1 拼音
rén gōng rǔ tóu jiān zhì kōng cháng dǎn zǒng guǎn kōng cháng wěn hé shù
2 英文参考
interposed jejunal choledochojejunostomy with artificial nipple
3 手术名称
人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术
4 分类
普通外科/胆道手术/胆肠内引流术/人工乳头间置空肠胆肠吻合术
5 ICD编码
51.3711
6 概述
Roux-en-Y式胆管空肠吻合是胆道外科中使用得最多的胆肠吻合术式，特别是我国原发性胆管结石和肝内胆管结石仍很常见，因而胆肠吻合术的应用亦甚为广泛。据一组肝内胆管结石外科治疗的全国性调查，4197例中有44%主要采用各种类型的胆肠吻合术治疗；另外，在728例用肝切除术治疗的病人中，74%亦同时使用不同种类的胆肠吻合术。最常用的Roux-en-Y胆管空肠吻合术存在的主要问题是：①仍未能有效地解决肠内容的逆流；②旷置过长的上部空肠段所造成的消化道病理生理改变。
临床观察和动物实验研究的结果，均证实通常的Y形空肠-空肠端-侧吻合术后，仍不可避免地存在肠内容的逆流，肝内胆管积气是一般胆肠吻合术后的共同现象。有人曾认为若空肠的逆蠕动襻长度达25cm左右，便可能有效地防止反流，但实际上并非如此，为了减少逆流，曾有多种措施和手术方法上的改进，其中最常用的是延长逆蠕动襻的长度至50～60cm。长逆蠕动襻又可能带来两个问题：一是类似盲襻综合征，另一是类似短肠综合征。
肠道依赖正常的食糜通过及正常的肠蠕动和排放，以保持肠内菌群在种类及数量上处于正常状态。Roux-en-Y空肠襻和B-Ⅱ式胃切除胃空肠吻合术后的输入空肠襻，因为与食糜的主通道隔离，可产生类似盲襻的改变。盲襻或停滞肠襻综合征（the blind or stagnant loop syndrome）的症状与小肠内菌群异常有关。正常空肠肠液的菌群数约为103/ml，而在盲襻综合征病人小肠菌群数量大量增加，特别是厌氧菌增多。用胃肠导管的方法从盲襻附近抽取肠液培养，其细菌计数可达108～1011/ml，厌氧菌数超过需氧菌数，可培养出大肠杆菌、脆弱类杆菌，亦常培养出产气荚膜梭状芽胞杆菌、粪链球菌等。Ruox-en-Y胆肠吻合术后，旷置空肠襻内的菌量大增，并且以厌氧菌属占明显优势；同时，胆汁中的细菌数亦显著增多，特别是厌氧菌。因此，旷置的肠襻反而成为细菌库并为胆道感染的致病菌来源。胆肠吻合术后的急性化脓性胆管炎，临床上往往表现得更为严重而频繁。单纯延长逆蠕动空肠襻的长度并不能从根本上解决上行性胆道感染的问题。
延长Roux-en-Y空肠襻带来的病理生理上的问题是小肠的消化吸收和胃肠的内分泌调控障碍。值得注意的是肝管空肠吻合术治疗良性胆管狭窄的后期消化性溃疡发生率高（2%～22%），多为十二指肠溃疡且常并发出血。Roux-en-Y胆管空肠吻合术后病人的胃酸分泌、5肽胃泌素刺激的胃酸分泌、血清胃泌素水平均高于曾行胆管十二指肠吻合术的病人。小肠大部分切除后病人经常表现有高胃酸分泌。动物实验中切除不同部位的小肠时发现，切除或旷置上1/3的小肠时，会引起胃酸分泌量明显增加，而切除或旷置小肠下1/3时则否，小肠旷置后的胃酸分泌增加可能与肠抑胃肽（gastricinhibitory peptide，GIP）的分泌减少有关。GIP是一种含43个氨基酸残基的多肽，与胰泌素、胰高糖素、血管活性肠肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）同属于一族，在空肠上部浓度最高，主要由食物中的碳水化合物、脂肪等刺激分泌，其主要作用是降低胃酸及蛋白酶分泌，抑制胃泌素分泌和胃蠕动。
从上述的临床和实验研究的结果出发，更理想的胆肠吻合术应是不改变肠内容的主通道、短襻的、并能抗逆流的人工胆道重建。
人体内的防反流机制除了括约肌的作用之外，尚有一定形状的解剖学构型，例如胃幽门的向十二指肠腔内突出，回盲瓣的突向盲肠腔，子宫颈的向阴道突出等，此种构型可起到机械的防止反流的作用。泌尿外科中行输尿管肠移植时便采用了插入和乳头形成的原理。晚近的乳头瓣形成可在一定程度上防止回-结肠吻合时结肠内细菌上移至回肠内的作用。Roux-en-Y胆肠吻合术在空肠襻上所做的人工套叠术也形成由肠壁套叠类似乳头的作用。
