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躯体形式障碍

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1 拼音

qū tǐ xíng shì zhàng ài

2 英文参考

somatoform disorders

3 疾病别名

躯体病样精神障碍

4 疾病代码

ICD:F45.9

5 疾病分类

精神科

6 疾病概述

躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍,但不能解释症状的性质、程度或病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突个性倾向所致,但对病人来说,即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关,他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常伴有焦虑或抑郁情绪

临床表现:

(一)躯体化障碍又称Briquet综合征。临床表现为多种、反复出现、经常变化的躯体不适症状为主的神经症。症状可涉及身体的任何部分或器官,各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状,常导致患者反复就医和明显的社会功能障碍,常伴有明显的焦虑、抑郁情绪。多在30岁以前起病,女性多见,病程至少2年以上。常见症状可归纳为以下几类:l.疼痛 2.胃肠道症状 3.泌尿生殖系统 4.呼吸、循环系统 5.假性神经系统症状;

(二)未分化躯体形式障碍;

(叁)疑病症

(四)躯体形式的疼痛障碍。

7 疾病描述

是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。病人因这些症状反复就医,各种医学检查阴性和医生的解释均不能打消其疑虑。即使有时患者确实存在某种躯体障碍,但不能解释症状的性质、程度和病人的痛苦与先占观念。这些躯体症状被认为是心理冲突和个性倾向所致,但对病人来说,即使症状与应激性生活事件或心理冲突密切相关,他们也拒绝探讨心理病因的可能。患者常半有焦虑或抑郁情绪。

这类病人最初多就诊于内、外各科,精神科医生所遇到的往往是具体多年的就诊经历、大量临床检查资料、用过多种药物甚至外科手术效果不佳的病例。由于目前同科医生对此类病人,识别率较低,故常常造成对此类疾病诊断和治疗的延误,并由此造成巨大的医药费资源浪费。因此,提高当代各科医生对躯体形式障碍的识别能力无疑具有重要的现实意义。

躯体形式障碍包括躯体化障碍、未分化的躯体形式障碍、疑病障碍、躯体形式的自主功能紊乱,躯体形式的疼痛障碍等多种形式。本病女性多见,起病年龄多在30岁以前。由于各国诊断标准的不同,缺乏可比较流行病学资料。有关躯体形式障碍的预后,少有系统的观察报告。一般认为,有明显精神诱发因素、急性起病者预后良好。若起病缓慢、病程持续2年以上者,预后较差。

8 症状体征

躯体症状可涉及全身各个系统,可有多种症状同时存在,表现为各种不适或疼痛。病人可能已长时间四处求医,均未能发现器质性病变的证据,甚至手术探察也一无所获。但各种医学检查阴性和医生的解释,均不能打消其疑虑,常伴有明显的焦虑和抑郁,可导致社会功能缺损。主要临床类型如下:

1.躯体化障碍 躯体化障碍(somatization disorder)又称Briquet 综合征。躯体化障碍的特征是存在一种或多种,经常反复变化的,可涉及身体任何系统和器官的躯体症状,其中许多无法用医学来解释,经各种医学检查不能证实有任何器质性病变足以解释其躯体症状,常导致患者长期反复就医和显着的社会功能障碍。常起病于30 岁以前,病程持续至少2 年以上,大多数临床常见症状为多种、反复出现、经常变化的躯体不适和疼痛,如头痛、腹部不适、其他部位疼痛、头晕心悸、其他焦虑症状、便秘腹泻(肠激惹综合征)、抑郁或焦虑等。这些患者的处理比特定的、孤立的躯体症状困难得多。另外,也可因对自己健康有特定的、反复的担心而出现生理(躯体的)主诉

躯体化障碍患者有多种、反复和频繁变化的躯体症状许多年。有些情况下患者完全沉浸在躯体症状的体验中,他们不愿意将疾患和心理因素相联系。因此,精神科的诊断是没有帮助的。患者的经治医师在处理这种情况时将起关键作用。经治医生可以限制患者进一步做检查和药物治疗,提供限时的、有规律的约诊,对出现的新体征和症状合理处理。

躯体化障碍的病程和预后未知。然而,对躯体症状和心理痛苦之间的联系无法认识和处理不当,会使患者反复去许多医师和专家处就诊,接受过多种药物治疗,甚至损伤性医疗检查及手术。因此,对此问题缺乏认识,并继续进一步转诊给专家,对个人和医疗保健系统都造成很大的浪费。

躯体化障碍最常见的症状可归纳为以下4 类:

(1)疼痛:这是一组经常存在的症状。部位常很广泛,如头部、颈部、腹部、背部、关节四肢、胸部、直肠等各种性质的疼痛,不固定于某一处,可发生月经期、性交或排尿时。

(2)胃肠道症状:如嗳气、反酸、恶心呕吐腹痛腹胀、腹泻或某些食物引起特别不适。胃肠道检查有时仅见浅表性胃炎或肠道激惹综合征,与患者严重的躯体症状不符,难以解释患者经常存在的严重症状。

(3)泌尿生殖系症状:如排尿困堆、尿潴留、或尿频、生殖器或其周围不适感、性功能障碍可见性冷淡、勃起和射精障碍、经期紊乱、经血过多,异常的或大量的阴道分泌物等。

(4)假性神经症状:常见的有:共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失音、尿潴留、触觉痛觉缺失、复视失明、失聪、抽搐共济失调、肢体瘫痪或无力、吞咽困难或咽部梗阻感、失音、触觉或痛觉缺失、复视、失明、失聪,异样的皮肤感觉如瘙痒、烧灼感、刺痛转换症状。但神经系统检查不能发现相应的神经系统器质性损害证据或阳性体征。

