄妇女妊娠期,并且容易复发,表明雌激素增加对血小板有吞噬和破坏作用

9 病理生理

急性ITP 的发病机制尚未阐明,可能是由于病毒抗原吸附于血小板表面,使血小板成分的抗原性发生改变,并与由此产生的相应抗体结合,导致血小板破坏,血小板寿命缩短。严重者血小板寿命仅数小时。急性ITP 患者血小板表面相关的免疫球蛋白(PAIg)常增高,这种增高多呈一过性。当血小板数开始回升时,PAIg 迅速下降。另外,病毒可直接损伤血小板,使血小板破坏增加。

ITP 患者的组织相容性抗原的研究表明,ITP 尤其好发于伴有DR 抗原者,HLADR4(LB4)则与治疗反应密切相关。这些患者对肾上腺皮质激素疗效欠佳,而对脾脏切除有较好的疗效。有些学者认为,ITP 是某些免疫功能异常的表现。在系统性红斑狼疮(SLE)血小板减少相当普遍,7%~26%患者并发ITP。与这相反,<2%的ITP 患者最终将发展演变为SLE。这些患者ACL(抗心磷脂抗体)测定往往阳性

慢性ITP 的发病机制也尚未完全阐明。

10 诊断检查

诊断:临床上根据本病的出血症状、血小板减少、出血时间延长、体检脾脏不肿大、骨髓巨核细胞增多、成熟障碍、抗小板抗体增高,排除继发性血小板减少,为本病的主要诊断标准。1986 年中华血液学会全国血栓与止血学术会议对本病的诊断标准为:

1.多次化验检查血小板减少。

2.脾脏不增大或轻度增大。

3.骨髓检查巨核细胞增多或正常,有成熟障碍。

4.具备下列5 项中任何一项者

(1)泼尼松治疗有效。

(2)切脾治疗有效。

(3)血小板相关IgG 增多。

(4)血小板相关C3增多。

(5)血小板寿命测定缩短。

实验室检查:

1.血小板计数 急性型常<20×109/L,慢性型多在(30~80)×109/L。由于血小板减少,故出血时间延长,血块收缩不良,束臂试验阳性。除大量出血外,一般无明显贫血及白细胞减少。

2.血小板形态功能 外周血小板形态可有改变,如体积增大,形态特殊,颗粒减少,染色过深。周围血中巨大血小板为一些较幼稚的血小板,它反映了血小板更新加速。

3.骨髓检查 骨髓巨核细胞数正常或增多。急性型者幼稚巨核细胞增多,但产生血小板的巨核细胞均明显减少。慢性型者巨核细胞多显着增多,但胞质中颗粒减少,嗜碱性较强,产生血小板的巨核细胞明显减少或缺如,胞质中出现空泡变性。在少数病程较长的难治性ITP 患者,骨髓中巨核细胞可减少。

4.血小板抗体 急性型的血小板表面相关抗体(PAIgG)比慢性型者高,其升高为暂时性。在血小板上升前PAIgG 已迅速下降,甚至恢复正常。缓解期病人,持续高水平PAIgG,提示血小板代偿性破坏,病人易复发。切脾后PAIgG 降至正常。如仍然升高,则表示抗体在肝脏产生,或有副脾存在。一般而言,PAIgG 高低和血小板计数相关,但有假阳性假阴性

其他辅助检查:根据病情,临床表现、症状、体征选择B 超、X 线、CTMRI、肝肾功能检查。

11 鉴别诊断

1.系统性红斑狼疮血小板减少

2.无巨核细胞性血小板减少性紫癜

3.微血管

4.脾功能亢进

5.Evans 综合征

6.血栓性血小板减少性紫癜

12 治疗方案

1.急性ITP 由于80%以上患者可自行恢复,故有人主张在急性感染后发病,出血轻微者可仔细观察。鉴于1%患儿可死于颅内出血,多数人推荐在血小板严重减少病例,于短期内给予泼尼松治疗,每天1~3mg/kg,可使血小板迅速上升。

