1 拼音
rèn shēn hé bìng lín bā liú
2 疾病代码
ICD:O99.1
3 疾病分类
妇产科
4 疾病概述
妊娠合并恶性淋巴瘤在临床上不常见，但危及到母亲、胎儿的生命安全，故令人十分担心。妊淋巴瘤早期可无明显全身症状，仅表现为淋巴结肿大，多为无痛性、进行性淋巴结肿大，淋巴结质硬，粘连融合一起，尤其是以表浅的颈部、腋下和腹股沟淋巴结肿大最为常见。疾病进展可出现畏寒、发热、夜间盗汗、消瘦、乏力、厌食、瘙痒等症状。
5 疾病描述
妊娠合并恶性淋巴瘤在临床上不常见，但危及到母亲、胎儿的生命安全，故令人十分担心。妊娠期合并淋巴瘤多见于霍奇金淋巴瘤，主要表现为淋巴结肿大、发热、贫血、消瘦。确诊依靠病理诊断。
6 症状体征
淋巴瘤早期可无明显全身症状，仅表现为淋巴结肿大，多为无痛性、进行性淋巴结肿大，淋巴结质硬，粘连融合一起，尤其是以表浅的颈部、腋下和腹股沟淋巴结肿大最为常见。疾病进展可出现畏寒、发热、夜间盗汗、消瘦、乏力、厌食、瘙痒等症状。妊娠时由于腹部增大，正确观察腹部情况困难，从而影响了对病情及分期的估计。
ML 的临床分期近30 年来已趋向统一，原用1965 年Rye 会议制定的分期，于1971 年Ann Arbor 会议进行了修改，将其分为4 期，并根据有无全身症状将每一期分为A、B2 组。1989 年在英国Cotswold 对Ann Arbor 分期作了进一步修订。目前认为是比较简单易行的分期方法。
Cotswold 分期(1989)
Ⅰ期：侵犯单个淋巴结区或侵犯1 个淋巴组织(如脾脏、胸腺、韦氏环)。
Ⅱ期：侵及2 个或2 个以上的淋巴结区，均位于横膈的一侧(如纵隔为1 个部位，一侧的肺门淋巴结是1 个部位)，解剖部位的数目，应详细标明，如写为
Ⅱ2Ⅲ期：淋巴结区或淋巴组织的侵犯涉及横膈的两侧。
Ⅲ1：有或无脾门、腹腔或门脉区淋巴结受侵。
Ⅲ2：有主动脉旁、髂部、肠系膜淋巴结受侵。
Ⅳ期：淋巴结以外的部位(S)受侵犯，称之为E。
A：无全身症状。
B：不明原因的发热＞38℃连续3 天以上，盗汗，在半年以内不明原因的体重下降10%。
X：大瘤块，大于纵隔宽度约1/3 者，淋巴结融合包块的最大直径＞10cm 者。
E：单一结外部位受侵，病变侵犯到与淋巴结或淋巴组织直接相连的器官、组织时，不记录为Ⅳ期，应在各期后记入“E”字母(如病变浸润至与左颈部淋巴结相连的皮肤，记录为“ⅠE”)。
CS：临床分期。
PS：病理分期。
7 疾病病因
已证明，很多动物如鸡、小鼠、猫和牛的恶性淋巴瘤可由病毒引起。在人类，虽然多年来人们考虑到淋巴瘤的某些临床表现如发热、多汗、白细胞增高等在许多方面很像感染，直到近年才证明部分淋巴瘤确为病毒所引起。有关淋巴瘤的病因研究大多是从高发区或高发人群开始的。
1.病毒
2.免疫抑制
3.细菌感染
4.环境因素
5. 其他 某些先天性免疫缺陷病， 如毛细血管扩张性共济失调、Wiscott-Aldreich 综合征、Chediak-Hig 综合征等亦常并发恶性淋巴瘤。
8 病理生理
1.非霍奇金淋巴瘤的发病机制 由于淋巴细胞的分化阶段不同，因而在受侵的淋巴结或淋巴组织中可出现不同阶段的瘤细胞。在同一病灶中，可有低分化的瘤细胞，也可有分化较为成熟的细胞。随着病变的进展，恶性淋巴瘤的组织学类型可有转变，如结节型可转变为弥漫型。增生的肿瘤组织可呈单一细胞成分，但由于原始多能干细胞可向不同的方向分化，有时细胞成分可是2 种以上或多种多样的。
2.霍奇金淋巴瘤的发病机制 绝大多数经典霍奇金淋巴瘤患者伴有克隆性细胞遗传学异常，这种异常随不同病例而不同，且克隆内异常也为异质性，提示染色体不稳定。许多病例显示14q 异常，类似B 细胞性淋巴瘤，但很少发生t(14；18)的异常。2 个研究组应用荧光原位杂交技术(伴或不伴荧光免疫分型)，发现