(5)呼吸循环系统症状如气短胸痛

2. 未分化躯体形式障碍 未分化躯体形式障碍(undifferentiatedsomatoform disorder)患者诉述一种或多种躯体症状,为此感到痛苦;但医学检查不能发现躯体疾病和任何器质性病变证据。其病程多在半年以上,有显着的社会功能障碍。常见的症状如:疲乏无力、食欲缺乏,以及胃肠道或泌尿系统不适。这一临床类型可看作不典型的躯体化障碍。其症状涉及的部位不如躯体化障碍广泛,也不那么丰富,其病程不一定都长达2 年以上。

3.疑病症 疑病症(hypochondriasis)是一类以疑病症状为主要临床特征的躯体形式障碍。疑病障碍的病程为慢性和波动,对疾病的先占观念可引起痛苦、焦虑及寻求保证的行为,大多数患者其他方面的功能正常。有些患者由于症状的存在,支配或操纵了家庭和社会关系。是一种以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念(疑病观念)为基本特征的躯体形式障碍。患者对自身健康或疾病过分担心,害怕自己患了某种严重疾病,或认为自己已经患了严重疾病;感到十分烦恼。其烦恼的严重程度与患者的实际健康状况很不相称。这类患者对自己身体的变化特别警觉,身体功能任何微小变动如心跳、腹胀等都会引起患者注意。而这些在正常人看来微不足道的变化,却使患者特别关注,不自觉地加以夸大或曲解,成为患了严重疾病的证据。在警觉水平提高的基础上,一般轻微的感觉也会引起患者明显不适或严重不安,感到难以忍受;从而使患者确信自己患了某种严重疾病。尽管各种检查结果并不支持患者的揣测,医生也耐心解释、再叁保证患者没有严重疾病,患者往往对检查结果的可靠性持怀疑态度,对医生的解释感到失望,仍坚持自己的疑病观念,继续到各医院反复要求检查或治疗。由于患者的注意全部或大部集中于健康问题,以至学习、工作、日常生活和人际交往常受到明显影响。有些患者凭借症状的存在,支配或操纵了家庭和社会关系。其中以担心或相信患严重躯体疾病的持久性优势观念(疑病观念)为基本特征的称“观念性疑病症”;以躯体不适感为十分明显,伴有焦虑或抑郁的称“感觉性疑病症”;有的则以单一的疑病症状,表述具体而明确称“单症状疑病症”;病人的疑病观念很牢固,害怕或认为自己患了某种严重疾病,对自身健康或疾病过分担心,对自身的健康过分关切,对自己身体的微小不适特别警觉、多虑,感到难以忍受,不自觉地加以夸大或曲解,并作为患有严重疾病的证据,甚至对日常出现的某些生理现象也常做出病理性解释。但不是妄想;病人知道自己的疾病证据不充分,故迫切希望通过反复检查进一步明确诊断和予以治疗,病人反复就医,尽管各种医学检查阴性,医生的耐心解释和再叁保证均不能打消其疑虑,以至怀疑检查结果的可靠性,对医生的解释感到失望、不满,仍坚持自己的疑病观念,继续到各医院反复要求检查或治疗。病人对有关疾病的各种读物十分注意,阅读后往往对号入座,更加强了疑病观念。

疑病障碍的主诉可导致出许多表现:①生理性警觉:警觉增高和焦虑,睡眠障碍;②关注躯体;密切监测躯体情况,注意与所担心疾病一致的信息,先占观念和反复思考有关躯体主诉;③回避或检查躯体疾病的行为:回避(如身体用力或与疾病接触)、用刻板的观点和行为来指导饮食或生活方式、反复自我测查、反复去医院就诊和寻求保证、查阅资料(如看医学书)。

4.身体变形障碍 身体变形障碍(body dysmorphic disorders)又称变形恐惧症(dysmorphophobia)。主要见于青少年或成年早期。患者坚信自己身体外表,如鼻子、嘴唇等部位,存在严重缺陷,或变得很难看,要求施行矫形手术;但实际情况并非如此,即使其外貌有轻度变异,也远非患者认为的那么难看。这类观念不为解释所动摇,带有明显情绪色彩;就患者的文化背景而言,可以理解,并不荒谬,因而具有超价观念的特点。患者无其他精神病性症状,不符合精神病的诊断标准。对这类单症状病例,治疗较难,预后不佳;有的病例需长期随访,才能最后排除精神分裂症偏执状态的诊断。

5.躯体形式疼痛障碍 躯体形式疼痛障碍(somatoform pain disorder)又称心因性疼痛(psychogenic pain)。有时临床上把一些原因不明的慢性疼痛统称为慢性疼痛综合征(chronic pain syndrome)。主要表现为各种部位的持久性疼痛,使患者感到痛苦,或影响其社会功能,但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变,不能用生理过程或躯体障碍予以合理解释的、经过医学检查不能发现有任何器质性病变的、持续的、严重的疼痛症状。身体任何部位均可发生疼痛,但典型的疼痛部位是头痛、非典型面部痛、腰背痛和慢性盆腔痛;疼痛可位于体表、深部组织内脏器官;性质可为模糊的钝痛胀痛酸痛或锐痛。临床上有证据表明:心理因素或情绪冲突对这类疼痛的发生,加剧,持续和严重程度起了重要作用。