2.慢性ITP 慢性型患者常呈间歇性反复发作。各种感染可加重血小板破坏,使外周血小板计数进一步降低,出血症状加剧,故慢性型ITP 患者应注意预防感染。

(1)一般支持疗法:对隐性出血严重者,应注意休息,防止各种创伤及颅内出血。可用一般止血药卡巴克络(安络血)、氨甲环酸(止血环酸)、巴曲酶立止血)等。出血严重时可输新鲜血。应在采血后6h 内输入为宜,可保持80%~90%的血小板活力,而采血后24h 者,其活力明显下降,一般不宜采用。

(2)糖皮质激素为治疗ITP 的主要药物,可选泼尼松或相应剂量的其他激素。据报道,激素可使10%~15%的病例得到缓解。原则上激素对ITP 的疗效要达到血小板升至100×109/L 以上,但在实践中通常以血小板升至50×109/L 以上,出血症状改善,为不需要长期大剂量激素治疗的临床指标,上述指标稳定3 个月以上为临床治疗有效。

(3)脾切除:是治疗本病较为有效的方法之一。脾切除的适应证以临床病情为依据,一般为慢性ITP 经激素治疗6 个月以上无效者,然而脾切除可明显增加流产早产胎儿死亡的发生率。若不是病情严重,其他治疗方法无效,一般应尽量避免在孕期手术。

(4)免疫抑制疗法:慢性ITP 经激素和脾切除后无效或不宜用激素和(或)脾切除者,可考虑用免疫抑制剂,主要有长春新碱硫唑嘌呤环磷酰胺等。原则上孕期不用,因此类药物有毒性致畸作用

(5)达那唑:为雄性激素衍生物,对其他疗法疗效不佳者,有10%~60%的病例可获满意效果。剂量为0.1~0.2g,2~4 次/d。血小板一般在用药后2~6周有所回升,治疗可维持2~13 个月。在治疗过程中可以不用小剂量激素,但妊娠期不宜应用。

(6)大剂量免疫球蛋白:静脉输注大剂量免疫球蛋白,可阻滞单核巨噬细胞系统的Fc 受体与血小板结合,同时单分子的IgG 与母体内的PAIgG 拮抗,减少PAIgG 进入胎儿血循环,故妊娠期任何阶段给予大剂量静滴免疫球蛋白都可提高母体内的血小板数。给孕妇多次应用,能有效地提高胎儿血小板数并防止颅内出血,尤其是产前1~2 周给予静脉滴注免疫球蛋白,孕妇多可承受阴道分娩,即使剖宫产也相对安全,新生儿血小板减少症的严重程度也有所减轻。常用量为每天400mg/kg,静滴,连用5 天。一般1~2 天即可见效,但效果不持久,费用昂贵。

(7)中成药治疗:如氨肽素,每次1g,3 次/d 口服,用4~6 周。适于妊娠期应用。

3.产科管理

(1)面对ITP 的孕妇,临床医师首先要解决的问题是终止妊娠还是继续妊娠。当ITP 发生在妊娠前,且妊娠期未获缓解,病情趋向恶化者,以及重症ITP,妊娠的最初就需要使用激素治疗者,应考虑终止妊娠。如决定孕期继续妊娠,治疗原则与单纯ITP 相同,要保证胎儿正常发育

(2)分娩前的处理:分娩前应做好充分止血的预防措施。对于血小板数低于50×109/L 的孕妇,分娩前2 周应加大激素的用量,泼尼松40~60mg/d,分娩前3 天可氢化可的松琥珀酸氢化可的松静滴200~300mg/d,一般不会影响分娩及产褥期安全性。有皮肤黏膜出血的孕妇,产前应充分补充血小板,使血小板计数升高至(50~80)×109/L 以上。输注浓缩血小板悬液是提高血小板的有效方法,一般第1 次输注6~12U(国内单位)。理论上人体内血小板生存时间为7~11天,在体外条件下,血小板生存时间明显缩短,仅数小时至3 天。故第1 次输注后,于第3h 及24h 复查外周血血小板数,依据其数量调整血小板悬液的输注量,达到以上要求的血小板水平,以防止分娩时出血的危险。必要时可静滴免疫球蛋白,可取得良好效果,血小板上升可维持2 周。

