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妊娠高血压疾病

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1 拼音

rèn shēn gāo xuè yā jí bìng

2 概述

妊娠高血压(gestational hypertension)是妊娠期特有的疾病,严重威胁母儿生命安全[1]。妊娠高血压通常在妊娠20周以后发生,病理基础为全身小动脉痉挛,外周循环阻力增加[1]。妊娠高血压疾病的病因至今尚未完全明确,研究报道,致病原因可能与血管内皮功能紊乱,母胎之间免疫平衡失调,血浆离子浓度不足,以及凝血功能和纤溶系统失衡有关[1]

高危因素有以下几点:孕妇年龄超过30岁、初产妇体重指数大于24、多胎妊娠精神过度紧张;有家族性高血压史;寒冷刺激营养不良[1]

血压的上升,出现蛋白尿以及浮肿,急剧的体重增加都是妊娠高血压疾病的症状。如果症状恶化对母子都有相当的危险。注意体重管理,摄取清淡的均衡营养饮食及充分的休养都可以起到预防作用

3 疾病别名

妊娠高血压综合

4 疾病分类

产科

5 妊娠高血压疾病的临床表现

妊娠高血压疾病分类

分类

临床表现

妊娠期高血压

BP≥140/90mmHg,妊娠期首次出现,并于产后12周恢复正常,尿蛋白(-);患者可伴有上腹不适或血小板减少,产后方可诊断

子痫前期轻度

BP≥140/90mmHg,孕20周以后出现;尿蛋白≥300mg/24h或(+),可伴有上腹不适、头痛等症状

子痫前期重度

BP≥160/110mmHg,尿蛋白≥2.0g/24h或(++),血肌酐>106μmol/L,血小板<100×109/L;微血管病性溶血(血LDH升高);

血清ALTAST升高;

持续性头痛或其他脑神经视觉障碍;持续性上腹不适。

重度子痫前期的临床症状及体征:

收缩压≥160mmHg,或舒张压≥110mmHg

24小时尿蛋白>2g

血清肌酐升高

少尿,24小时尿<500ml

肺水肿

微血管病性溶血

血小板减少

细胞功能障碍(血清转氨酶AST、ALT升高)

胎儿生长受限羊水过少

症状提示显著的末梢器官受累(头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部疼痛

子痫

子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释

慢性高血压合并子痫前期

高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥300mg/24h;

高血压孕妇孕20周前突然尿蛋白增加,血压进一步升高或血小板<100×109/L

妊娠合并慢性高血压

BP≥140/90mmHg,孕前或妊娠后首次诊断高血压并持续到产后12周以后

在妊娠20周后发生高血压、水肿、蛋白尿称为妊高征,按临床表现分轻、中、重三度:

5.1 轻度

血压升高超过17.3/12kPa(130/90mmHg),或较基础血压升高4/2kPa(30/15mmHg),可伴有轻微蛋白尿或水肿。

5.2 中度

血压不超过21.3/14.6kPa(160/110mmHg),蛋白尿(+),或伴有水肿及轻度自觉症状如头昏等。

5.3 重度

先兆子痫,血压≥21.3/14.6kPa(160/110mmHg)或蛋白尿(++~+++),伴水肿及头痛等自觉症状,此三项中有两项者。

②子痫,在先兆子痫基础上有抽搐及(或)昏迷者。

5.4 其他

①慢性高血压疾患合并妊高征。

②妊娠水肿:水肿在大腿部及以上者,或隐性水肿(每周体重增lkg)者。

6 妊娠高血压疾病的诊断

6.1 病史

患者是否具有高危因素或临床症状[1]

6.2 高血压

收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg,间隔6小时以上,血压升高2次[1]

6.3 尿蛋白

24小时尿蛋白定量≥300mg或至少相隔6小时的2次随机尿液检查中尿蛋白定性为(+)[1]