发病高峰年龄在30~50 岁之间,女性患者2 倍于男性;以体力劳动者居多。有家族聚集倾向。患者常以慢性疼痛作为其突出症状而反复求医,往往使用过多种药物治疗,物理治疗,甚至外科手术治疗,均未能取得确切效果,常导致镇静、止痛药物依赖;并伴发焦虑、抑郁和失眠。病程迁延,常持续6 个月以上。

6.躯体形式自主神经紊乱 是一种主要受自主神经支配与控制的器官或系统发生躯体障碍所致的神经症样综合征。常涉及的系统为心血管、胃肠道、呼吸、泌尿生殖系统等。

(1)症状是主要或完全受自主神经支配与控制的器官系统的功能紊乱。

(2)症状常涉及一个或多个器官系统,最常见的是心血管系统、呼吸系统或胃肠系统等。

①心血管系统可见胸痛或心前区不适等。

②胃肠道系统可见嗳气、呃逆、胸部或上腹部的烧灼感等,或上腹部不适,或胃内翻腾或搅拌感,以及肠鸣、腹胀、大便次数增加等。

③呼吸系统可见呼吸困难或过度换气等。

④泌尿生殖系统可见尿频或排尿困难,生殖器或其周围不适感等。

(3)症状特点通常为两类。一是以自主神经兴奋的客观体征为基础,如心悸、出汗口干、脸红(或潮红)、震颤等;二是主观性症状,如部位不定的疼痛、烧灼感、沉重感、紧束感、肿胀感等。

9 疾病病因

本组障碍的确切病因尚不明。近些年来的研究提示,这类疾病与下列因素有关:

1.遗传 报道认为躯体形式障碍与遗传易感素质有关。在对一组慢性功能性疼痛的研究证明,其阳性家族史明显高于器质性疼痛;多因素分析显示家庭遗传史与疼痛量呈正相关。

2.个性 作者的研究发现,不论男女病人其MMPI 的廓图均呈1、2、3、7 型,其两点编码基本符合神经症的性格特征。“神经质”个性的患者,更多地把注意力集中于自身的躯体不适及其相关事件,导致感觉阈降低,增加了对躯体感觉的敏感性,易于产生各种躯体不适和疼痛。Sterm 的研究发现,躯体形式障碍病人常合并一定的人格障碍,以被动依赖型、表演型、敏感攻击型较多见。

3.神经生理和神经心理研究 有人发现躯体形式障碍的患者存在着脑干网状结构注意和唤醒功能的改变,有关脑功能不对称的研究把转换障碍的感觉、注意和情绪改变与大脑右半球信息处理过程方式联系起来,对躯体形式障碍的脑研究指向第二感觉区(S11),该区似乎特别适合用来解释其神经生理和神经心理的动力学机制。有人认为在情绪冲突时体内的神经内分泌、自主神经及血液生化改变导致血管、内脏器官、肌张力等改变,这些生理反应被患者感受为躯体症状。

4.心理社会因素

(1)潜意识获益:精神分析学派的观点认为,这类躯体症状可以在潜意识中为患者提供两种获益,一是通过变相发泄缓解情绪冲突;二是通过呈现患病角色,可以回避不愿承担的责任并取得关心和照顾。

(2)认知作用:患者的人格特征及不良心境可影响认知过程,导致对感知的敏感和扩大化,使当事人对躯体信息的感觉增强,选择性地注意躯体感觉并以躯体疾病来解释这种倾向,增强了与疾病有关的联想和记忆及对自身健康的负性评价。

(3)述情障碍:有人认为,低文化者不善于用语言表达其深藏的感情,即所谓“述情障碍”(alexithymia)。Lesser 认为述情障碍是一种长期存在的人格特征,患者不善于表达其内心冲突,描述躯体不比情感表达更容易,甚至于达到难以区分是内心感情还是躯体感觉。有人认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷,其情绪体验没有传达到大脑皮层并通过语言符号表达出来,而是经过由律神经形成所谓“器官语言”释放出来。

(4)生活事件:Dantzer 强调生活事件与躯体之间的联系。Bacon 发现生活事件与身体主诉呈正比,作者的研究也发现负性事件的刺激量研究组高于对照组,生活事件与疼痛量呈正相关。研究组的社会支持总分明显低于对照组,与疼痛量呈负相关。生活事件中以长期性应激为主。

(5)社会文化因素:有研究发现,躯体形式障碍特别多见于中老年妇女且文化较低者。还有研究显示慢性功能性疼痛也多见于女性文化程度较低者。有人认为情绪的表达受特定的社会文化影响,无论在20 世纪以前的西方社会,还是今天的发展中国家或发达地区的基层社会,负性情绪都常常被看成是无能耻辱的表现,从而阻碍了该类情绪的直接表露,而躯体不适的主诉则是一种“合法”途径。在这种文化背景下,患者会自觉或不自觉地掩饰、否认,甚至于不能感受到自己的情绪体验,而关注自身的躯体不适。尽管症状的发生和持续与不愉快的生活事件、困难、心理因素或内心冲突密切相关,但病人也常否认心理因素的存在,拒绝探讨心理病因的可能。

10 病理生理

对躯体化障碍发生的心理社会机制已有许多研究,但很少有关于其发生的生物学基础的报道。躯体化的作用可以理解为社会和情感交流,也可以解释为心理动力学的结果。

1.社会交流 主要指患者运用躯体症状以达到控制他人的目的(比如一个女青年表现为持续腹痛,从而阻止他的父母周末外出)。

2.情感交流 有时患者不能口头表达他们的情感,因此他们可能运用躯体症状或躯体主诉来表达。有些患者也可能利用躯体主诉来处理应激。躯体症状还可能是缓解心理冲突的办法。心理测试方面的研究报道,躯体化障碍患者MMPI-R分数明显高于对照组。