笔者1982年在第三军医大学首次设计的手术包括以下几个主要步骤：
1.胆总管下端横断，与空肠侧壁端-侧吻合。
2.带血管、神经的游离空肠段，长约15cm左右。
3.充分游离十二指肠降部。
4.形成黏膜瓣乳头。
5.空肠乳头端插入至十二指肠降段前外侧壁与Vater乳头相对应部位。
按照以上的手术设计，在十二指肠降部造成一新的乳头状黏膜瓣，低张力十二指肠钡剂造影时可见稍大于正常的“乳头”向肠腔内突出，无胆道内反流；纤维十二指肠内镜观察可见乳头黏膜呈正常色泽，并有胆汁随肠蠕动间歇性排出，从胆道引流管注入造影剂时，在荧光屏上可见肠蠕动和造影剂的排空。因而间置的空肠段乳头具有主动的蠕动排空和抗反流的作用，胆汁流仍然保持生理的通路。由于乳头成形的操作比较简便，很快便为国内许多单位所采用，并在技术上做了一些变更，例如将空肠端的全层翻转以代替黏膜乳头瓣、适当缝窄乳头开口以增强抗反流能力，以及将乳头端插入至上部空肠而不是十二指肠等。动物实验观察，亦证明空肠乳头成形吻合的抗反流能力胜于传统的Roux-en-Y吻合及间置空肠吻合。
7 适应症
人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术适用于：
1.良性肝外胆管狭窄。肝总管以下的良性胆管狭窄多与损伤有关。手术后（腹腔镜胆囊切除或开放法胆囊切除）肝外胆管狭窄因手术时损伤肝外胆管约占80%～90%，继发于手术后胆管周围炎症、感染和缺血只占10%～20%。
2.胆总管末端狭窄。胆管末端的炎性瘢痕狭窄，在胆道镜观察下可见组织炎性改变，括约肌呈闭锁不全，此时虽可通过8mm探条，由于括约肌功能不全，仍有胆汁郁滞表现，此种情况，多因胆管末端结石引起。慢性胰腺炎亦可引起胆管末端狭窄。
3.十二指肠乳头开口部憩室，由此引起反复胰腺炎和胆管炎发作。
4.先天性胆道畸形，如先天性胆总管囊性扩张，囊肿切除后的胆道重建。
5.胆道消化道吻合口狭窄。
6.难以切除的胆管癌和胰头癌。
8 麻醉和体位
常用的麻醉方法为全麻和硬膜外麻醉。平卧位，勿须腰背部垫高，选用有术中造影装置的手术台。
9 手术步骤
1.手术步骤直至空肠襻的处理均同胆总管空肠吻合术。
2.空肠连续性的重建同间置空肠胆总管空肠吻合术。
3.逆蠕动空肠襻人工乳头成形及插入式吻合方法：
黏膜乳头瓣：此手术利用薄的、柔软的空肠黏膜及黏膜下层，造成一单向的黏膜乳头瓣以防止反流。
（1）距离游离空肠段远端约4cm处，环形切开空肠的浆肌层，注意保存黏膜的完整。切开宜略向肠系膜对侧缘倾斜，使黏膜瓣插入肠腔后成＜90°夹角（图1.11.8.7.1-1）。
（2）用锐性法分离逐步切除肠端4cm内的浆肌层，保存肠黏膜及黏膜下层，此层较薄，分离时尽管倍加注意，有时仍不免有小的破孔，但一般并不影响手术的进行，因为外翻黏膜层将放置在肠腔内。如果黏膜层发生缺血坏死，应将其多余部分剪除。将黏膜断端与浆肌层切缘的相对应部做4定点缝合固定，一般用3-0缝线（图1.11.8.7.1-2）。
（3）将黏膜层反转与浆肌层切缘以3-0线缝合对齐，此步骤有如施行包皮环切术时将包皮皮肤反转缝合。缝毕，空肠端便为一外翻突出的黏膜层，长2.0cm，因黏膜柔软，尖端处往往呈对拢闭合状态（图1.11.8.7.1-3）。
乳头插入的部位在距空肠对端吻合的远端约10cm的空肠对肠系膜缘。空肠上的切开仍然强调横行切开，以保存肠壁的环肌，同时将旷置段肠襻与空肠并行缝合约5cm的距离、以增强乳头瓣的抗反流作用（图1.11.8.7.1-4）。
4.间置空肠人工乳头可以插入至十二指肠第2段、十二指肠第3段和空肠上段等不同部位，主要根据实际需要和病理的情况选择，结果可得到不同的手术方式（图1.11.8.7.1-5）。
10 术中注意要点
1.人工乳头间置空肠胆管吻合术有短旷置肠襻、抗反流、维持胃肠生理主通道的优点，故在间置肠襻的长短、间置的部位等方面，应考虑尽量保持这些特点。若间置肠段过长，可能出现一般Roux-en-Y式手术的缺点。