6.4 水肿

孕妇体重增加≥0.9kg/周或2.7kg/月[1]

6.5 辅助检查

血红蛋白浓度、血细胞比容红细胞计数血液黏稠度、凝血功能[1]

肝肾功能、尿常规、尿比重、尿蛋白、心电图眼底检查、腹部B超[1]

除常规检查外,中度及重度妊高征还须查出血、血凝时间,血小板计数;尿蛋白(+++)者,作24h尿蛋白定量。重度妊高征检查血尿素氮尿酸二氧化碳结合力,血钾、钠、氯,红细胞比容血浆蛋白定量等。

疑有DIC时,须查3P试验,纤维蛋白原定量,凝血酶原时间纤维蛋白降解产物(FDP)等。

眼底及心电图检查

中度及重度妊高征,应做围产期胎儿胎盘的监护。

7 妊娠高血压疾病的治疗

7.1 药物治疗

药物治疗包括解痉、降压、镇静。

7.1.1 解痉

首选硫酸镁,25%溶液20ml用5%~10%葡萄糖100ml或生理盐水100ml稀释后缓慢静脉滴注,持续2~3小时,根据病情轻重每日静脉滴注3~4组,总量为20g,治疗时应注意膝腱反射、呼吸次数和尿量监测[1]

注意:严格按照每小时1~2g的速度静脉滴注硫酸镁,同时监测呼吸、膝腱反射、尿量,警惕镁中毒[1]

7.1.2 降压

当平均动脉压达到或超过140mmHg时,应给予降压药[1]

(1)硝苯地平控释片:30mg口服,一日1~2次[1]

(2)硝普钠:为速效血管扩张剂,仅可在少数重度妊娠期高血压疾病患者经过上述治疗效果不满意时在严密观察下使用[1]

用前将本品50mg溶解于5%葡萄糖注射液500ml中,在避光输液瓶中静脉滴注[1]。溶液的保存与应用不应超过24小时,溶液内不宜加入其他药品[1]。按体重每分钟0.5μg/kg,根据治疗反应以每分钟0.5μg/kg递增,逐渐调整剂量,常用剂量为每分钟3μg/kg,极量为每分钟10μg/kg,总量为3500μg/kg[1]

因硝普钠代谢产物对胎儿有毒性作用,不宜妊娠期用药[1]

(3)酚妥拉明:10mg加入5%葡萄糖液中,以每分钟0.05~0.1mg/kg的速度静脉滴注[1]

7.1.3 镇静

地西泮2.5~5mg口服,一日3次;或10mg肌内注射[1]

7.2 轻度

在门诊治疗,每周复查一次,根据病情给服降压、利尿药

7.3 中度

经门诊治疗无效时,应住院治疗。

7.4 先兆子痫

先兆子痫患者必须住院治疗。

(1)一般治疗:①卧床休息,左侧卧位。②环境安静,避免声、光刺激,保持精神愉快。③高蛋白饮食,除水肿显着或发展较快者外,一般不限制食盐

(2)药物治疗:①解痉药首选硫酸镁,首剂25%硫酸镁20ml加入10%葡萄糖液80~100ml,缓慢静注。继以25%硫酸镁60~80ml加入5%葡萄糖液1000ml,以l~2g/h的速度静滴,观察镁中毒症状,如出现,立即停药。②降压药:硫酸镁治疗后血压仍>26.6/14.7kPa(200/110/mmHg)时,可加用肼酞嗪双肼酞嗪10~25mg口服,3/d,或肼酞嗪5~20mg溶于5%葡萄糖液500ml静滴。③镇静药:尽可能少用镇静药,对精神紧张、睡眠差者可肌注安定10mg,或口服苯巴比妥0.03g,3/d,或异丙嗪25mg,3/d,必要时哌替啶50~100mg肌注。硫酸镁降压效果不显着时还可用氯丙嗪25mg肌注或口服。④利尿药:有下列情况者应给利尿药:1)全身浮肿,剧烈头痛提示有脑水肿视网膜水肿、渗出,尿量不足30ml/h。2)有心衰征像,肺水肿,或伴慢性肾炎、慢性高血压病等。3)过高血容量,红细胞压积<30%。常用利尿药有:氢氯噻嗪25mg,3/d,尿少时,呋喃苯胺酸速尿)20~40mg肌注,必要时6~8h重复使用;心功能正常者,以20%甘露醇250ml静滴,1/2h内滴完,必要时6~8h后重复,继之静滴10%葡萄糖液500ml或右旋糖酐500ml。给利尿药的同时,注意补钾。⑤如纤维蛋白降解产物增加,血小板进行性下降,应考虑肝素治疗(详见第七篇第五章有关常规)。

