妊娠合并宫颈癌

疾病代码

ICD:O99.8

疾病分类

妇产科

疾病概述

妊娠合并子宫颈癌不仅指妊娠期，在产后1 年内所发现的子宫颈癌病人亦都应归属于这一范畴，因为这些病人实际上在孕期已经发病，只是由于癌瘤较早或因其他原因未被发现而已。多发生于生育能力减退、40 岁以上妇女，早期常见偶发性或性交后阴道流血。晚期可出现腰部或大腿外侧部疼痛。

疾病描述

妊娠合并子宫颈癌不仅指妊娠期，在产后1 年内所发现的子宫颈癌病人亦都应归属于这一范畴，因为这些病人实际上在孕期已经发病，只是由于癌瘤较早或因其他原因未被发现而已。由于宫颈癌多发生于生育能力减退、40 岁以上妇女，所以妊娠合并子宫颈癌者较少见。

症状体征

临床表现与非妊娠期子宫颈癌相同。早期常见偶发性或性交后阴道流血。由于发生在妊娠期，常易误诊为先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥、早产或子宫颈扩张所致。因怕流产避免阴道检查而导致误诊。继之癌瘤发展可出现阴道分泌物增加、淋漓不尽的阴道流血。晚期可出现腰部或大腿外侧部疼痛。体征与非妊娠者同。早期应与妊娠常见的子宫颈慢性炎症、子宫颈糜烂和良性乳头状瘤鉴别。中晚期体征较明显，易诊断。

疾病病因

病因尚未完全明确，根据大量流行病学资料和相关研究认为与以下因素相关：

1.初次性生活时间及性伴侣数目

2.性卫生及分娩次数

3.病毒感染

4.其他 口服避孕药时间长(≥8 年)宫颈癌发病危险性增高。吸烟可抑制机体免疫功能，增加感染机会，有促癌可能；男性配偶性病史、性伴侣增多及阴茎癌配偶等均可增加宫颈癌发病。

综上所述，宫颈癌的发病与多种因素相关，各因素间有无协同或对抗作用尚待进一步研究。

病理生理

和非孕期一样，妊娠合并子宫颈癌的病理类型以鳞癌为最多见，其次为腺癌、腺鳞癌及黏液腺癌等。妊娠期宫颈上皮可发生不同程度的变化，如基底细胞增生、鳞状上皮化生、不典型增生等，容易与原位癌相混淆。同时在妊娠期子宫内膜腺体增生、腺体上皮增生或腺瘤样增生，也可被误诊为腺癌。因此在做出诊断前应特别提高警惕。根据癌细胞浸润的程度和非妊娠期一样分为原位癌和浸润癌。

1.宫颈癌对妊娠的影响 早期宫颈癌一般不影响妊娠，中、晚期患者不利于妊娠。

2.妊娠对宫颈癌的影响 妊娠是否影响宫颈癌的生长或扩散尚存在争论。但大多数学者认为妊娠期生殖器官血运和淋巴循环增加，加之雌激素的作用，妊娠促进癌肿的扩散和预后较差，宫颈癌的发生与多次妊娠及多次分娩呈正相关系。

诊断检查

诊断：除临床表现、妇科检查(包括三合诊)外，根据不同情况行活组织检查或协助取材，以病理组织学检查结果为确诊依据。

妊娠期发生的子宫颈原位癌的细胞学变化比较难以判定，其组织学诊断标准则与非妊娠期相同，即从基底层至表层之全层上皮见到细胞间变。妊娠期的子宫颈上皮可产生各种类型的形态学变化，应与真性间变作区分。

对所有来产科做初诊的孕妇，均应做宫颈检视和细胞学检查。筛查非妊娠子宫颈肿瘤的一般原则和方法也适用于妊娠妇女。妊娠期由于子宫颈外翻，黏液过多和出血会使子宫颈细胞学检查的假阴性结果的发生率增加。约有1/3 妊娠合并子宫颈癌患者在确定诊断时并无任何症状。在主诉中以阴道出血或溢液为最常见。多数的妊娠合并子宫颈癌为临床Ⅰb 期。

其他辅助检查：

1.宫颈细胞学检查

2.阴道镜及宫颈活检

3.宫颈锥切术

4.视具体情况还可行膀胱镜、直肠镜、肾盂造影、X 线胸片等检查，必要时可进行CT 或MRI 检查，有助于确定病变范围，选择恰当的治疗方法，提高治疗率。

鉴别诊断

应与有临床类似症状或体征的各种宫颈病变鉴别，主要鉴别诊断依据是活组织病理检查。包括：

1.宫颈良性病变 宫颈糜烂、息肉、宫颈内膜异位、宫颈腺上皮外翻和宫颈结核性溃疡等。

2.宫颈良性肿瘤 宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头状瘤。

3.宫颈恶性肿瘤 原发性宫颈恶性黑色素瘤、淋巴管瘤、转移性癌(以子宫内膜癌、阴道癌多见)，应注意原发性宫颈癌可与子宫内膜癌并存。

治疗方案

已有资料显示，同年龄组妊娠与非妊娠的子宫颈癌患者之预后相仿。妊娠合并子宫颈癌如能得到及时诊断和适当的治疗，其预后并不受妊娠的影响。

1.子宫颈原位癌的处理 对于确诊为早期妊娠合并子宫颈原位癌者，可行全子宫切除术或次广泛子宫切除术，保留一侧卵巢。如孕妇年轻，要求生育，可允妊娠继续而做密切随访，足月时行剖宫产，于产后6～8 周再做子宫切除。如孕妇的一般情况较差，不宜做手术时，可先吸宫终止妊娠，在妊娠终止后6～8 周再做腔内放射治疗。

