桡骨骨折标准临床路径（2016年版）

日期

住院第１天

住院第２天

住院第３天

诊

疗

工

作

□    询问病史及体格检查

□    上级医师查房

□    初步的诊断和治疗方案

□    完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写

□    完善术前检查

□    患肢临时石膏固定

□    上级医师查房

□    继续完成术前化验检查

□    完成必要的相关科室会诊

□    上级医师查房，观察患肢皮肤软组织情况，术前评估和决定手术方案，完成各项术前准备

□    完成上级医师查房记录等

□    向患者及/或家属交待围手术期注意事项并签署手术知情同意书、委托书（患者本人不能签字时）等

□    麻醉医师查房，与患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏外固定

□    消肿治疗（必要时

临时医嘱：

□    血、尿常规检查；凝血功能；感染性疾病筛查；肝肾功能+电解质+血糖；胸片、心电图

□    前臂正侧位X线片

□   CT检查、（视患者情况而定）

□    根据病情：双上肢血管超声、肺功能、超声心动图、血气分析

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢石膏外固定

□    消肿治疗（必要时）

□    既往内科基础疾病用药

临时医嘱：

□    根据会诊科室要求开检查和化验单

□    镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    同前

临时医嘱：

□    术前医嘱：准备明日在◎臂丛麻醉◎全麻下行桡骨骨折切开复位内固定术

□    术前禁食水

□    术前抗生素皮试

□    其他特殊医嘱

护理

工作

□    入院宣教：介绍病房环境、设施和设备等

□    入院护理评估

□    观察患肢末梢血运感觉

□    观察患者病情变化

□    心理和生活护理

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第4天（手术日）

术前

住院第4天（手术日）

术后

住院第5天

（手术后第1天）

诊

疗

工

作

□    检查标记

□    术前核查

□    术者完成手术记录

□    完成术后病程

□    上级医师查房

□    麻醉医师查房

□    观察有无术后并发症并做相应处理，尤其是筋膜室综合症

□ 上级医师查房

□ 完成常规病程记录

□ 观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    禁食

临时医嘱：

□    围手术期抗生素

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流片

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    今日在◎臂丛麻醉◎全麻下行桡骨骨折切开复位内固定术

□    心电监护、吸氧 6小时

□    围手术期抗生素

□    止吐、镇痛等对症处理

□    伤口换药（必要时

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢抬高、制动

□    留置引流管

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    伤口换药

□    镇痛等对症处理

护理工作

□    提醒患者术前禁食水

□    术前心理护理

□    观察患者病情并做好引流量等相关记录

□    术后心理与生活护理

□    指导患者术后功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者术后功能锻炼

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名

日期

住院第_6_天

（术后第2天）

住院第_7_天

（术后第3天）

住院第_8_天

（术后第4天）

诊

疗

工

作

□ 上级医师查房

□ 住院医师完成病程记录

□ 拔除引流管，伤口换药

□    指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房

□ 完成病程记录

□ 伤口换药（必要时）

□    指导患者功能锻炼

□ 上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院

□ 完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历。

□    向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等

重

点

医

嘱

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    一级护理

□    饮食

□    患肢功能锻炼

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查前臂正侧位片

□    伤口换药（必要时）

镇痛等对症处理

长期医嘱：

□    骨科护理常规

□    二级护理

□    饮食

□    患肢功能锻炼

□    其他特殊医嘱

临时医嘱：

□    复查血尿常规、肝肾功能、电解质（必要时）

□    伤口换药（必要时）

镇痛等对症处理

出院医嘱：

□  出院带药

□  日后拆线换药（根据伤口愈合情况，预约拆线时间）

□  一月后门诊复查

□    如有不适，随时来诊

护理工作

□    观察患者病情变化

□    术后心理与生活护理

□    指导患者功能锻炼

□    观察患者病情变化

□    指导患者功能锻炼

□    心理和生活护理

□    指导患者办理出院手续

□    出院宣教

变异

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

□无  □有，原因：

护士

签名

医师

签名