1 拼音
quē xuè xìng èr jiān bàn guān bì bú quán de shǒu shù zhì liáo
2 英文参考
operative treatment of ischemic mitral valve incompetence
3 手术名称
缺血性二尖瓣关闭不全的手术治疗
4 分类
心血管外科/心肌梗死并发症的外科治疗
5 ICD编码
35.1204
6 概述
缺血性二尖瓣关闭不全一般是指直接与冠心病心肌梗死或广泛心肌缺血有关的中到重度二尖瓣关闭不全，以往二尖瓣结构正常，它不包括与冠心病共存的退行性变或风湿性二尖瓣病变。按冠心病可能由于急性心肌梗死导致乳头肌断裂或延长，或者由于室壁瘤形成和心室扩张造成乳头肌移位和扭曲，最终都会引起二尖瓣关闭不全。冠状动脉血流需要穿过全层游离心室壁和乳头肌全长，才能灌流到乳头肌尖端，这样就使得这个部位的血液供应很微弱。乳头肌断裂是急性心肌梗死一个少见的但是一种致命性的并发症，通常发生在急性心肌梗死后9d内。
缺血性二尖瓣关闭不全发生率据统计在冠脉造影病例中约有3%，在冠脉旁路移植术中约占4%～5%，后内乳头肌受累比前外乳头肌多3～5倍。最常见是继发于膈面心肌梗死的后乳头肌功能失调。后乳头肌的血供90%来源于右冠状动脉。与此相反，前乳头肌血供较好，有前降支和回旋支动脉供血，有更多侧支循环。另外，前外乳头肌粗而短，因缺血而断裂者少见。通常不到10%。乳头肌总干一旦断裂，病人可在数小时或数天内因肺水肿或左心衰竭死亡。若慢性缺血所致二尖瓣功能失调或乳头肌部分断裂，则症状轻且出现较晚。轻症内科治疗，重症伴有心功能不全无法用药物控制者，应考虑手术治疗。1965年美国麻省总医院首次应用手术治疗乳头肌断裂取得成功。
7 适应症
缺血性二尖瓣关闭不全的手术治疗适用于：
急性心肌梗死病人突然出现二尖瓣关闭不全，假如血流动力学状态尚好，可将手术延长2周到2个月进行。假如病情不稳定，应考虑急症手术治疗，就像处理急性室间隔穿孔一样，尽可能在严重的血流动力学障碍出现前就进行手术，这种情况下手术病死率约为30%或稍高，但比不手术者预后为好。
缺血性心脏病引起的慢性二尖瓣关闭不全的手术适应证有时难以确定，假如心肌梗死后引起乳头肌部分断裂，可根据临床症状，按二尖关闭不全一般手术适应证处理。
有一般症状的缺血性心脏病出现某些左心衰竭征象，临床和造影有二尖瓣关闭不全证据，若为中到重度者，应考虑手术治疗，假如关闭不全不重，并时好时坏，当做冠状动脉旁路移植手术时对这类轻症二尖瓣关闭不全应不应该处理，是一个难以决策的问题。单纯冠状动脉旁路移植手术对这类二尖瓣关闭不全有什么作用也不太清楚。假如手术经左房内或左房后壁探查，二尖瓣关闭不全程度在3级以上，单纯冠脉旁路移植一般难以改善。进行二尖瓣修复或换瓣的指征是①心肌梗死致乳头肌断裂造成严重二尖瓣关闭不全；②心肌梗死后致左室功能不全引起慢性进行性二尖瓣关闭不全；③二尖瓣关闭不全时轻时重，并随心肌缺血程度加重而不断恶化者。当前认为能做成形手术的尽可能进行成形术，如单纯二尖瓣环扩大或乳头肌一个头断裂时，均可行成形术，若乳头肌主干断裂，前瓣叶二根主腱索均断裂，或后瓣叶腱索一半以上受累而无法修复时，则应进行换瓣手术。
