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全颞骨切除术

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1 拼音

quán niè gǔ qiē chú shù

2 英文参考

total resection of temporal bone

3 手术名称

全颞骨切除术

4 全颞骨切除术的别名

颞骨全切除术

5 分类

耳鼻喉科/内耳听神经面神经手术/耳肿瘤与感音性聋的手术/中耳恶性肿瘤手术

6 ICD编码

01.2502

7 概述

全部颞骨切除术,切除范围包括颞骨鳞部,乳突及整个岩部,主要适于癌肿在颞骨内侵犯范围较广泛,但未向颅内侵犯者。若癌肿已侵及腮腺或颅内等颞骨以外部位,应行扩大颞骨切除术(图9.3.5.1.2-1,9.3.5.1.2-2)。

8 适应

全颞骨切除术适用于:

1.中耳乳突癌病变已属晚期,但无颅内或远处转移者。

2.癌肿已侵犯岩尖,但未超过蝶岩缝,未合并硬脑膜、颈静脉球和颈内动脉管的破坏者。

3.有面瘫,但无其他脑神经受侵犯者。

4.颈部已有转移,但无广泛粘连固定者,可同时进行颈廓清术,癌肿侵犯周围组织和脑膜能一并去除者。

5.全身情况良好,能耐受此大手术。

9 禁忌症

1.颅底骨质破坏已超过蝶岩缝,手术不能完全切除者。

2.除周围性面瘫外,还有其他脑神经受侵犯或有远处器官转移者。

3.颈部转移灶已有广泛粘连固定者。

4.身体情况不佳,无法耐受此大手术者。

10 术前准备

1.详细了解病情,病理证实为癌。

2.X线片、断层片CT检查,有条件者应做MRI及数字血管减影造影,以明确肿瘤范围和供瘤血管情况。

3.进行肝、肾功能心电图及血、尿、便检查。

4.术前3d给抗生素药物预防感染;如有贫血输血纠正。

5.术前1d头发全剃光,耳颞部皮肤用75%乙醇消毒后,无菌敷料包扎待术。

6.术前有可能应行颈总动脉压迫训练1个月,以预防术中意外发生颈内动脉破裂,给予结扎。

11 麻醉体位

1.麻醉  全身麻醉气管插管。

2.体位  仰卧偏头位,患耳向上,头稍高,垫圈固定,患侧肩部稍垫高。

12 手术步骤

12.1 1.切口

切口进路选择的原则是:手术野要足够大,便于切除颞骨及完全切除肿瘤,能保存脑神经功能,不损伤颈内动脉、脑干、海绵窦等重要部位,以及保证能一期愈合,不发生脑脊液漏(或能短期内停止脑脊液漏)。宜采取颞颈联合的Y形或S形切口(图9.3.5.1.2-3)。S形切口上起耳廓尖部上约5cm处做耳后大S形拐弯,下至颈部舌骨平面。

12.2 2.暴露颞区

于切口处切开皮肤及皮下组织,在颞肌表面向前翻起皮瓣;在乳突表面作一肌骨膜瓣,在该瓣内侧将外耳道完全横断,将肌骨膜瓣前翻并移入外耳道之后,封闭外耳道的内侧断端,使外耳道成为一个盲管,将整个耳廓翻向前部并用线固定。在颞线的附丽部切断颞肌,使颞肌向前上翻起,并向上悬吊固定,切断近乳突尖处的二腹肌及胸锁乳突肌。暴露腮腺,找到从茎乳孔至腮腺的远侧段面神经(图9.3.5.1.2-4)。

12.3 3.环钻和打开颅中后窝

用切割钻头于颞线上部的颞骨鳞部磨开4cm×4cm颞窗骨槽(近脑处用钻石钻头磨),撬开鳞骨片进入颅内,并沿颞内轴周围磨开后方乙状窦前外侧壁及颈静脉球外侧骨质,前方磨断颧弓根、咽鼓管骨部,切断下颌髁状突,磨除颈动脉管骨质,完全暴露并游离颈内动脉、乙状窦、颈静脉球,切断茎乳孔外面神经(图9.3.5.1.2-5)。

