全身性外科感染

目录

1 拼音

quán shēn xìng wài kē gǎn rǎn

2 疾病分类

普通外科

3 疾病概述

严重感染引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变,上述反应并非感染所特有,亦可见于创伤、休克、胰腺炎等情况,其实质是严重侵袭造成体内炎症介质大量释放而引起的全身效应,称全身炎症反应综合征。临床表现:体温 >38℃或<36℃心率>90次/分 呼吸>20次/分 白细胞计数>12×109/L或<4×109/L,或未成熟粒细胞>10%由感染引起的全身炎症反应综合征,统称为脓毒症。其中血培养检出病原菌者,称菌血症。当脓毒症合并有器官灌注不足的表现(乳酸酸中毒、少尿、急性神志改变等),称脓毒综合征。严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征。全身性感染的常见致病菌革兰染色阴性杆菌  常见为大肠杆菌、拟杆菌、铜绿假单胞菌、变形杆菌。革兰染色阳性球菌  常见为①金黄色葡萄球菌;②表皮葡萄球菌 无芽孢厌氧菌 常见为拟杆菌、梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。真菌  白念珠菌感染多见。

4 疾病描述

全身性感染不仅由于病原菌,还因其产物内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。

5 症状体征

脓毒症主要表现为:

①骤起寒战,继以高热可达40一41℃,或低温,起病急,病情重,发展迅速;

②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀,面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷;

③心事加快、脉搏细速,呼吸急促或困难;

④肝脾可肿大,严重者出现黄疸或皮下出血淤斑等。

实验室检查:

①白细胞计数明显增高,一般常可达(20~30)x109/L以上,或降低、左移、幼稚型增多,出现毒性颗粒;

②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等,代谢失衡和肝、肾受损征象;

③寒战发热时抽血进行细菌培养.较易发现细菌。 如病情发展,感染未能控制,可出现感染性休克及急剧发展为多器官功能不全乃至衰竭。 脓毒症的临床表现尚因感染致病菌种的不同,存在某些差别。

根据临床上常见的致病菌可分为三大类型:

1.革兰染色阳性细菌脓毒症 主要致病菌是金黄色葡萄球菌,它们的毒素能使周围血管扩张,阻力降低。多见于严重的痈、急性蜂窝织炎、骨与关节化脓性感染等。临床特点:可有或无寒战,发热呈稽留热或弛张热。病人面色潮红,四肢温暖、干燥,多呈谵妄和昏迷。常有皮疹、腹泻、呕吐,可出现转移性脓肿,易并发心肌炎。发生休克的时间较晚,血压下降也较缓慢。

2.革兰染色阴性杆菌脓毒症 常为大肠杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌所引起,多见于胆道、尿路、肠道和大面积烧伤感染等。它们的毒素可以引起外周血管收缩,管壁通透性增加,微循环瘀滞,并形成微血栓,细胞缺血、缺氧。临床特点:一般以突然寒战开始.发热可呈间歇热,严重时体温不升或低于正常。病人四肢厥冷、发绀、少尿或无尿。有时白细胞计数增加不明显或反见减少。休克发生早.持续时间长。

3.真菌性脓毒症 常见致病菌是白色念球菌。多发生在原有细菌感染经广谱抗生素治疗的基础上。总的说来,其临床表现酷似革兰染色阴性杆菌脓毒症。病人突然发生寒战、高热。一般情况迅速恶化,出现神志淡漠、嗜睡、血压下降和休克。少数病人尚有消化道出血。周围血象常可呈白血病样反应,出现晚幼粒细胞和中幼粒细胞,白细胞计数可达25xl09/L。

6 疾病病因

导致全身性外科感染的原因是致病菌数量多、毒力强和(或)机体抗感染能力低下。它常继发于严重刨伤后的感染和各种化脓性感染,如大面积烧伤创面感染、开放性骨折合并感染、急性弥漫性腹膜炎、急性梗阻性化脓性胆管炎等,但还有一些潜在的感染途径值得注意。 静脉导管感染:静脉留置导管、尤其是中心静脉置管,护理不慎或留置时间过长面污染,很易成为病原菌直接侵入血液的途径。如形成感染灶.可成为不断播散病菌或毒素的来源。 肠源性感染:肠道是人体中最大的“储菌所”和“内毒素库”。健康情况下,肠粘膜有严密的屏障功能。在严重创伤等危重的病人,肠粘膜屏障功能受损或衰竭时,肠内致病菌和内毒素可经肠道移位而导致肠源性感染。 原有抗感染能力降低的病人,如糖尿病、尿毒症、长期或大量应用皮质激素或抗癌药等的病人,患化脓性感染后较易导致全身性感染。

全身性感染的常见致病菌:

1.革兰染色阴性杆菌 当代外科感染中革兰阴性杆菌感染已超越革兰阳性球菌,常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌.其次为克雷伯菌、肠杆菌等。这一方面由于抗生素筛选的结果,另外由于创伤所致的坏死组织利于此类细菌繁殖生长。而且肠道内常驻此类细菌,腹腔、泌尿生殖系统与会阴等邻近部位感染常难避免受其污染。此类细菌的主要毒性在于内毒紊,有些抗生素虽能杀菌,但对内毒素及其介导的多种炎症介质是无能为力的,因此,由革兰阴性杆菌所致的脓毒症一般比较严重,可出现三低现象(低温、低白细胞、低血压).发生感染性休克者也较多。

2.革兰染色阳性球菌 较常见的有三种:

①金黄葡萄球菌感染常年不减,是因出现多重耐药性的菌株,包括对β内酰胺类、氨基糖甙类均耐药,这类菌株还倾向于血液播散,可在体内形成转移性脓肿。有些菌株局部感染也可引起高热、皮疹,甚而休克。

②表皮葡萄球菌曾多年被划归“非致病苗”。由于易粘附在医用塑料制品如静脉导管等,细菌包埋于粘质中,可逃避机体的防御与抗生京的作用。近年的感染串明显增加。

③肠球菌是人体肠道中的常驻菌,可参与各部位的多菌感染,有的肠球菌脓毒症,不易找到原发灶。

3.无芽胞厌氧菌 无芽胞厌氧菌普通细菌培养无法检出,因此被忽略。近代由于厌氧培养技术的提高,发现腹腔脓肿、阑尾脓肿、肛旁脓肿、脓胸、脑脓肿、吸入性肺炎、口腔颌面部坏死性炎症、会阴部感染等多含有厌氧菌。厌氧茁感染有2/3同时有需氧菌。两类细菌有协同作用,能使坏死组织增多,易于形成脓肿。脓液可有粪臭样恶臭。常见的无芽胞厌氧菌是拟杆菌,梭状杆菌、厌氧葡萄球菌和厌氧链球菌。

4.真菌 外科真菌感染中特别应注意白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等,属于条件性感染:

①在持续应用抗生素情况下,特别是应用广谱抗生素,真菌得以过度生长,成为一般细菌感染后的二重感染;

②基础疾病重,加上应用免疫抑制剂、激素等,使免疫功能进一步削弱;

③长期留置静脉导管。

7 病理生理

全身性感染不仅由于病原菌,还因其产物内毒素、外毒素等和它们介导的多种炎症介质对机体的损害。在感染过程中,细菌繁殖和裂解游离、释放毒素,毒素除其本身的毒性外,能刺激机体产生多种炎症介质,包括如肿瘤坏死因子、白介素—1、白介素-6、白介素-8等,以及氧自由基、一氧化氮等等,这些炎症介质适量时可起防御作用,过量时就可造成组织损害。感染如得不到控制,可因炎症介质失控,并可互相介导,发生级联或网络反应,导致因感染所致的全身性炎症反应综合征,脏器受损和功能障碍,严重者可致感染性休克、多器官功能不全综合征。

8 诊断检查

根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现,一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状,结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析,可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。但对原发感染病灶比较隐蔽或临床表现不典型的病人.有时诊断可发生困难。另外,对临床表现如寒战、发热、脉搏细速、低血压、腹胀、粘膜皮肤瘀斑或神志改变,不能用原发感染病来解释时,也应提高警愠。对这类病人应密切观察和进一步检查,以免误诊和漏诊。 确定致病菌应作血和脓液的细菌培养,但由于在发生脓毒症前多数病人已经抗菌药物治疗,以至血液培养常得不到阳性结果,故应多次或一天内连续多次、最好在预计将发生寒战、发热前抽血作细菌培养,可提高阳性率。对多次血液细菌培养阴性者,应考虑厌氧菌或真菌性脓毒症,可抽血作厌氧性培养,或作尿和血液真菌检查和培养。

9 治疗方案

治疗:全身性感染应用综合性治疗,主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。

1.原发感染灶的处理 首要的是明确感染的原发灶,作及时、彻底的处理,包括清除坏死组织和异物、消灭死腔、脓肿引流等等,还要解除相关的病因,如血流障碍、梗阻等因素。如一时找不到原发灶,应进行全面的检查,特别应注意一些潜在的感染源和感染途径,并予以解决。如静脉导管感染时,拔除导管应属首要措施。危重病人疑为肠源性感染时,应及时纠正休克,尽快恢复肠枯膜的血流灌注;通过早期肠道营养促使肠粘膜的尽快修复;口服肠道生态制剂以维护肠道正常菌群等。

2.抗菌药物的应用 参照本章第六节。但不要等待培养结果,可先根据原发感染灶的性质及早联合应用估计有效的两种抗生素,并应用足够剂量。再根据细菌培养及改用对原来感染有效的窄谱抗生素,并全身应用抗真菌药物。

3.支持疗法 补充血容量、输注新鲜血、纠正低蛋白血虚等。

4.对症治疗 如控制高热、纠正电解质紊乱和维持酸碱平衡等。 还应对心、肺、肝、肾等重要脏器受累,以及可能原有的糖尿病、肝硬化时给予相应的处理。

10 预后及预防

各种感染的预防。

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