1 手术名称
区域性胰腺切除术
2 别名
区域性胰切除
3 分类
普通外科/胰腺手术/扩大的胰十二指肠切除术
4 ICD编码
52.5901
5 概述
自1935年Whipple首次报道胰十二指肠切除术后，此手术便成为治疗早期的胰腺头部癌、胆总管下端癌、乏特壶腹周围癌、十二指肠癌及该部位其他肿瘤的经典手术。起初手术病死率和并发症率是高的，此手术方法经过数十年的改进，手术病死率和并发症发生率已大为降低，当前手术病死率已经＜10%，甚至国内、外已有一些报道手术病死率已降至0。然而由于胆总管下端、胰腺、十二指肠所处的位置，使手术不能按照恶性肿瘤的外科切除原则来处理，即整块切除肿瘤及其邻近组织和区域淋巴引流，所以在胰腺癌及进展期的壶腹周围癌病人，在手术切除的标本上往往可以发现癌细胞已超出切除的范围，残留的癌灶将行复发或发生转移，故此类病人手术后能达到5年治愈者为数甚少。
另一解剖学特点是肠系膜上静脉及门静脉在三个方向受胰腺包围，彼此间的关系密切，所以胰腺癌病人有1/3以上在早期即有静脉的癌侵犯，一般意见认为门静脉受侵犯是不能手术切除的标志。但是，由于经验的积累，若只是门静脉-肠系膜上静脉局部受累者，包括部分门静脉的胰十二指肠切除术的手术危险性并不比经典的Whipple手术高，然而切除门静脉亦不增加手术治疗的效果。
为提高胰腺癌的手术切除率和扩大整块切除胰腺的范围并包括其引流的淋巴组织，1973年Fortner提出“区域性胰腺切除术”（regional pancreatectomy）的概念和手术方法，至1983年已用于治疗56例病人。
按Fortner的意见胰腺后的后腹膜间隙是胰腺的淋巴引流通向腹主动脉周围、腹腔动脉周围淋巴结的径路，并称之为胰腺后的“淋巴盆”（lymphatic basin），一般的胰十二指肠切除术游离胰腺和十二指肠时是通过这个淋巴区，违反了外科手术治疗原则。Fortner手术是切开肾筋膜（Gerota筋膜）在下腔静脉，腹主动脉、肾脏血管之前清除淋巴组织，并使胆管、门静脉、肝动脉、下腔静脉、肾静脉、肠系膜上动脉、腹腔动脉等血管达到“骨骼化”（skeletalization）。另一个要点是将胰腺段的肠系膜上静脉和门静脉随同胰腺整块切除而不是将门静脉从胰腺分离出来，因此需要做门静脉血管的重建；有时若肠系膜上动脉或异位起源的肝右动脉受累时，亦要同时做动脉的部分切除及重建。Fortner在其56例恶性肿瘤及5例良性病变病人中，1979年以前手术者37例，手术病死率32%，并发症发生率76%；1979年以后手术者24例，病死率为8%，并发症发生率为55%。用此手术方法，手术切除率可以提高到30%，但对胰腺导管癌的治疗结果并未见有明显的改善，至报道时只有20%的病例仍生存，最长的为手术后18个月。因此，对该手术方法仍存在争议。并不能为多数的外科医生所接受，因而曾一度被冷淡，然而当前日本的一些学者主张扩大的胰腺癌根治术，取得优于经典的Whipple手术的结果（图1.12.7.2-1，1.12.7.2-2）。
6 适应症
区域性胰腺切除术适用于：
1.胰腺导管癌。
2.胰腺癌局部浸润或局部淋巴结转移尚在可切除范围。
3.病人情况能承受重大手术。
7 禁忌症