(3)对妊娠的处理:①病情好转且稳定者,可继续妊娠到37周后引产;出现下列情况时即不考虑胎龄,征得家属同意,紧急终止妊娠:1)子痫控制2~8h,短时间内不能自阴道分娩者,应行剖宫术;2)眼底出血、水肿或视网膜剥离;3)经积极治疗血压持续不降,并有自觉症状;4)少尿或无尿;5)黄疸。②胎龄<36周,羊水卵磷脂/鞘磷脂(L/S)比值较低,需终止妊娠时,可于引产前48h肌注或羊膜腔内注射地塞米松20~30mg,以加速胎儿肺成熟。③妊娠>37周,重度妊高征治疗好转,估计胎儿已成熟,或妊娠>34周,伴发慢性高血压或胎儿宫内发育迟缓(IUGR),均应终止妊娠。④引产法视病情决定。

(4)分娩期处理:第一产程中为使产妇安静,血压平稳,可适当给予镇静剂。缩短第二产程。胎儿娩出后立即测产妇血压,肌注哌替啶100mg或安定10~20mg;注射宫缩剂预防产后出血

(5)产褥期处理:①第二产程后预防继发性循环衰竭。②产后24h内仍应积极防止产后子痫,继续以硫酸镁、降压药等治疗。

7.5 子痫

(1)控制抽搐,可选用或合用下列药物:①哌替啶100mg或安定10~20mg肌注,或加入静脉输液管内滴入;苯巴比妥0.1~0.2g肌注。②硫酸镁、降压药、利尿药应用,同先兆子痫。

(2)吸氧,禁食,放留置导尿管。

(3)根据病情及血液检查结果补充电解质。纠正酸中毒,可先给5%碳酸氢钠2~4mg/kg,静滴,以后根据血气分析或CO2结合力测定结果计算补给。

(4)多次抽搐或昏迷者,给能量合剂

(5)抗生素预防感染

(6)病情重,抽搐频,需短期内终止妊娠者,可行紧急剖宫产术

(7)并发症的处理:肺水肿、左心衰竭、急性肾功能衰竭吸入性肺炎、DIC等的治疗见各有关章节。

7.6 扩容疗法

1.原则  在解痉的基础上扩容,在扩容的基础上脱水、胶体溶液优于晶体溶液。

2.指征  ①红细胞比容>35%,尿素氮7.14mmol/L。②全血粘度比值<3.6~3.7,血浆粘度比值>1.6~1.7。③血小板计数下降。④尿比重1.020。

3.扩容剂  右旋糖酐500~1000ml静滴,或平衡液500ml、5%葡萄糖液500~1000ml静滴,每日总量不超过2000ml。有贫血、低血浆蛋白症者,用全血或血浆蛋白作扩容剂。

4.注意事项  ①扩容过程中应反复测定红细胞比容;②有脑水肿征象、视网膜水肿、扩容后尿量<30ml/h,停止扩容,给脱水剂;③有心衰、肺水肿、全身水肿、肾功能不全者,不应扩容;④扩容后血液浓缩不能纠正,红细胞比容仍高,表明疗效不良,应终止妊娠。