3.心理动力学因素 经典的心理动力学理论认为,躯体化障碍是指用躯体症状来替代被压抑的非本能冲动。患者的这类躯体症状在潜意识中能够为患者提供两种获益,一是可以变相发泄缓解情绪心理冲突;二是通过患躯体化障碍角色,可以回避不愿承担的责任,还可以得到家人、同事的关心和照顾。

患者的不良人格特征及不良心境可导致对感知的敏感和扩大化,选择性地逐渐加强注意躯体的感觉,并以躯体疾病来解释这种倾向,增强了对自身健康的负性评价。还有些患者不善于表达内心冲突,描述躯体不适比情感表达更容易,甚至于达到难以区分内心感情和躯体不适,有人认为患者在情绪体验的自我感受和言语表达方面存在严重缺陷,其情绪体验只好通过所谓“器官语言”释放出来。

4.生物学因素 神经心理检查证实躯体化障碍患者多伴有大脑半球双侧额叶的功能缺陷及非优势半球的功能减退。然而,某些研究证明以左侧躯体症状为主的患者可能提示大脑右侧半球受累较左侧严重。基础研究也证实躯体化障碍患者多伴有皮质功能异常,此结果也被听觉诱发电位检查所证实。与对照组相比,躯体化障碍患者对相关刺激及无关刺激反应相似,提示患者的选择性注意力减退。病理生理学方面的研究显示,躯体主诉增多与下列因素有关:独居、接受外界环境刺激较少、抑郁和焦虑情绪等。另外,人格特征、神经过敏及内向性格的人躯体感觉阈值较低,也与躯体化障碍的发生有关。

11 诊断检查

诊断:以各种躯体症状作为这类疾病的共同特征,不同临床类型虽各有其相应的突出表现,但经医学检查不能发现器质性病变的证据,或虽有躯体症状存在,却与其症状的持续和严重程度很不相称。患者对其躯体疾病深感关注和痛苦,社会功能常受到损害。有证据表明,其躯体症状的发生、持续和加剧与心理因素有密切联系。持续时间在半年以上可考虑相应的诊断。归纳如下:

1.有许多躯体症状没法用医学解释,或这些不适体验要比存在的病理改变可引起的(这点必须是由本身的病史和体格检查所决定的)要严重得多。

2.过分地关心躯体疾病。

3.各种医学检查均为阴性,临床上找不到与患者倍感痛苦的躯体症状相应的阳性检查证据。

4.尽管屡次检查未见器质性病症,仍有频繁的就医史。

5.坚持不顾医师说明没有严重的躯体疾病或异常的劝告。患者仍坚持相信有一种严重疾病存在,并表现出症状。具备这两个条件,应怀疑疑病障碍。

实验室检查:本病目前尚无特异性实验室检查,当出现合并症,如感染等,实验室检查显示并发症的阳性结果。

其他辅助检查:本病目前尚无特异性辅助实验室检查。

12 鉴别诊断

1.躯体疾病 这类疾病早期不一定能找到客观的医学证据。但最终能找到客观的医学证据。因此各种躯体形式障碍的诊断要求至少半年以上病程。当起病年龄在40 岁以上,躯体症状单一、部位较固定,且呈持续加重趋势者,应首先考虑可能存在器质性病变,并密切观察,不宜匆忙作出躯体形式障碍的诊断。临床实践表明:根据起病有精神诱因,初步检查未发现阳性体征,患者容易接受暗示这几点,便下躯体形式障碍的诊断,有可能导致误诊,不可不慎。

2.抑郁障碍和焦虑障碍 不同程度的抑郁和焦虑情绪常出现在躯体形式障碍中,但程度较轻。其所伴存的躯体不适主诉不多,以抑郁和焦虑的核心症状为主。而躯体形成障碍的抑郁和焦虑情绪多较轻。抑郁症患者多呈现“抑郁叁联征”,而伴随的躯体症状数目较少,且主要集中在胃肠系统。ICD-10 指出,发生在40岁以后,特别是男性的躯体症状,很可能是原发性抑郁障碍的早期表现。

3.诈病 发生在监狱、法庭、工伤及交通事故中。当事人有意识制造或夸大各种躯体症状;而躯体形式障碍症状的产生是无意识、非自愿的。

4.疑病性妄想 患者的躯体疾病信念荒诞而脱离实际,妄想障碍或抑郁症患者可有怪异的躯体信念,如“一个器官或身体的一部分正在腐烂”。与之辩论、解释等均不能使其动摇,且常有其他精神病症状同时存在。

5.疑病障碍与下列疾病鉴别

(1)抑郁障碍患者可有认为自己患了一种严重疾病的先占观念,然而,抑郁症也可能是继发于疑病障碍,重要的是明确哪一种先出现。

(2)无法解释的躯体主诉或躯体化障碍关注的是症状,而不是一种疾病和后果的存在。

(3)与疑病障碍有关的信念不像抑郁症或精神分裂症伴有躯体妄想那样固定。长期存在疑病性主诉的患者,要归入人格障碍。因为当他们感到医务人员不能处理他们的问题时,常会变得不满,甚至敌对。

(4)任何人都可能为健康问题出现短暂的担忧。

(5)许多焦虑障碍也有疑病性主诉的特征。

(6)广泛性焦虑障碍(GAD)的担忧之一表现为担心自己或者家庭成员的躯体疾病。然而,GAD 的疾病焦虑只是许多担心之一,而不是惟一的痛苦。

(7)在惊恐发作期,对躯体或精神疾病的回避和先占观念很突出(即害怕死去、发疯或失控),然而,惊恐障碍患者趋于曲解他们的急性焦虑反应(随焦虑增加而严重)。疑病障碍为被曲解的症状更多是与焦虑无关的(如肿块和小斑点)。其次,惊恐的曲解趋于急性,同时出现焦虑症状(如心脏病突发),而疑病的担心多为长期的(如癌肿)。