1.早期乏特壶腹周围癌及胰头癌适宜用典型的Whipple手术处理者。
2.局部侵犯或淋巴结转移已超出能够根治切除的范围者。
3.病人情况不能承受重大手术。
8 术前准备
1.心、肺、肝、肾等重要器官功能检查。
2.胸部X线摄片以除外转移性病灶。
3.注射维生素K，以提高凝血酶原活动度。
4.纠正常有的低钾和低钠等电解质紊乱。
5.对因进食量过少有明显营养不良者，术前1周开始静脉内补充营养，输全血及血浆以纠正贫血及低蛋白血症。
6.对有梗阻性黄疸病人，术前1周口服胆盐制剂，以减少肠道内细菌滋生。
7.术前晚服雷尼替丁150mg以降低胃酸。
8.应用预防性抗生素。
9.血清胆红素＞171μmol/L的病人，身体情况尚适宜手术者，不强调常规使用术前经肝穿刺胆管引流（PTBD）以降低黄疸，若已行PTBD者，应特别注意由于大量的胆汁丧失可能引起的电解质紊乱，一般在引流后2～3周施行手术，注意预防由PTBD所引起的胆道感染。经皮经肝胆囊穿刺引流亦可以达到相同的目的。在条件具备的情况下，可行术前经内镜置管引流，通过胆总管开口放入一较粗的特制的内置引流管至梗阻的上方，可使病人情况较快改善。
10.术前放置胃肠减压管。
9 麻醉和体位
1.持续硬脊膜外麻醉，老年病人及病情较重者，可同时气管内插管辅助以全身麻醉。
2.术中麻醉经过应力求平稳，避免发生缺氧、低血压，充分补液，维持足够的尿量，必要时术中滴注20%甘露醇溶液125～250ml。
3.仰卧位。
10 手术步骤
根据Fortner的经验，手术由5个步骤组成，并且根据对肠系膜上动脉是否做切除及重建，将手术分成Ⅰ型和Ⅱ型：
10.1 1.区域性胰腺切除术Ⅰ型
（1）第1步
①腹腔内探查，开始时用双侧肋缘下斜切口，左侧至腹直肌外缘，右侧至右腋前线，切开腹壁肌肉进入腹腔进行探查。首先并不探查胰腺，而主要是检查其邻近脏器和腹膜腔，以了解根治性切除的可能性。须注意检查肝脏有无转移性结节，检查腹膜及盆腔腹膜有无肿瘤种植；检查肝门部、腹腔动脉周围有无淋巴结转移；检查主动脉旁淋巴结，特别是Treitz韧带处的主动脉旁淋巴结；检查小肠系膜有无肿瘤侵犯，以及肠系膜血管的情况，肝右动脉的位置及行径，估计切除后能否宜做血管修复。最后轻轻地检查胰腺癌本身。
当决定施行区域性胰腺切除术后，将左侧的腹部切口延长至左腋前线，切口缘用消毒巾缝合保护。
②将横结肠肝曲至横结肠中部处的大网膜附着剪开，并分离横结肠系膜的腹膜至横结肠系膜血管弓以下；切开肝结肠韧带，将右半结肠向内及向下方翻转，便显露右肾、十二指肠第2、3段和胰头的前面。切开覆盖肾脏中部前面的腹膜，深至肾筋膜（Gerota筋膜）下，将此层软组织向内侧分离，将软组织从肾、肾血管、输尿管、下腔静脉前面分开，结扎及切除部分的生殖静脉（男性为右精索静脉；女性为右卵巢静脉），继续向内侧分离，清除下腔静脉及腹主动脉前面以及二者之间的脂肪及淋巴组织，下至肠系膜下动脉处；向左侧清除左肾静脉、下腔静脉左缘、腹主动脉左侧前方的脂肪及淋巴组织，直至肝脏的下缘（图1.12.7.2-3）。
至此时，手术者可用左手4指伸至胰腺的后方，拇指在前，检查胰腺及其肿块的情况（图1.12.7.2-4）。
（2）第2步