12.4 4.显露脑神经和结扎乙状窦和颈内静脉

显露第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经并加以保护。结扎乙状窦后再结扎颈内静脉,极力保护颈内动脉,颈内动脉管至岩尖与蝶骨之间要全部开放游离(图9.3.5.1.2-6)。

12.5 5.切除岩部

电凝或结扎岩上窦和岩下窦,同时分离颅中窝及颅后窝脑膜。用骨凿分离岩枕裂和岩部与邻接部位的骨壁,已暴露的颞叶及小脑脑膜用生理盐水棉片保护。用脑穿刺针蛛网膜下隙放出脑脊液约20~30ml同时用甘露醇250~500ml快速输入使脑脱水,拉起颞叶,牵开小脑,并轻轻将岩骨后端撬起,以剥离器细心剥离岩骨下面和岩嵴的脑膜,找到内耳道口后,结扎切断内听动脉、静脉和神经。骨抓钳抓住岩骨后部,轻轻左右摇动,使岩尖骨折于蝶岩缝,将岩部整块取出(图9.3.5.1.2-7)。同时进行颈廓清术(同“次全颞骨切除术”)。

12.6 6.缝合与修补脑膜

术中应尽量保护好脑膜,不使其破损;万一破损,应取阔筋膜或颞肌筋膜修补,同时紧密缝合听神经断端处的硬脑膜。

12.7 7.术腔处理及缝合

彻底止血后,抗生素溶液冲洗术腔。用颞肌瓣及胸锁乳突肌瓣翻转填充术腔(有时也可用腹部脂肪填充术腔),分层缝合软组织及皮肤(图9.3.5.1.2-8),加压包扎。

13 中注意要点

1.手术径路的选择  原则上应选择近路,但最好不经癌肿区,应能确定其安全边缘。应强调先打开颞骨鳞部进入颅中窝,然后进入颅后窝和颅底部,主要是不触及癌肿区。

2.显露大血管与脑神经;先暴露颈总动脉并用7号丝线穿过备扎,预防术中万一剥破颈内动脉时可控制颈总动脉或结扎。术中一定要显露颈内动脉至其内口并游离。分离乙状窦及颈静脉球部,同时结扎之,显露第Ⅶ脑神经并切断,显露第Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ脑神经并加以保护。

3.切除岩骨注意点  ①硬脑膜与岩嵴紧密粘连,并贴入其内面,因脑膜紧张不易从岩骨分离。术时应放出适量脑脊液,降低颅压,便于牵开颞叶与小脑,才能顺利地分离岩嵴处脑膜,并结扎和切断内听动脉、静脉和前庭蜗神经;②撬开颈内动脉管时先用钻石钻磨薄动脉管壁后,细心用剥离器去除薄骨板至其内口,使动脉完全游离,并加以保护。

4.术中应尽量避免损伤硬脑膜,如有脑膜破损,应予修补,如岩尖处不易修补,应用明胶海绵,肌浆填塞,制止脑脊液漏。

5.骨折岩尖时,应轻轻摇动,避免损伤脑干。

14 术后处理

1.病人全麻时间长,手术损伤大,术后应将病人放在心电监护重症抢救病房观察,对于可能发生的呼吸困难脑水肿等严重并发症,应专人观察护理,随时施行急救措施。

2.术后应用大量广谱抗生素10~14d,预防感染。

3.注意出现脑水肿症状,根据情况应用甘露醇等脱水药物。若有中枢高热,可应用人工冬眠疗法

4.如有脑脊液漏,一般注意局部伤口填压与包扎,头高位,定期腰穿降低颅内压或放入塑料脑脊液导管,改道引流脑脊液。

5.迷路和第Ⅷ脑神经损伤可发生眩晕等症状,注意护理。

6.伤口如有感染,应敞开引流,用碘仿纱条填压耳腔,等脑脊液漏控制后,改用凡士林纱条填塞,促进肉芽生长

15 述评

与颞骨部分切除术基本相同。主要有脑膜炎脑出血、脑脊液漏和肺炎等,并可发生面瘫和严重眩晕。

相关文献

开放分类:手术内耳及听神经、面神经手术耳肿瘤与感音性聋的手术中耳恶性肿瘤手术耳鼻喉科手术
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  • 评论总管
    2019/5/20 13:09:28 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:35:14 (GMT+08:00)
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