(8)强迫症患者担心他们或他们的家庭发生严重疾病,像艾滋病或癌肿,结果他们出现有关传染强迫思维。他们会进行强迫的姿势动作(清洗或检查)以避免传染。

13 治疗方案

对躯体化障碍主要的处理原则是帮助患者应对他们的躯体症状。这种原则对有较多互相孤立存在的躯体主诉的人来说同样适用。处理的目标不是即刻缓解症状,而是帮助患者从慢性的功能障碍中康复。处理策略应根据每个人的特定问题而定,无法解释的躯体主诉的处理一般包括:

1.一般处理 通常患者以前已在自己的经治医生那里进行了全面医疗检查,可以排除潜在的躯体疾病。如没有做过,则首先需要进行彻底的医疗检查。根据所有的检查结果和患者讨论他们的症状,如果没有新的症状或体征出现,复诊是避免转诊给专科医师。对躯体主诉的最好处理方法是患者定期地与经治医师接触。

2.心理治疗 病人常常拒绝接受症状的实质在于心理问题,故以提高认知为目的的心理治疗可以帮助病人探究并解决引起症状的内心冲突。但有的病人对这种治疗有阻抗。

(1)支持性心理治疗:建立良好的医患关系是心理治疗成败的关键。本病患者除诉述众多躯体症状外,还有着漫长而无甚效果的就诊经历,情绪紧张而焦虑。医生要特别耐心倾听患者的倾诉,对患者表示关心、理解和同情;让患者对医生产生信任、对治疗抱有信心。给予病人解释、指导、疏通,使其了解疾病症状有关知识,放下对疾病的思想负担。

在治疗过程中医生的接触技巧至关重要。患者常表现依赖性、表演性及受到伤害的疾病行为,好抱怨或感到委屈。有的患者沉湎于痛苦中,习惯于对药物的依赖,有的甚至带有敌意和威胁,使治疗者处于被动地位或缺乏耐心。医生既要对患者的痛苦表示理解,又要引导患者将注意力集中在既定的治疗目标和已获得的成果上,如睡眠的改善、疼痛的减轻等。要勉励病人将轻微的躯体不适如同正常感知的一部分,并与之和平共处;宜逐渐增加活动量,尽量减少不必要的药物。当药物治疗无效时心理治疗更为重要。主要采取系统、个别的短程面谈的方式,每次至少20min,疗程约3 个月。治疗的目的在于让患者认识自己的不良疾病行为:分析引发疾病的有关因素;共同寻找解决问题的方法;建立对生活事件及躯体病痛的正确态度。

(2)认知疗法:首先要让患者认识到,虽然病痛是他真实的感受,但并不存在器质性病变,对生命、健康不会带来威胁;要纠正错误的认知,重建正确的疾病概念和对待疾病的态度,学会与症状共存;要转移对疾病的注意,尽量忽视它;并鼓励患者参加力所能及的劳动和其他社交活动。可运用森田疗法使病人了解症状实质并非严重,采取接纳和忍受症状的态度,继续工作、学习和顺其自然地生活,对于缓解疾病症状、提高生活质量可有帮助。

(3)精神动力疗法:精神动力学派认为,慢性心因性疼痛是一种情绪的反应,象征着患者好斗性的升华或失去心爱物的反应,疼痛能使其压抑的内心冲突找到寄托。帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突,有助于症状的缓解。

(4)环境及家庭治疗:调整患者所处的环境,对矫正疾病行为、发展健康行为至关重要。医生要协助病人增强对社会环境和家庭的适应能力,鼓励病人努力学会自我调节,尽早摆脱依赖性。指导配偶和亲友对病人的正确态度:既对病人疾病和痛苦要给予充分理解和同情,改变消极、冷漠、歧视的态度,又要避免过于渲染疾病和痛苦,不要受其支配,以建立积极、关心、和睦的家庭气氛。对改善患者的人际关系也较为有效的。有研究表明,短期或长期的家庭治疗对改善患者的人际关系是十分有效的。

(5)催眠暗示疗法:对某些暗示性较强的患者可以试用。一般认为单用催眠治疗效果不大,疗效也不持久。

3.药物治疗 针对某些躯体症状,可给予相应的内科药物治疗,即佐以涉及各系统症状的相应药物,例如消化系统药物、呼吸系统药物分别来减轻消化、呼吸系统症状。但躯体形式障碍的病人主要是常伴有焦虑、抑郁、失眠等症状,且与躯体症状互为因果,形成恶性循环。而且单纯心理治疗起效较慢,故抗焦虑、抗抑郁药宜尽早使用。原则是选择副作用较小的药物,以防干扰或加重原有的躯体症状,并应注意病情恢复后的巩固治疗。

国内有人报道阿米替林50~100mg/d,2 周内有效率可达88.8%,多塞平(多虑平)为87%。其疗效机制大致有3 种解释:首先,通过缓解焦虑起效,但一般抗焦虑药效果不显着,只有叁环类效果明显;其次,疼痛和躯体不适只不过是抑郁症状的一部分,抑郁缓解后症状也随之消失;最后有研究发现,感觉/疼痛阈的降低与5-HT 的水平下降有关,叁环抗抑郁剂可阻止5-HT 的再吸收,因而提高了感觉阈值;据此推测叁环类有独立于抗抑郁作用的镇痛效应