①将胆囊自底部开始从肝床游离，全部游离后保留胆囊管仍与胆总管连接，暂不切断，切断肝总管右侧的淋巴及软组织，结扎；在分叉部以下2.0cm处切断肝总管，上端以“哈巴狗”钳钳夹，以防胆汁外溢；继续向内侧分离，使门静脉、肝固有动脉“骨骼化”，切断肝十二指肠韧带内侧的淋巴及软组织，妥善保存肝固有动脉和肝总动脉，将肝门部组织除了肝动脉及门静脉之外，整块地推向下方。
②切开肝总动脉前方的腹膜及疏松组织，在胰头部上方分离肝总动脉、肝固有动脉、胃十二指肠动脉，将胃十二指肠动脉分出，以丝线牵引，向其远端分离，直至有足够的长度，近端用双重丝线结扎，远端钳夹、切断后缝扎，近端的断端应有0.5cm左右的长度，不能过分贴近肝总动脉；然后沿肝总动脉向上分离直至其与腹腔动脉汇接处。在胰头上缘一般有一些淋巴结，分离时应该避免直接切开该处的淋巴结而是在淋巴结间的间隙进行分离。
（3）第3步
①将小肠向下方牵引使小肠系膜伸张，其次提起横结肠，牵引横结肠系膜，在小肠系膜的根部，根据动脉搏动的位置，切开腹膜及其周围的淋巴脂肪组织，找出肠系膜上动脉。此处所切断的软组织及淋巴必须妥善结扎，以防手术后发生淋巴液漏。在肠系膜上动脉的右侧为肠系膜上静脉，应将其与周围组织仔细分离，切断并结扎其周围的淋巴管联系，分离出肠系膜上静脉的空肠静脉分支和肠系膜上静脉干上至胰腺的下缘，一般需要有3～5cm的距离，以便于随后的血管吻合。
②将大网膜从横结肠上缘剪开直至横结肠脾曲部，分离结肠系膜前叶腹膜至胰腺下缘，切断结扎右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉，注意保存结肠系膜上的血管弓，至此，横结肠便可以下降置于下腹部。
③提起上端空肠，在Treitz韧带下方切断空肠，远端缝合关闭，近端以丝线结扎，并向下方、右侧牵引，切断Treitz韧带及十二指肠第3、4段的系膜血管，将近端空肠通过小肠系膜的后方牵至右侧腹部，有如胰十二指肠切除术时的处理。
④剪开后腹膜及Treitz韧带至胰腺的下缘，结扎、切断肠系膜下静脉，将切口与原先的腹膜后游离会合，并继续向上分离至左肾静脉前方。在腹膜后分离时所切断的组织及淋巴管均应妥为结扎，以防手术后的淋巴漏。
⑤切断胃体部有如胰十二指肠切除术。
⑥切断胰腺。胰腺切除的范围须根据胰腺癌的位置而定，一般要求距肿瘤边缘有4cm的正常胰腺组织，故在胰腺头部癌时，一般是在脾动脉与胰腺上缘会接处切断胰腺；若需要多切除一些胰腺，则可以将脾动脉从胰腺分开，切断胰腺，最少保留约5cm的胰尾（图1.12.7.2-5）。
由于手术时需要切断脾静脉和胃冠状静脉，保存脾动脉可致脾脏急性充血肿大，脾脏血液回流障碍可致左侧的门静脉高压及胃底静脉曲张出血，我们主张宜同时切断脾动脉。若需要行全胰腺切除时，则将脾脏连同胰腺体尾部游离，翻向右侧，有如全胰腺十二指肠切除术。
（4）第4步
①手术者移到病人的左侧，继续分离腹主动脉的左侧及前方，将肠系膜上动脉与腹主动脉之夹角间的软组织清除，切开肠系膜上动脉的外鞘，将其完全游离，此时必须注意分离及切断从肠系膜上动脉分出的胰十二指肠下动脉，此动脉可能不只1个分支，至此，肠系膜上动脉便从胰腺分离（图1.12.7.4-6）。