所有霍奇金淋巴瘤病例的RS 细胞显示克隆数值异常。
9 诊断检查
诊断：恶性淋巴瘤的诊断主要依靠临床表现、X 线检查及病理学检查，但对于恶性淋巴瘤的确诊和分型，病理学检查是必不可少的。诊断性治疗，在临床上常常可以看到有的患者因长期消瘦、乏力或不明原因的低热；或个别情况下有的人淋巴结肿大，因顾虑取活检造成播散，而进行诊断性放疗。但相当多的患者后来证实不是恶性淋巴瘤。
1.诊断标准 淋巴瘤的诊断依据是病理学检查。
2.诊断评析 淋巴瘤的诊断依靠病理学检查，取得足够、合适的病理标本是正确诊断的首要条件。通常伴有浅表淋巴结肿大者，可常规进行淋巴结活检。纵隔或腹腔内淋巴结肿大，而缺少浅表淋巴结肿大者，则需要剖腹术或开胸术获取标本。当深部淋巴结融合成巨块，以Tru-Cut 针穿刺效果也相当满意。仅有脾脏肿大，临床高度怀疑淋巴瘤时，应及时行脾切除术，术中同时做肝活检，以得到更多的诊断依据。肝脏病变时，可在CT 或超声引导下行肝穿刺术，得到所需要的肝组织。胃肠镜检及镜下活检对胃肠道淋巴瘤的诊断非常重要，但活检病理与术后病理结果不完全一致，北京协和医院一组病例不符合率达25.8%。少数NHL 在疾病早期表现为发热、黄疸、肝功能异常、全血细胞下降或神经-肌肉症状，没有明确的瘤块或存在穿刺术、活检术的禁忌证，此时骨髓检查十分重要。骨髓穿刺和活检同时进行，必要时需重复数次，而且尽可能做染色体、免疫表型和基因重排等新技术检测，以早日明确诊断。典型的淋巴瘤诊断并无困难。但临床医师应对疾病的病变范围及分期给予足够重视。当通过病理学检查确诊为淋巴瘤后，一定要做骨髓检查、胸腹CT；尽量进行全胃肠钡餐造影。超声检查虽然价廉、易行，但重复性较差，缺少长期保存的图像，仅适于初筛检查和治疗后随诊。淋巴瘤的分期是制订治疗方案的重要依据，在HL 时尤为如此。目前国际采用Ann Arbor 分期标准(1971，1989 年Cotswald 修订)主要适用于HL。对NHL，这一分期标准并未能很好地预测疾病的预后，因此，可据以简约地作出大致分期即可。
实验室检查：
1.转肽酶(r-GT)、β2-MG 及血沉(ESR)增高，均可作为参考指标。
2.血沉检查 。
3.外周血 。
4.生化检查 可有血沉、血清乳酸脱氢酶、β2-微球蛋白及碱性磷酸酶升高，单克隆或多克隆免疫球蛋白升高，以上改变常可作为肿瘤负荷及病情检测指标。
5.免疫学表型检测
6.染色体检查
7.病理检查 恶性淋巴瘤一般说来应由病理检查证实，由于在显微镜下不但要观察细胞的形态，而且需要观察整个淋巴结的结构和间质细胞反应，所以最好取完整的淋巴结送检，尽可能地不要取部分淋巴结。
其他辅助检查：
1.病理检查 ML 的诊断必须取活检，经病理检查确定其组织学性质及类型。
2.影像学检查 包括X 线检查、CT、MRI、B 超、胃肠造影、PET、肾盂造影、淋巴造影等，可根据病情选用。
10 鉴别诊断
在临床上恶性淋巴瘤常易被误诊，例如以表浅淋巴结肿大为首发表现的恶性淋巴瘤患者，有70%～80%在初诊时被诊断为淋巴结炎或淋巴结结核，以致延误治疗。因之恶性淋巴瘤的鉴别诊断具有重要意义。
恶性淋巴瘤应与以下疾病鉴别：
1.慢性淋巴结炎
2.巨大淋巴结增生
3.HD 和NHL 的病理和临床表现各有不同特点，但这些特点都是相对的，只供临床参考。
11 治疗方案
妊娠并发淋巴瘤的治疗是复杂的，应个体化，根据胎次、妊娠期病情危重程度及妊娠期限，全面权衡利弊。放、化疗可使疾病控制在相当的阶段，局部的病变可放疗，而广泛淋巴受累则需要全身化疗。不论放疗还是化疗均给母体和胎儿带来不利的影响，对母体来说，可增加母体出血和易感染的危险性；对胎儿则可引起胎儿畸形、流产、宫内生长迟缓、死胎等危险。