用抗抑郁剂治疗躯体形式障碍要注意以下几点:

(1)剂量要小,如阿米替林每天50mg 即可奏效,其他叁环类抗抑郁剂,如丙米嗪氯米帕明(氯丙咪嗪)等有效,但前者因有较强的镇静效果更易被接受。

(2)为减轻副反应,加深睡眠,便于日间活动,特别在症状好转后可在睡前一次服用。

(3)治疗前必须讲明药物可能出现的副反应,如口干、便秘、心悸等,以解除患者的担心。

(4)药量要注意个体化,宜请患者参与决策。

(5)药物只是对症治疗,有不少患者在症状好转后急于停药,致使症状反复。医生要反复强调本病的治疗要有一个减药和巩固过程,其时间的长短取决于病程、个性及环境等因素。症状一旦有所缓解要加强心理、家庭、社会综合康复措施。

近年来由于上述药物抗胆碱能反应所致口渴、便秘等不良反应,而逐步被新一代的抗抑郁药(SSRI)所替代,如氟伏沙明氟西汀舍曲林帕罗西汀等。根据患者各自特点分别选用,每天20mg 或100mg,1 次/d,具有方便、不良反应少的特点。

4.其他治疗 传统方法中针灸、理疗,如频谱治疗、按摩治疗、体外反搏治疗等,对治疗慢性疼痛也是行之有效。有研究证明,针灸对4/5 的慢性疼痛病人有效,经对照研究证明,皮神经刺激术不仅可起安慰、暗示效应,低频率刺激可通过内啡肽,高频率刺激通过5-HT 起作用。生物反馈及其他全身放松治疗技巧,均可帮助病人放松,控制焦虑、疼痛等症状。保健气功锻炼是一种自我调节和放松训练的好方法,这些均可用于治疗焦虑症状明显的患者。

5.疑病障碍的处理策略因人而异,一般处理包括以下

(1)建立治疗关系:这一步很重要,因为大部分患者不愿考虑他们的问题除了躯体因素外,还会由其他因素引起。可以把你的治疗方法作为对这些症状起因的各种假设检测之一。如果已建立了一个信任的治疗关系,这种方法患者较乐意接受。

(2)承认这种痛苦是患者的关注所引起的。

(3)确定患者是否有许多问题,这些问题中哪些是原发的,哪些是继发的。在这些患者中,焦虑或抑郁障碍可能常见。需要治疗潜在的或伴发的障碍。

(4)引出患者的有关躯体健康的担心和信念。

(5)选择合理性的解释,说明为什么他们的观点可能是错的。例如,有这样一个病例,这个人对他的医生提出,她感到腹胀、腹痛,她认为她肚子里有肿瘤,每次她洗澡,她都觉得肚子大了,她认为肿块在长大,她做过1 次CT 扫描、全胃肠道造影、纤维胃镜、纤维肠镜均未见异常。医师提出可经得起检验的假设,说这肿块没有生长。她承认如果这肿块真的在生长,那它一定会被检出,不太可能腹部长了肿瘤,因此,她的焦虑有相当大的减轻。

(6)修正与疑病性主诉有关的异常行为。

①指出这种行为在疑病性主诉长期存在中的作用,检查和寻求保证,在短期内可减少焦虑,使患者注意力集中在症状上。高度的注意常导致更明显焦虑相对症状的过度解释。此外,有些辅助检查是有损害性的,不断地检查和刺激确实会引起损伤和其他副作用。

②提供合适的资料,建议患者停止检查或寻求保证以使这个恶性循环被打破。说明这样做会导致暂时性的焦虑增加,但最终会减轻。

③与患者达成协议,不寻求进一步检查或医疗鉴定。这种协议需要其他成员或配偶的参与和同意。治疗同强迫症,包括暴露于可引起疑病的情境,预防或阻止寻求保证。

(7)药物治疗:临床经验表明,SSRI 等抗抑郁药合并舒必利治疗疑病性神经症疗效尚可,部分疑病观念固定的患者可合并使用小剂量的非典型抗精神病药以减轻疑病症状。

14 预后及预防

预后:躯体化障碍的病程和预后未知。然而,对躯体症状和心理痛苦之间的联系无法认识和处理不当,会使患者反复去许多医师和专家处就诊,接受过多的药物治疗和损伤性医疗检查及手术,而所有这些是有害的。因此,对此问题缺乏认识,并继续进一步转诊给专家,对个人和医疗保健系统都是很大的浪费。躯体形式障碍起病年龄大多较早,女性较男性为多。常为慢性波动病程。除少数急性起病,早期获得恰当治疗的病例外,预后大都欠佳。

预防:目前,许多精神疾病的病因未臻详明。多年来,专业工作者根据在生活和工作实践中,对许多精神疾病不断地细致观察,形成了一些朴素的观念。认识到许多精神疾病是人类个体与社会或自然环境互相作用产生的反常结果。在相当不少的情况下,虽然外在条件相似,但疾病发生则可截然不同,提示个体特性在疾病发生中具有重要地位。因此,人们为防止发生这一类疾病,倡导提高人的精神健康水平,使之能够抵御外界有害因素的侵袭。这就是:①培育机体整体,包括脑功能的发育,并扶植其经常处于健康状态,使人的体魄健壮,精神饱满;②培养个性健康发展并加强锻炼,使之与社会环境相适应、相统一。