②将腹主动脉周围的分离继续向上及向右方进行，直至腹腔动脉与腹主动脉的汇接处并完全清除腹腔动脉周围的淋巴组织，与在开始时腹膜后的分离面相汇合（图1.12.7.2-7）。
此时，胰腺便完全从腹膜后游离，只余下门静脉和肠系膜上静脉与身体接连。
（5）第5步
①在胰腺的上、下缘分别以无创血管钳阻断并切断门静脉和肠系膜上静脉，移除整块标本。由助手将小肠及小肠系膜向上推送，迅速用5-0血管缝线做门静脉与肠系膜上静脉的对端吻合。血管吻合一般没有什么张力，需要注意血管轴线对合应良好，避免发生扭转，而吻合处一定要细致，不漏血。
②提起空肠上端，行空肠胰管端侧吻合，可采用典型Whipple胰十二指肠切除术时胰管空肠吻合的方法，亦可以采用Fortner所建议的方法。Fortner方法是将胰腺断端的后缘与空肠襻对肠系膜缘缝合，作为吻合的后层；切开空肠，以数针细线缝合胰管后壁与空肠壁（图1.12.7.2-8）。
再将胰管前壁与空肠切口的另一侧缝合数针，打结之后，完成胰管与空肠的黏膜对黏膜吻合，胰管内可放置一支撑导管。然后在离胰腺切缘约1.5～2.0cm的胰腺前面包膜与空肠壁缝以数针，缝妥后，将两者对拢，缝线打结。结果，胰腺的断端便套入至空肠腔内，再将胰腺与空肠套入处缝合加固（图1.12.7.2-9）。
③行胆管空肠端侧吻合，最后做胃空肠端侧吻合，方法同“1.12.6.1 Whipple手术”。
④缝闭腹腔内系膜间的空隙。腹腔内左、右侧分别放置引流。
10.2 2.区域性胰腺切除术Ⅱ型
本术式是在Ⅰ型的基础上附加动脉的切除和重建：
（1）有时肝右动脉可异位起源于肠系膜上动脉，贴近胰头的后方通过，经门静脉的右侧上行至肝门部，胰腺头部癌时此异位动脉常受累，并且因其位在胰头后的淋巴组织范围内，亦不宜将其游离、保存，故手术时可将该处之肝右动脉切除，待门静脉修复完毕后，再行动脉的吻合修复。
（2）遇有肠系膜上动脉受肿瘤的局限侵犯，需要考虑切除一段肠系膜上动脉时，可以在游离肠系膜上动脉后，找出上段空肠一条动脉分支，放入灌注导管，用冷却肝素林格液灌注小肠，有如在小肠移植时那样操作，然后切除受累的一段血管，重新做肠系膜上动脉两断端的对端吻合。
此外，尚有区域性胰腺切除术，即是保存肠系膜上动脉和门静脉，此时肿瘤多属于早期，因而一般认为没有必要采用此种手术方式。
11 术中注意要点
1.区域性胰十二指肠切除术是一创伤性很大的手术。腹膜后解剖的范围广泛，手术后的并发症和病死率均增加，手术结果是否能有效地提高5年生存率尚缺乏更多的资料支持，故在决定采用此手术方法时应该十分慎重，既要考虑病人对手术的承受能力，亦要考虑手术者的条件和采用创伤性较小的胰十二指肠切除术能否达到相近的结果。一般说来，早期的壶腹周围癌不宜使用此手术，而较晚期的胰腺癌用此方法亦难以明显地提高治疗的效果。
2.此手术的腹膜后分离广泛，技术上复杂，手术时间长，失血量多。例如Fortner的56例病人中，手术时间最长者达29h，手术时间中位数为10.5h；失血量最多者达26 000ml，失血量中位数为5 860ml，近年手术失血量有减少，但其中位数仍为4650ml。因而若要施行此手术，必须考虑支持治疗的充分保证，否则在手术过程中可能出现进退两难的局面。
3.手术过程中应有各项重要生理指标的监测，维持血循环动力稳定和重要脏器的充分灌流，避免发生缺氧、低血压、少尿、酸碱平衡紊乱等。术中应使用预防性抗生素。