8 禁忌症
病人到医院时生命垂危，重度休克，神经系统无反应，或严重肾功能损害，伴尿素氮及肌酐明显升高者。
9 术前准备
缺血性心脏病乳头肌断裂导致的急性二尖瓣关闭不全，往往带来严重血流动力学障碍，甚至出现心源性休克。对这类病人，在术前，甚至在做心导管检查之前，常常需要进行主动脉内球囊反搏支持，直到建立体外循环。
术前进行二维超声心动图和彩色多普勒检查可以协助了解乳头肌断裂，或乳头功能不全变化。以协助手术决策，术中经食管置入二维超声心动图探头，有助于对成形手术疗效判断和改善手术效果。
10 麻醉和体位
全麻，气管插管，按常规建立体外循环。
11 手术步骤
一般采用经左房切口显露二尖瓣，术中进一步探查后，最后决定手术术式。
11.1 1.二尖瓣环成形术
心肌梗死后慢性中至重度二尖瓣关闭不全，瓣环和左室扩大，乳头肌向心尖移位，可致后瓣或前瓣活动受限。对这类病变最好选用二尖瓣成形术。这类瓣环扩大者，瓣膜外观通常正常，一般无瓣叶脱垂，应用人工瓣环做成形术多能取得良好效果，下面仅介绍应用人工瓣环进行瓣环成形术的经验。
上环前首先要找出二尖瓣两个交界向瓣环延伸的交点，测量这两点间的距离，并结合前瓣叶面积，确定所需环号。上环时应用2-0双头针涤纶缝线先穿过前瓣环，一般仅需4或5个褥式缝合，这些缝线分别穿过人工瓣环相应部位。该部位在房室环和人工瓣环上的进出针间距应一致，不应缩窄该部位的房室环。在后房室环的间断褥式缝合，进出针距应大于人工瓣环上的间距，并应注意两交界扩大程度是否对称，在扩大严重的一侧褥式缝线针距应更宽些，使该侧房室环得到更多的缩窄，以利瓣叶复原和对合。后瓣环一般需7或8个褥式缝线，结扎全部缝线，二尖瓣环恢复自然形态，达到瓣叶满意对合为度。以前从心房面进出针，术后随访发现个别病例因后瓣环缝线张力过大，造成瓣环组织撕裂而复发。后改用带小垫片的间断褥式缝线，并从心室面进针穿过瓣环，再从心房面出针，这样使人工瓣环固定更为牢固（图6.47.4-1）。
按二尖瓣环扩大主要位于后瓣环和两个交界部分，前瓣环一般不扩大，瓣环成形术的主要目的是缩小后瓣环，包括两个交界，使小瓣向大瓣靠拢，以消除关闭不全间隙。正常情况下后瓣环长度约为前瓣环的两倍，按此比例将后瓣缩短，多能取得满意效果。可在上述人工瓣环成形技术基础上改用软质环进行二尖瓣成形术，即于术中将可塑性二尖瓣人工瓣环剪断，抽出其中钢丝芯，把剩下的软质环剪成前瓣环长度的2倍，应用带小垫双头针线从后瓣根部心室侧进针穿过后瓣环到心房侧，再缝于人工软质瓣环上。先做两交界和后瓣环中点三个褥式定点缝合（图6.47.4-2左上）。暂不结扎，然后于两侧各加2或3个带垫片褥式缝合，重点注意缩窄两交界部位，最后逐一结扎。二尖瓣环缩小到预计程度，这时只要二尖瓣前瓣形态和发育良好，二尖瓣关闭不全功能即可得到矫正（图6.47.4-2）。