15 流行病学

据国外一项调查显示美国普通人群中躯体化障碍的终身患病率为0.13%;社区中该病终身患病率为0.2%~2%,持续性疼痛障碍患病率为0.6%。近年来研究显示,该病占综合医院就诊病人的9%,慢性疼痛病人的12%;占私人诊所就诊肠激惹综合征病人的17%。这大概是由于该病病人自认为患有躯体疾病,常到医疗机构就诊之故。

国外资料显示,患躯体形式障碍者多是未婚,非白种人,受教育程度低,居住在农村地区。在有躯体化障碍的家庭中的儿童,到急诊室就诊的次数,是无躯体化障碍家庭中儿童的11.7 倍。早期研究报道发现躯体化障碍只见于女性。近期研究显示也见于男性,但不如女性常见。男女比例为1∶4。1997 年Faravelli等进行社区调查,随机选取673 人,由全科医师及专业的精神科医师根据DSM-Ⅲ-R 诊断标准同时会谈评定,研究结果显示躯体化障碍的患病率为0.7%。Ritsner 等(2000)在以色列移民中应用简明症状量表(the brief symptominventory) 和人口统计心理社会量表(the demographic psychosocialinventory),研究结果显示在以色列移民中躯体化障碍的发病率为21.9%。我国由于综合医院的医师认识不足,此类研究甚少。国内采用躯体形式障碍筛选表和躯体障碍评定表检查内科和神经科门诊患者,筛查了3346 例综合医院门诊患者,躯体形式障碍的估计率为18.2%。其中135 例患者在过去1 年中平均就医13.1 次,经过治疗60%的患者自感无变化或无恶化。最为突出的是对医师的诊断和治疗不信任。另一项研究表明,综合医院初诊病人中,约1/3 患者的躯体主诉查无实据,内科门诊患者中2.7%为躯体化障碍。我国起病年龄多在30 岁以前,女性居多,文化程度一般偏低,暗示性较高。多为慢性波动性过程,很少能够完全缓解。有的病人经常接受治疗,可致药物依赖或滥用(多为镇静剂和止痛剂)。

16 特别提示

16.1 心理治疗

(1)支持性心理治疗:给予病人解释、指导、疏通,令其了解疾病症状有关的知识,对于缓解情绪症状、增强治疗信心有效。

(2)心理动力学心理治疗:帮助病人探究并领悟症状背后的内在心理冲突,对于症状的彻底缓解有效。

(3)认知治疗:对于疑病观念明显且有疑病性格的病人,予以认识矫正治疗,有远期疗效。

(4)森田疗法:使病人了解症状实质并非严重,采取接纳和忍受症状的态度,继续工作、学习和顺其自然地生活,对于缓解疾病症状、提高生活质量有效。

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  • 其石
    2015/12/19 22:33:12 | #1
    负责任的医生一定要检验“躯体形式障碍”到底是不是远伤病。检验太简单了,用揉摩在病位上看到病灶,揉摩之后症状解除。
    远伤病是有病理基础的。
  • 其石
    2015/12/19 22:30:16 | #2
    把远伤病的症状作为躯体形式障碍,完全不对。
  • 还好
    2015/5/30 19:12:32 | #3
    “躯体形式障碍”与远伤病
    葛立新 周瑞君 张蜀湘

    【摘要】远伤病的症状复杂多样,在不知道远伤病时对这些症状加以检查,见到附近组织异常就以为是病因,见不到异常则认为是检查阴性。凡属检查阴性的感觉障碍,不知是躯体上的病症,以为是属于精神方面的躯体形式障碍。这样的结论偏离了疾病的真相,给患者带来思想、精神上额外负担,不利于远伤病的的治愈。精神因素不产生躯体具体位置上的异常感觉。凡在固定部位出现异常感觉,不管这种感觉是什么样,都是由远伤发生的,是实质性的而不是形式上的,哪怕极其短暂和微弱的异常感觉,都可以找到远伤的证据。解除这些感觉障碍,治愈远伤病是解决问题的根本。
    【关键词】 躯体形式障碍;远伤;远伤病;病症
    【科图分类号】R26 【文献标识码】B
    【文章编号】1674-9308(2015)10-0017-02
    Doi:10.3969/j..issn.1674-9308.2015.10.015
    作者单位:北京怡新中医研究院
    “Somatoform Disorders”and far Injury
    GE Lixin ZHOU Ruijun ZHANG Shuxiang Yueyang Beijing Yixin Research Institute of Traditional Chinese Medicine of Hunan Province,Yueyang 414010 China

    [Abstract] Far injury complicated of symptoms, people to check for these cause by nearby tissue abnormal or not,regard as it belongs to the spiritual somatoform disorder by sensory disturbance for nelongs to the spiritual somatoform disorder by sensory disturbance for negative ignore fhe body symptoms,This conclusion has deviated from the truth brings extra burden to patients in disease and spirit,is not conducive to cure far injury. Mental factors do not bring abnormal sensation on fhe specific Iocation of fhe body.Any abnormal feeling in fhe fixed position,regardless of fhe feeling is What kind occurred by far injury,it is substantial hut not in form,even abnormal sensation very Weak,We can find evidence in far injury,Cure far injury is fhe fundamental solution to Remove these feeling obstaclc.
    [keyword] somatoform disorders; far injury;Far injury disease;Malady