2.子宫颈浸润癌的处理 妊娠合并子宫颈浸润癌的处理与一般非妊娠期子宫颈癌相同，主要是根治性子宫切除术加双侧盆腔淋巴结清扫术，肿瘤化疗或辅助性化疗，或腔内放疗加体外放疗，或多种措施的联合。处理方案的选择取决于：①子宫颈癌获确诊时的临床期别，早期子宫颈癌多采用手术治疗，中、晚期者选择放射治疗；②子宫颈癌获确诊时的妊娠阶段，孕早期多采用牺牲胎儿保全母体为主的治疗措施，孕中期采用保胎后做肿瘤的治疗的方案；③对胎儿的殷求性，对珍贵儿者可考虑保胎。

3.分娩方式的选择 对于妊娠合并子宫颈癌分娩方式的选择，尚存争议。有些学者认为对于瘤体不大的Ⅰa、Ⅱa 和早期Ⅱb 子宫颈癌孕妇，可选阴道产。至于阴道产是否会促成癌细胞的扩散，至今未有定论，不过并无证据显示阴道产会影响妊娠合并子宫颈癌患者的生存率。但阴道分娩时胎儿通过宫颈可能加速癌肿扩散及可能引起的出血和感染，故多数学者主张采用剖宫产分娩方式。已有报道子宫颈癌患者阴道产后于会阴侧切部位发生癌细胞的种植，因此对这一类做过会阴侧切的产妇应做密切的随访，一旦发现切开部位有结节形成，应立即做切除活检，以免将肿瘤误为脓肿处理。

并发症

临床表现与非妊娠期子宫颈癌相同。早期常见偶发性或性交后阴道流血。由于发生在妊娠期，常易误诊为先兆流产、前置胎盘、胎盘早剥、早产或子宫颈扩张所致。因怕流产避免阴道检查而导致误诊。继之癌瘤发展可出现阴道分泌物增加、淋漓不尽的阴道流血。晚期可出现腰部或大腿外侧部疼痛。体征与非妊娠者同。早期应与妊娠常见的子宫颈慢性炎症、子宫颈糜烂和良性乳头状瘤鉴别。中晚期体征较明显，易诊断。

预后及预防

预后：从理论上来说，妊娠合并子宫颈癌预后较差。

预防：

根据病因采取的预防措施如下：

(1)加强卫生教育：有针对性地宣传宫颈癌的危害性，提高妇女对宫颈癌患病病因及预后等的认识，做好预防工作。

(2)宣传避免性生活紊乱

(3)宣传晚婚：第一次性生活的年龄比第一次结婚年龄更重要。初次性交年龄在18 岁以下，宫颈癌的发病率较18 岁以上者高4 倍。

(4)宣传计划生育：多次妊娠分娩，对子宫颈的刺激或损伤，致使宫颈上皮发生异常增生，进而可发展为癌。我国自20 世纪60 年代开始，大力宣传执行计划生育政策，是适合宫颈癌预防的。

(5)宣传注意经期及性生活的卫生

(6)切除过长、过紧的男性阴茎包皮，避免发生包皮垢，有研究表明包皮垢也是致癌物质。

(7)宣传避免吸烟(曹泽毅，1998)。

(8)积极治疗宫颈糜烂：宫颈中、重度糜烂，宫颈息肉、宫颈湿疣、宫颈白斑等疾患与癌前病变及癌有着密切的内在关系。

(9)积极治疗生殖道病毒感染及尖锐湿疣

(10)使用避孕套

(11)预防性子宫颈切除术

流行病学

关于妊娠合并子宫颈癌的发生率，文献报道差异很大，宫颈上皮内瘤变较多见，Coggs(1989)报道生育年龄妇女宫颈上皮内瘤变发生率为26‰，宫颈原位癌的发生率为5‰。Hacker 等(1982)报道宫颈原位癌的发生率为1.3/1000，宫颈浸润癌1/2000 妊娠，Nevin 等(1995)报道约3%的子宫颈癌患者有妊娠。2002年有学者报道妊娠合并子宫颈浸润癌的发生率约为1/1000，妊娠期宫颈异常涂片的发生率为1.62%，较非孕妇女(＜45 岁者)高，但非孕妇、孕妇宫颈肿瘤的发生率分别占4.82%及0.46%。

特别提示

加强卫生教育：有针对性地宣传宫颈癌的危害性，提高妇女对宫颈癌患病病因及预后等的认识，做好预防工作。宣传避免性生活紊乱，宣传晚婚。

宣传计划生育：多次妊娠分娩，对子宫颈的刺激或损伤，致使宫颈上皮发生异常增生，进而可发展为癌。我国自20 世纪60 年代开始，大力宣传执行计划生育政策，是适合宫颈癌预防的。宣传注意经期及性生活的卫生，切除过长、过紧的男性阴茎包皮，避免发生包皮垢，有研究表明包皮垢也是致癌物质。宣传避免吸烟。

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