2.间置肠襻构成胆总管的延续部分，所以在肝下区应保持肠管的自然状态，若有粘连扭曲、成角、盘旋、折叠等情况，均可影响胆流的顺利排空，导致胆道部分性梗阻。
3.间置肠襻应有良好的血循环，注意避免系膜蒂的扭转、张力过高、血管受压、撕裂、血肿形成等。
11 术后处理
人工乳头间置空肠胆总管空肠吻合术术后做如下处理：
1.胃管减压3d。
2.应用抗生素预防和治疗感染，为预防用药以头孢三嗪噻噻肟为佳，治疗用药则应依据细菌培养结果调整。术前已有感染者并用甲硝达唑静脉点滴。
3.深度黄疸、反复胆道感染病人应监测肝、肾功能；安置有胆汁外引流管的病人，且时间可能较长者，应行胆汁回收，无菌过滤后回输。
4.若发现有吻合口渗漏，应立即做双套管负压吸引，同时灌洗吸引效果更好。
5.注意内出血。
6.预防应激性溃疡，可应用雷尼替丁50mg 1/12h，静脉滴入或奥美拉唑（咯赛克）40mg静脉滴注每日1次，至病情稳定。
12 并发症
一般胆道手术的并发症
12.1 1.胆管炎的急性发作
主要由于反复的长时间的探查或取石，不适当的胆道冲洗等的激惹，使胆管炎发作，甚至发生感染性休克。
12.2 2.胆汁渗漏
可能由于：①胆管切口或T形管处缝合不严密；②胆管远端出口术后的反应性水肿、痉挛，排泄不畅；③肝内胆管结石下降或肝外胆管结石残留，胆管远端阻塞。前二者在短期内经处理，多数可以消除；后者往往不能夹管，尚需在造影观察后，再做纤维胆道镜检查，取石，解除梗阻。若远端结石嵌顿，在有效处理前，不能拔管。
12.3 3.肝下或膈下脓肿
主要由于关腹前未将肝周积液、积血及胆汁吸净；未留放引流或引流失效。这种情况，只要加以注意，一般较少发生。
乳头形成胆肠吻合者尚有：①空肠段血管蒂损伤致肠壁血循环障碍，多属技术性原因。②十二指肠吻合口瘘，少见。③大量反流，多发生于远端有梗阻性因素，如小肠粘连、部分性肠梗阻。④内疝，发生于游离肠段系膜与横结肠系膜间的空隙未闭锁或再裂开。
人工乳头间置空肠胆管十二指肠吻合术在理论上能够达到：①短肠襻，一般在15cm以内，平均约10cm；②保存胆汁的自然流通径路；③有一定的抗逆流能力。此理论上的优点亦得到临床和实验上的支持。中国人民解放军第三军医大学1982～1984年施行此手术11例，全部病例术后均未见有肠液自T形引流管流出，测定间位空肠内淀粉酶含量，除1例有轻度升高外，其余均在正常范围，表示无十二指肠液反流；胆管内压力测定为10～15cmH2O，空肠段及十二指肠内压力为9～12cmH2O；钡剂十二指肠造影于头低位加压十二指肠，均未见钡剂向间置空肠段及胆道内反流；2例于术后1个月行十二指肠内镜检查，见人工乳头位于十二指肠的外侧壁，比原内侧乳头稍大，无明显水肿，可见胆汁经人工乳头间歇排出。中国人民解放军第187医院用肠端翻转形成乳头及部分缩窄乳头出口的手术方法，在动物实验中证明可对抗肠腔内30cmH2O以上的压力，19例行纤维十二指肠镜直接观察乳头，见其呈半圆形突入肠腔约1.0cm，表面光滑整齐，颜色与十二指肠黏膜一致，胆汁呈阵发性喷射状排出。从临床疗效看，效果是肯定的。
人工肠套叠法所形成的单向瓣在构型上与乳头瓣有相类似之处，但其根本不同之处是它依赖于肠壁的作用。手术后晚期由于肠壁的萎缩变薄，折叠肠壁的退变等，均使此种单向瓣失效。故有作者提出所谓双重的套叠瓣，但其远期的结果可能是相似的。乳头瓣的不同之处是形成乳头突入肠腔，手术后的内镜观察，证明其仍保存乳头形态和功能。至于长远的改变如何，当前尚缺乏充分的资料。但据最近的资料，结果是肯定的。天津市第二中心医院用间置空肠人工乳头胆管十二指肠吻合术治疗120例，其中106例随诊1～5年，12例在术后2～5年期间做纤维十二指肠镜检查，见突入十二指内的人工乳头仍然饱满而无萎缩，术后2～5年不同时期的病例，乳头色泽无明显变化，无炎性改变，可见胆汁从乳头间断流出。中国人民解放军广州军区总医院对79例术后0.5～3.5年的随访观察，只3例发现在头低位胃区加压时有钡剂反流入间置空肠的现象。中国人民解放军第187医院对98例进行0.5～5年的随访，72例经1～5年的多次吞钡检查均未发现人工乳头有反流。对人工乳头空肠内的细菌学调查，发现术后厌氧菌的检出率（83.33%）较手术中胆汁的检出率有显著升高。缩短间置肠襻的长度可能是降低感染的途径，做胆总管的低位吻合时，肠襻可以缩短至5cm左右。