    张怡曹发现远伤后,又对远伤发生的病症做了进一步研究,终于认识了远伤病[1]。远伤病的症状复杂多样,在不知道远伤病时,人们对这些症状加以检查时,见到附近组织异常就以为是病因,见不到异常则认为是检查阴性。凡属检查阴性的感觉障碍,不知是躯体上的病症,以为是属于精神方面的形式障碍。这样的结论偏离了疾病的真相,给患者带来思想、精神上额外负担,不利于远伤病的的治愈。皮肤里的病灶与病症(障碍)一一对应在,其中以病理红细胞为主的病理物和损伤组织,都是一个客观事实。所谓检查阴性,是目前医学不知道要检测什么,也没有检测手段。
    1 远伤病的症状被看成了躯体形式障碍
    将躯体形式障碍分成各个亚型,但有一个共同点,就是不明其病因和发病机制,更没有有效的治疗方法。列在CCMD-3的临床症状,除极个别是他因造成的外,全都是远伤病的症状。比如,在“持续性躯体形式的疼痛障碍(PSPD)”临床特征中描述的,“疼痛障碍中典型的疼痛部位为头痛、非典型面部疼痛、慢性脊背疼痛、慢性盆腔疼痛。疼痛可位于体表,也可达组织或内脏器官;疼痛性质可为钝痛、刺痛、酸痛以及胀痛等。[2]”
    从远伤病的临床实践观察到,任何地方的疼痛或异常感觉,都可看到发生症状的对应远伤。凡在固定部位出现异常感觉,不管这种感觉是什么样,哪怕极其短暂和微弱,都是由远伤发生的。所以躯体障碍不是思想意识的,而是有远伤证据的实质性的疾病发生的症状。
    远伤病的症状复杂多样,这些症状与颈椎病、腰腿痛、膝关节炎、三叉神经痛、痛风等发生的症状,并无本质的差别,都由远伤发生。人体可以感受到的全部异常症状,远伤病都可发生,包括疼痛,在此不赘述。
    至于焦虑和抑郁,大多是久治无望和环境造成的。任何人在这种窘况下,不焦虑、抑郁是很难的。但与焦虑症、抑郁症不同,在病症得到解除之后,精神状态很快就变好。
    2 “躯体形式障碍”病名的出现
    为何远伤病的症状,变成了精神疾病的躯体形式障碍?不知道有远伤病是一个主要因素。“患者以疼痛为中心,表现为身体各个部位的持久的疼痛,使患者感到痛苦,或影响社会功能,但医学检查不能发现疼痛部位有任何器质性病变足以引起这种持久的严重的疼痛症状,生活中最重要的任何事物均不能分散患者对疼痛的注意力。 ”
    3 诊为“躯体形式障碍” 的危害
    远伤病发生的一些病症在人的躯体上造成不安和难以忍受的感受,用揉摩治疗,并不难解决。而诊断为精神病后,把一个容易治愈的远伤病推向另一个不相干的疾病中,就会出现更加复杂的情况。
    “MUS患者的症状变化多端且症状体验常较强烈,而诊断较难确立,常规治疗效果常欠佳,患者辗转临床各科求诊,消耗大量医疗资源”,“医生评价MUS患者难度超出其他患者的4倍,使医患双方满意率明显低于平均水平。据德国统计,近半数MUS患者接受过无效诊疗措施,住院患者中约20%甚至接受过无临床指征的外科手术,平均医疗支出上升9倍。”这一结果并不是人们所希望的,在不明真相的情况下,将一系列症状梳理归纳成一种疾病,进行分型,以简化疾病的诊断和治疗,可以看出,这对医生对患者,都没有带来任何好处。
    4认识远伤病 迅速摆脱“躯体形式障碍”
    远伤的发现和远伤病的认识已有较长时间了[3],大量的临床资料也已经证实远伤病的普遍存在。以各种病名出现在各科中的远伤病,与躯体形式障碍一样,都是在不明白的情况下给远伤病贴的不同标签。远伤病不用任何镇痛手段,用揉摩治疗远伤,都得到迅速解除或治愈,也很难出现误诊。
    广大的远伤病患者,无论检查阳性还是阴性,都与远伤病无关。当一种疾病还没有被认识之前,对这个疾病的治疗是很难凑效。但认识之后,又有了针对病本的有效治疗方法,告别这个疾病就不困难。远伤病的揉摩方法[4]可以掌握,躯体大部分部位上的远伤病,也可以掌握揉摩方法后自己治好。

    参考文献
    [1] 张怡曹,张蜀湘,论远伤病[J] 中医临床研究,2011,9(17):65
    [2]吴文源 躯体形式障碍[M]北京: 人民卫生出版社 2012 :2
    100,
    [3]张怡曹,张蜀湘,曾保章,等,一个亟待解决的问题――宿伤发现[J] 中医临床
    研究, 2010,2(9):8
    [4]张怡曹,张蜀湘,曾保章,等,药物揉摩治疗远伤[J] 中医临床研究,2010,2(17):
    108

  • 小雪不寒
    2015/1/26 11:22:42 | #4
    躯体形式障碍是远伤病的部分部位上的部分症状,可以治愈,用揉摩方法较迅速治愈,不用服药,不要损伤皮肤、不侵入皮下。
    医学由于还不知道远伤病,远伤是张怡曹发现的,有病灶证据,有消除病灶解除病症的响应。
    要想摆脱“躯体形式障碍”,还需要自己了解远伤病和远伤病的治疗方法--揉摩。
  • 小雪不寒
    2013/12/18 20:01:19 | #5
    身体形式障碍不是形式障碍,而是实质性的疾病发生在身体各个部位上的病症。只要明了远伤病,这一切都会明确。因为远伤病是可以观察到病灶,可以通过揉摩方法立即缓解症状,最终可以治愈。
    远伤病终究被人类发现,许多不明现象就会明白。
    可以了解远伤病,通过文章或书书籍都可以,还可以亲自实践验证,不是难事。
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