1 手术名称
人工尿道括约肌
2 别名
人工尿道括约肌植入术；人工尿道括约肌置入术
3 分类
泌尿外科/男性尿道手术/男性尿失禁手术
4 ICD编码
58.9301
5 概述
尿失禁原因可概括分为膀胱源性和尿道源性两大类。此处仅介绍尿道源性尿失禁的手术治疗方法。男性尿道尿液控制主要来自于尿道内和外括约肌。与女性不同，男性盆底肌较强而有力，且骨盆出口内径较小，故盆底支托组织功能不全所致的尿失禁在男性罕见。因此，男性尿道源性尿失禁主要原因为尿道括约肌功能缺失。手术治疗，主要有三大类方法，①重建尿道括约肌：曾有学者用肌瓣转移包绕尿道来重建尿道外括约肌。从理论上讲该肌肉在意识支配下收缩时能达到尿液控制，但在实际应用时，尿液控制能力并不满意，尤其是夜间遗尿的发生率较高，其主要的原因是这一人工建造的括约肌并不具有与生理的尿道外括约肌相同的功能，它对意识支配的要求较高，在无意识支配下，不能很好地随膀胱容量增加和腹压增加而加强收缩。②增加尿道阻力：从流体力学上看，尿道源性尿失禁的基本流体力学表现为尿道阻力较低、生理性膀胱内压增加即可开启尿道产生尿失禁。这类手术的基本措施是增加尿道阻力，达到既无尿失禁又无排尿困难的状态。显而易见，在制作尿道阻力的程度上有较高的要求，制作的阻力低则将尿失禁；制作的阻力过高将有排尿困难。③人工尿道括约肌，这是近年来应用较多的一种男性尿失禁治疗方法。
在决定施行手术治疗前必须确定：尿道源性尿失禁的诊断准确无误、无膀胱源性尿失禁，伴随存在的膀胱功能异常已得到控制或处于稳定状态。充盈性膀胱测压对确定膀胱储尿期功能状况有重要价值。
人工尿道括约肌是通过置入机械的括约肌装置达到控尿的目的。人工尿道括约肌虽曾有过多种型号，但AMS 800型是应用最多、效果最好的一种。
AMS 800型人工尿道括约肌的工作原理：
AMS 800型人工尿道括约肌由储液囊、控制泵、袖套和中间连接管组成（图7.6.6.1-1）。袖套安放在尿道或膀胱颈部。当需要排尿时挤压控制泵，借单向阀门的控制，袖套内液体流向储液囊，袖套内液排空，开放尿道，排尿结束后液体借压力调节球囊的弹性回缩作用自动流入袖套，直至系统内压力达到平衡。
6 适应症
广义上，人工尿道括约肌适用于各种括约肌功能受损引起的尿失禁。常用于以下几种尿失禁：
1.先天性尿道括约肌发育不全所致的尿失禁。
2.前列腺切除术后或TURP术后因括约肌损伤所致的尿失禁。
3.神经源性尿道括约肌功能缺失性尿失禁。
4.其他手术或创伤所致的尿道括约肌功能损害引起的尿失禁。
5.各种膀胱重建术后的尿流控制。
6.严重的女性真性压力性尿失禁。
接受人工尿道括约肌治疗的患者还应满足以下条件：①逼尿肌必须稳定或逼尿肌不稳定但能被控制，无低顺应性膀胱或低顺应性膀胱已被纠正；②经膀胱尿道镜检查证实膀胱或尿道腔内结构正常；③无上尿路扩张，或虽有上尿路扩张但病情已稳定，且造成上尿路扩张的病因已去除；④肾功能正常，或肾功能损害已恢复，且造成肾功能损害的病因已去除；⑤无残余尿，无膀胱下尿路梗阻；⑥有足够的膀胱容量；⑦患者必须具有正确使用和操作人工尿道括约肌的能力；⑧老年患者或肿瘤患者应有较长的预计寿命；⑨儿童需待发育成熟后再接受手术；⑩排除泌尿生殖系感染及畸形、结石等感染诱发因素。
除此之外，人工尿道括约肌置入术毕竟有一定的创伤和失败率，且治疗费用较高，因而人工尿道括约肌多用于其他治疗均告失败的尿失禁患者。
7 禁忌症
1.绝对禁忌证 膀胱源性尿失禁且尿道括约肌功能正常者。
2.相对禁忌证 尿失禁患者有人工尿道括约肌植入的适应证，但有以下问题之一，且这些问题在没有得到解决之前，不能行人工尿道括约肌治疗：①逼尿肌不稳定或逼尿肌反射亢进或严重的低顺应性膀胱；②膀胱挛缩；③严重的膀胱输尿管反流；④伴有膀胱流出道梗阻；⑤生活自理能力差或有精神行为异常；⑥上尿路积水及肾功能受损。
8 术前准备
1.尿路造影检查，包括肾盂造影及排尿性膀胱尿道造影。
2.尿动力学检查，主要包括充盈性膀胱测压、尿流率、压力/流率检查。
3.尿培养。
4.有会阴部皮炎、湿疹、糜烂者，应积极治疗，保持皮肤干燥。
5.其他术前准备同一般下腹部手术。
9 麻醉和体位
硬脊膜外腔阻滞麻醉或低位椎管内麻醉。
10 手术步骤
1.男性人工尿道括约肌置入 截石位，会阴阴囊联合切口，暴露球部尿道远端（图7.6.6.1-2），适当大小的袖套经尿道下方穿过，扣住袖套，经腹股沟切口将压力调节球囊置于耻骨后间隙，泵置于阴囊内，经皮肤通道连接相应导管（图7.6.6.1-3）。