4.此手术的重要步骤是清除腹膜后的淋巴组织，如腹主动脉旁、腹主动脉与下腔静脉间，腹腔动脉及肠系膜上动脉周围等处的淋巴组织，此处的解剖应细致地进行，避免血管的意外损伤，所切断的淋巴管必须妥为结扎，以防淋巴瘘。
5.将肠系膜上动脉从胰腺背面分开和分离肠系膜上动脉、肠系膜上静脉时，手术甚费时，需要仔细地进行，切断和结扎包围着血管的神经纤维、淋巴管、小血管分支和纤维脂肪组织。切断的淋巴管必须妥善结扎。
6.手术需要切断胰腺下缘的横结肠系膜根部，包括切断右结肠动脉、中结肠动脉、左结肠动脉，在切断动脉干时应防止伤及分叉较低的系膜上的血管弓，此时结肠的血供左方是来自肠系膜下动脉而右方是来自回盲动脉，所以在清扫腹主动脉前及旁边的淋巴组织时，应避免损伤肠系膜下动脉，否则将会导致结肠缺血，并需切除横结肠。
7.切断胰腺段的门静脉时，应事先做好血管吻合的一切准备，以尽量缩短血管阻断的时间。门静脉对端吻合要维持其正确的轴线，防止扭转，一般情况下，对端吻合不至有张力，若肠系膜上静脉的切断处位置过低或其分支过高，则会影响血管吻合，故在准备施行此手术之前，应该对肠系膜上静脉情况进行充分探查和游离，要求有3～5cm长的肠系膜上静脉干。
12 术后处理
区域性胰腺切除术术后做如下处理：
1.病人放置在外科重症监护病室进行细致的护理并监测各项重要生理指标。
2.根据循环状况、尿量、伤口渗出液量和各种引流量调节输入量，务必保持血压稳定，尿量＞1500ml/d，保持电解质平衡。
3.重度黄疸的病人，多在手术过程中给予20%甘露醇125～250ml，手术后若循环状况稳定而尿量较少时，可给予呋塞米10～20mg；对于术中或术后曾有低血压的病人，应每小时记录尿量，要求每小时尿量在60ml以上，以确保肾脏灌注。
4.胆管及胰管引流可在术后2～3周时关闭，若恢复顺利，可予拔除；若有胰汁漏或胆汁漏并发症则应继续保留。
5.雷尼替丁50mg静脉内注入，每日2次，保持胃液酸度pH 5.0左右。2周后可停药。
6.术后早期腹腔内引流有大量的淋巴液流出，有时24h内多达2000～3000ml，以术后3d内最多，有时可持续更长时间，然后减少，淋巴液的丧失应以冷冻新鲜血浆补充。
7.针对血糖水平和尿糖情况给予胰岛素，参照腹部手术后病人的营养支持。
8.持续胃肠减压至胃肠功能恢复。
9.肠道外营养，至病人已能经口进食足够的热量。
10.补充胰酶制剂。
11.持续辅助呼吸至呼吸功能恢复。
13 并发症
区域性胰腺切除术后有较高的术后并发症和手术病死率，有的并发症最后导致病人死亡，主要并发症有：
1.肺部并发症如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺不张、肺炎、胸膜腔积液、呼吸交换障碍。
2.休克、低血压、心力衰竭、心律失常。
3.感染包括败血症、伤口感染、腹腔内脓肿、腹膜炎、真菌感染。
4.胃肠道出血及腹腔内出血。
5.胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘。
6.多器官衰竭。
7.消化性溃疡在区域性胰腺切除术后较一般胰十二指肠切除术后更为常见。