为了术中测试二尖瓣修复情况，国内有作者设计了一套二尖瓣膜闭合测试装置，该装置由一个300ml带单向活瓣硅胶球，和两端各连接一段输液管道组成，进液端接有一个14号针头，应用前将针头先插入倒掛的500ml冷生理盐水瓶内，压缩硅胶球，排除球囊和管道积气，并将出水端夹住，测试液即自动从生理盐水瓶流入硅胶囊内。当二尖瓣成形完毕需检测瓣膜关闭情况时，可将瓣膜闭合测试装置出水端管道连接于心尖插管，直视下用直角钳将二尖瓣口挑开，松开出水端管道夹，手控硅胶球向左室内加压注液，排除管道和左室内积气后，二尖瓣即自然闭合，检测可靠，操作方便（图6.47.4-2右下）。
进行二尖瓣闭合功能测试时假如前瓣叶呈球面均匀向心房面隆起，前后瓣缘紧密接触，或仅见少量流体沿瓣口闭合缘缓慢渗出，提示返流已矫正，可以结束心内操作。若发现大量液体沿瓣口对合缘涌出，表明两瓣缘未能紧密对合，这时可以根据漏液情况将后瓣的软质支架相应部分连同后瓣环进一步缝缩1或2针，使后瓣进一步向前靠拢，直到广泛渗漏基本消失。若仅是一侧交界仍有残余返流，可进一步将该交界缩窄。这种测试结果曾和术中经食管超声多普勒检查进行对比观察，效果基本一致。方法简便，然经左心尖戳孔插管试二尖瓣功能有一定创伤，若有经食管超声多普勒检查更为理想。
11.2 2.二尖瓣环和断裂乳头肌修复术
二尖瓣关闭不全，若由于乳头肌延长，特别伴后乳头肌断裂时，一般主张经左室后壁心肌梗死区做切口修复。先将心尖向上提起，旁开后降支2cm切开左室壁，即可显露出二尖瓣装置（图6.47.4-3A）。然后根据病变情况，将延长或断裂后乳头肌用带小垫片褥式缝合缝于邻近正常乳头肌上，或固定于左室后壁上（图6.47.4-3B①）。若伴有二尖瓣环扩大，可同时应用两针带小垫片褥式缝合，进行二尖瓣环交界缝缩术（图6.47.4-3B②）。
11.3 3.经室壁瘤切口二尖瓣置换术
高龄病例可选用生物瓣，术后不需长期抗凝治疗，60岁以下和对抗凝治疗无禁忌病例，一般均应用机械瓣，心房径路二尖瓣替换术请参见“二尖瓣关闭不全”有关部分，下面仅介绍经室壁瘤切口进行二尖瓣置换手术。
严重二尖瓣关闭不全合并下壁或前外侧壁室壁瘤时，可将受累的乳头肌和室壁瘤一同切除，需同时置换二尖瓣。手术可通过室壁瘤切口进行，经室壁瘤切口切除乳头肌及二尖瓣瓣叶；有可能时尽量保存部分瓣下结构（图6.47.4-4）。
应用2-0双头针聚丙烯线从左室腔穿过二尖瓣环，先置好一圈带小垫片的褥式缝线，缝线穿过人工瓣缝合环相应部位，送下人工瓣膜，结扎缝线并将人工瓣固定于二尖瓣环上（图6.47.4-5A），然后修整瘤壁切缘，应用三角形补片闭合室壁缺损，底部缝线穿越二尖瓣人工瓣环（图6.47.4-5B），两侧分别缝于室壁瘤切缘的健康组织上。外面再以剩余瘤壁覆盖，参见本篇有关室壁瘤切除部分（图6.47.4-6）。若心肌梗死范围小，对切口周围坏死心肌经清理修剪后，切口两侧对合无张力，可采用两条长垫片对室壁切口做线形缝合（图6.47.4-6右上插图）。
12 术中注意要点
这类病人二尖瓣和瓣环未增厚，组织比正常脆弱，上换瓣缝线时一定要穿过瓣环组织，送下人工瓣时缝线不可过度牵拉以防组织割裂。假如要做冠状动脉旁路移植术，必须在换瓣前进行，因为换瓣后再做冠状动脉旁路移植手术，搬动和牵拉心脏有造成左室破裂危险。
13 术后处理
这类病人术后容易出现低心排出量综合征，因此常需应用儿茶酚胺类药物和主动脉内球囊反搏支持循环功能。