7.7 硫酸镁注射注意事项

1.有下列情况者不予注射:①24h尿量<600ml或<30ml/h;②膝腱反射消失;③呼吸<16/min。

2.注射盘内备好10%葡萄糖酸钙氯化钙l0ml及注射器,如出现呼吸抑制,立即静注。

3.静注速度每剂量不少于30min,肌注应选深部肌肉,先注入0.5%~1%普鲁卡因5ml,然后用同一针头稍向外抽,注入20%~25%硫酸镁10~20ml,局部盖以无菌敷料,以热敷帮助吸收

4.适时终止妊娠

根据病情、治疗效果、胎龄、胎儿体重及肺成熟度等综合考虑终止妊娠问题。

(1)适应证:①母亲方面:血压持续升高,体重增长迅速、全身水肿,头痛或上腹痛持续加重,血小板持续下降,肝酶升高伴溶血性贫血,少尿,肌酐、尿素氮高于正常值。②胎儿方面:IUGR,电子监护NST无反应型,超声波检查生物物理评分≤5分,羊水平段<3cm,指数<8cm,脐动脉血流图S/D>3。

(2)时机:病情危重治疗无效者,无论任何孕周均应终止妊娠。治疗好转、病情平稳者可酌情继续妊娠至37周终止妊娠。妊娠≥37周者应终止妊娠。

(3)方式:根据病情、孕周及宫颈评分采取不同方法引产。①妊娠<28周,可引产。②妊娠>28周,应视病情、胎儿大小及肺成熟度、宫颈成熟度决定引产或剖宫产。

7.8 注意事项

1.重视患者自觉症状[1]

2.警惕隐匿性水肿的发生,即孕妇体重增加过快[1]

3.监测24小时尿蛋白排出量和血浆蛋白浓度[1]

4.监测心率及双肺呼吸音,控制一日静脉输液总量,避免发生肺水肿和心功能不全[1]

8 妊娠高血压疾病的护理

1.患者应住单人房间,避免声、光刺激,注意保暖,空气流通,休息与睡眠时取左侧卧位。

2.密切注意抽搐先兆,一旦发生,立即放入开口器,防止唇舌咬伤。

3.抽搐或昏迷时禁食,防止坠床,将头转向一侧,吸出咽喉部粘液,保持呼吸道通畅,吸氧,留置导尿管。

4.测血压、脉搏、呼吸1/2~4h,测体温1/4h。

5.建立特护记录,记录血压、脉搏、呼吸、液体出入量、抽搐开始及停止时间、各种治疗反应、患者病情变化。

6.听胎心音1/2~4h,临产后按产程常规护理,有异常时立即报告医师

7.产后注意观察子宫收缩情况,防止产后出血及抽搐。

9 预防妊娠高血压疾病

1.做好怀孕前准备,加强体育锻炼,改善体质,如跑步、做健美操等。

2.平衡膳食,保持适当体重,保持身高体重指数,在18——24.5之间。

3.妊娠20周开始,孕妇应自测血压、体重及每日排尿量的监测,当血压>130/90mmHg,或体重每周增加1Kg以上或每日排尿量少于600毫升,有以上一种情况时,应立即去医院就诊。

4.有轻度症状出现时,应增加检查次数,加强休息。

5.饮食应注意多吃富含蛋白质、铁、钙的食物和蔬菜,逐渐减少钠盐的摄入量。但不应突然减少,以免造成低钠血症

6.出现妊娠高血压、子痫前期明显先期征兆时,应立即住院治疗。

10 参考资料

  1. ^ [1] 国家基本药物临床应用指南和处方集编委会主编.国家基本药物临床应用指南:2012年版[M].北京:人民卫生出版社,2013:284-286.

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    2019/10/23 8:53:17 | #0
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本页最后修订于 2016年12月28日 星期三 12:25:42 (GMT+08:00)
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