2.女性人工尿道括约肌置入 仰卧位，两腿轻度外展，取腹股沟切口，游离膀胱颈部，袖套套绕在此处，压力调节球囊置于耻骨后间隙经腹股沟管将泵置于大阴唇内，连接各导管（图7.6.6.1-4）。
11 术中注意要点
袖套的大小是影响手术效果最重要的因素，过松将仍有尿失禁，过紧对尿道局部的压迫有可能导致局部组织萎缩和坏死。术中应准确测量尿道周径以确定选择适当大小的袖套，在结束手术前用漏尿点压测定或尿道压力图测定来辅助确定袖套的松紧是否适当。
12 术后处理
1.人工尿道括约肌置入术后3～6周组织愈合后方可启用。这种装置在植入时袖套处于空虚状态，待术后3～6周后再打开关闭按钮，袖套自动充盈，3～5min后即可关闭尿道。
2.在术后3个月内每月对患者的排尿控制状态、满意程度、正确使用装置情况进行随访，并进行尿常规及尿培养检查，以后每年要对上述内容进行随访，神经源性者还要对上尿路功能进行检查。
13 述评
1.人工尿道括约肌机械故障 AMS 800型的机械故障发生率约为14%。主要有：连接导管扭结或控制系统内有空气、血凝块、组织碎屑等造成阻塞、单向阀门失灵、液体渗漏等。上述故障可造成袖套不能充液或不能减液，使患者仍有尿失禁或尿潴留。明确为装置失灵后应再次手术解除阻塞或更换有关部件。
2.植入物对组织的损害 ①袖套处尿道或膀胱颈部组织萎缩：发生率约为2.3%。其产生原因为袖套长期压迫造成局部缺血，继而萎缩，造成局部压力下降而发生尿失禁。临床表现为人工尿道括约肌植入初期尿液控制能力较好，继后出现尿失禁。尿动力学检查可见袖套松弛引起的漏尿点压力降低。解决方法有：手术重新调整袖套的松紧，另植入一袖套，经一个三叉管与原袖套并连，制成双袖套括约肌，将袖套取出，改换其他部位重新植入。单纯靠增加袖套压力并不能恢复袖套的有效性，且有加重局部缺血的危险。②袖套处尿道或膀胱颈组织糜烂甚至穿孔：发生率约11.7%。产生原因为局部组织受压缺血坏死、感染、置入材料组织的相容性不好，产生异物反应等。临床表现为：会阴部炎症反应，如局部烧灼样疼痛、肿胀；严重者可有全身感染症状；可有血尿、脓尿及尿路刺激症状；可出现尿失禁或尿瘘；膀胱尿道镜检可见尿道破口，有时还可透过破口看到其下袖套；逆行尿道造影检查可见尿道局部有一环状开口。诊断明确后，要及时取出袖套，留置导尿管10～14d，较大的缺损须做尿道修补，病灶愈合2～6个月后可以重新植入袖套。
3.尿失禁 发生率约为11%。其中术后近期发生率约为6.1%，远期发生率约为4.9%。尿失禁的常见原因为：①袖套压力不足：术后即有尿失禁多为袖套大小不合适所致，需再次手术矫正。术后近期良好，远期出现尿失禁多因机械故障、漏液或组织萎缩所致。②患者操作不正确。③其他：如逼尿肌不稳定等。
4.其他 如排尿困难及尿潴留、上尿路损害等。
5.几种特殊类型尿失禁安置人工尿道括约肌的注意事项
（1）逼尿肌括约肌协同失调所致的排尿困难 对这类患者的治疗，应采用不同手段使尿道括约肌功能丧失，用人工尿道括约肌来替代括约肌控制尿液，从而达到既能控尿又能排尿的目的。因这类患者多有逼尿肌反射亢进和低顺应性膀胱，有少数患者还伴有小容量膀胱，若直接行人工尿道括约肌治疗，膀胱内压会超过袖套闭合压引起尿失禁；过高的增加袖套压力会引起局部组织萎缩、糜烂甚至穿孔；更严重的是膀胱高压将引起或加重上尿路损害。对症状较轻者可先行抗胆碱能药物治疗，若效果不佳或症状较重、膀胱容量较小者应行膀胱扩大术，以降低膀胱内压，减少或消除逼尿肌不稳定对膀胱储尿和上尿路的影响。
（2）逼尿肌无力所致的排尿困难 对此类患者的治疗策略与前一类基本相同。这一治疗的关键是要保证在开放人工尿道括约肌时能完全排空膀胱。为此入选患者应能通过间歇导尿排空膀胱；在人工尿道括约肌植入术前，行内镜下尿道内、外括约肌切开术；消除所有尿道梗阻因素，形成完全性尿失禁状态。
（3）前列腺切除术后尿失禁 前列腺手术后尿失禁经一定时间后部分患者可自行改善，因此在决定采用人工尿道括约肌治疗前要观察一段时间，一般在6个月以后仍有尿失禁者才考虑人工尿道括约肌治疗。除此之外，膀胱功能障碍可单独引起前列腺术后尿失禁或与括约肌受损并存，前者不能行人工尿道括约肌治疗，后者应在纠正膀胱功能以后才能行人工尿道括约肌治疗，否则会损害上尿路功能。