(3)分娩期的处理:

①分娩方式的选择:A.不需激素治疗,且血小板>50×109/L 者,尽量采取经阴道分娩。B.需激素治疗且血小板数<50×109/L 者,应选择剖宫产。剖宫产术时输注血小板6~10U 或新鲜血600~800ml,防止孕妇分娩时屏气发生颅内出血及避免产道严重损伤,难以缝合止血。术时应对手术行彻底止血。C.有产科合并症或手术指征时,应及时行剖宫产术。

②分娩时处理:A.控制产程不宜过长,尤应缩短第2 产程,产妇不宜屏气,可用低位产钳助产。B.防止产后出血,胎儿娩出后立即给予缩宫素(催产素)20U稀释于葡萄糖液10ml 静注,随后用20U 缩宫素(催产素)加入500ml 液体中静脉滴注,维持8~12h,以加强子宫的收缩力,防止产后出血。C.仔细检查阴道及缝合切口,产后观察阴道出血量、宫缩情况及有无血肿发生。

③产褥期的处理:A.应用广谱抗生素预防感染。B.为预防采用激素治疗伤口愈合不良,可于产后给10%硫酸锌溶液10ml,3 次/d 口服,以促进伤口愈合。C.产后不宜哺乳。D.不宜采用置宫内节育环避孕。E.定期复查血常规及血小板数。

④新生儿处理:A.新生儿娩出立即测脐血血小板计数,新生儿血小板可有暂时性下降。B.1 周内隔天复查血小板,如发现血小板下降或出现紫癜,可用泼尼松2.5mg,3 次/d,共7 天,以后改半量维持1 周。

13 并发症

急性ITP 患者并发颅内出血者有3%~4%、因颅内出血死亡者占1%。

14 预后及预防

预后:

1.ITP 对妊娠的影响 ITP 对妊娠的影响主要是出血问题。由于孕妇体内血小板数降低,在分娩第2 产程中用力屏气易引起产妇颅内出血;产后可致产道伤口出血不止,血肿形成。因子宫收缩无力所致的大出血少见,这是由于胎儿娩出后,子宫收缩强烈,压迫子宫肌纤维间开放的血窦,使之关闭而止血,所以ITP孕妇产后子宫出血量常在正常范围。据统计本病的自发性流产较正常孕妇高2倍,主要取决于周围血中血小板计数和临床出血倾向。如血小板计数明显减少(<30×109/L),临床出血倾向严重,则自发性流产或不得已而终止妊娠率高,并有发生死胎的报告。国外资料报告ITP 患者妊娠期间,如不予治疗,流产发生率为7%~23%,孕妇死亡率7%~11%,胎儿死亡率26.5%,但未见畸形报告。大多数人认为,如ITP 发生在妊娠前,在妊娠初期病情已缓解,或妊娠中发生ITP,但病情不严重,都可以继续妊娠至足月分娩。

2.ITP 对围生儿的影响 由于抗血小板抗体可以通过胎盘屏障,进入胎儿血循环,破坏胎儿的血小板,致新生儿血小板减少性紫癜,严重者因颅内出血可危及生命。幸而,新生儿血小板减少为暂时性,随着体内抗体的消失可逐渐恢复正常,多数于出生后1 个月,偶可持续4~6 个月才达正常。一般不需特殊处理。新生儿发生血小板减少的机会与母体的血小板数多少有关,若母体血小板数少于100×109/L,则70%~80%新生儿患病。

预防:增强体质,加强锻炼,防止细菌及病毒感染。

15 流行病学

妊娠期血小板减少中,特发性血小板减少约占74%。

16 特别提示

本病无特殊预防方式,早期发现早期治疗,平时增强体质,加强锻炼,防止细菌及病毒感染。

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  • 评论总管
    2019/10/23 18:59:31 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 17:38:28 (GMT+08:00)
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2019/10/23 18:59:31