1.放射治疗 适合早期患者，进行全身淋巴结的照射，疗程6 周，5 年存活率为84%，半年以上放疗后可存活10 年。
2.化学疗法 以联合化疗效果最好，可明显改善晚期病人的预后。国外报道用MOPP 方案，治疗6 个疗程可使晚期病人的完全缓解率达到80%，5 年无病存活率为68%。
3.产科处理要点 妊娠对本病的病程无明显影响，但是在妊娠期间进行放疗和化疗可增加母体的感染和出血的危险，引起胎儿畸形和死亡。因此，妊娠早期应积极终止妊娠，在妊娠中期和晚期可先试行低度或中等剂量的放射治疗，待妊娠结束后再做正规的放射或化疗。分娩后预防出血和感染，并注意产妇的全身情况，给予一般支持疗法。
12 并发症
恶性淋巴瘤的并发症主要见于贫血、感染、发热、胸闷、胸痛、咳嗽、气短、吞咽受阻、呼吸困难、腹痛、肠梗阻、黄疸、腹水、肝硬化、肾盂积水、尿毒症及神经系统症状。
13 预后及预防
预后：研究发现，在淋巴瘤化疗使用的抗肿瘤药物中，烷化剂，如苯丁酸氮芥、环磷酰胺和氮芥，显示早孕期接触的胎儿畸形风险为13%，以后则为4%。抗代谢药，如甲氨蝶呤，在第1 个3 月接触对胎儿流产和畸形有最高的风险，在此阶段应避免使用。抗生素抗肿瘤药如博莱霉素、阿霉素和柔红霉素，尚未有报道对胎儿有不良影响。长春新碱类药物，长春碱和长春新碱，在动物中能导致胎儿畸形。综上所述对于妊娠合并淋巴瘤患者如要进行化疗，在第1 个3 月化疗对胎儿风险最大，在第2 个和第3 个3 月进行化疗风险性有所减小。在选择抗肿瘤药物时，叶酸拮抗剂应避免在早期妊娠使用。抗肿瘤药物对于存活儿童长期发育的影响，目前尚不明确。在妊娠早期，若病变限于或波及膈下，胎儿不能避开照射野者，则应终止妊娠。如病变广泛、病情发展迅速者，亦应考虑终止妊娠。
在妊娠中、晚期，且病变暂时不威胁生命时，可允许继续妊娠。尤其是妊娠晚期可至胎儿存活分娩后再治疗。对于妊娠中晚期，病变在ⅠA 或ⅡA 期，而远离骨盆区域时，可予低至中等剂量的放疗。由于放疗可能损伤性腺而引起不育，放疗时应给予保护，把性腺置于放射野之外。若需要放疗膈区淋巴结，则应保护腹部、避免胎儿受到照射。
目前研究尚无证据表明孕期所处的免疫状态使恶性肿瘤发生率增加。妊娠本身亦不改变淋巴瘤的病理过程，也不使孕妇的自发流产率增高。淋巴瘤一般不通过胎盘屏障转移到胎儿，罕有报道胎儿也患此病。妊娠与非妊娠淋巴瘤的5 年及15 年存活率无明显不同。
预防：由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确，所以预防的方法不外：①尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物；②适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。
14 流行病学
调查研究结果，恶性淋巴瘤的发生与人种、基因、生活环境、家族发生的倾向有关。研究表明恶性淋巴瘤的发生可能与病毒感染有关，有原发或继发免疫缺陷者，恶性淋巴瘤的发生率增高。在25～35 岁生育高峰年龄的妇女中，恶性肿瘤的发生率为0.06%，而孕妇中恶性肿瘤的发生率为0.07%，2 组间无显著差异。淋巴瘤是妊娠所合并恶性肿瘤中较为常见的一种。淋巴瘤分霍奇金淋巴瘤与非霍奇金淋巴瘤2 类。霍奇金淋巴瘤多发生于20～40 岁的青年人，妊娠合并霍奇金淋巴瘤的发生率可达1/1000～6000。而非霍奇金淋巴瘤发生于年龄较大的人群，合并妊娠较为少见。
15 特别提示
由于淋巴瘤病人的病因尚不十分明确，所以无特殊预防的方法，尽可能减少感染，避免接触放射线和其他有害物质，尤其是对免疫功能有抑制作用的药物；适当锻炼，增强体质，提高自身的抗病能力。