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全眶内容摘除术

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1 拼音

quán kuàng nèi róng zhāi chú shù

2 英文参考

total orbit evisceration

3 手术名称

全眶内容摘除术

4 全眶内容摘除术的别名

total exenteration

5 分类

眼科/眼眶手术/眶内容摘除术

6 ICD编码

16.5901

7 概述

眶内容摘除术是治疗恶性肿瘤的必要手段。对于眼眶的恶性和良性病变,为了挽救生命,解除术疼痛,改进外观,有时需要眶内容摘除术。

全眶内容摘除术包括眼球、眶内软组织骨膜,有时包括眼睑的摘除。切除术范围要根据病变所累及的部位,决定是否保留睑皮肤。当然,如肿瘤已侵及眉弓时,应将眉弓一并切除。

随着现代治疗方法的不断改进,全眶内容摘除术的适应证也在改变。如泪腺恶性肿瘤曾是全眶内容摘除术的适应证,但目前部分病例在扩大局部切除术的基础上,结合术后放射治疗,仍能获得和全眶内容摘除术一样的疗效。

8 适应症

全眶内容摘除术适用于:

1.眼睑、结膜恶性肿瘤。

2.眼内恶性肿瘤眶内蔓延。

3.眶内原发性恶性肿瘤对放疗或化疗无效。

4.眶内复发性或多次复发性良性肿瘤,如视神经脑膜瘤泪腺多形性腺瘤纤维组织细胞瘤等。

5.眶内转移癌的姑息疗法。

6.鼻窦恶性肿瘤侵及眶内化疗或放疗无效者。

7.其他病变,如炎性假瘤视力丧失、因疼痛无法控制者。

8.霉菌感染药物治疗无效或危及生命时。

9 手术步骤

1.术式  眶内容摘除术根据病变范围不同而采取不同的手术方式:①保留眼睑及结膜的全眶内容摘除术:外眦切开1cm,翻转上、下睑,用长剪自上睑板上缘和下睑板下缘的穹隆部分的结膜下分离内眦,剪开结膜,并使上、下切口两端于内眦处相连。沿眶隔前面向眶缘方向分离,连续缝合上、下睑结膜断端,包裹眼球(图8.12.5.1-1,8.12.5.1-2)。②不保留眼睑的全眶内容摘除术:缝合睑裂,沿眶缘一周切开皮肤、皮下组织,沿眶缘切开骨膜,分离至骨膜下,游离眶内容后摘除术(图8.12.5.1-3)。③保留眼睑皮肤眶内容摘除术:沿上、下睑缘灰线360°切开皮肤及轮匝肌,在外眦及内眦部汇合切口(图8.12.5.1-4,8.12.5.1-5)。自轮匝肌下分离至眶缘做眶内容摘除术。内眦部皮肤相对紧张,此切口应注意勿过多切除术野皮肤。

2.切开骨膜及眶内分离  牵拉皮肤暴露眶缘骨膜,用圆刀沿眶缘切开骨膜360°,用剥离子沿颞上象限开始剥离,此外骨壁较平,也较易于剥离。从骨膜下向眶尖分离,剥离鼻上象限,并用刀切断较坚韧的滑车。在内外眦,紧贴骨壁切断睑内、外侧韧带。鼻侧眶壁较薄,操作要轻柔。分离至眶上裂及眶下裂时,用剪刀剪开眶上裂的组织(因眶上裂和眶下裂附近眶内容和骨壁粘着),沿骨膜下分离眶下部的眶内容,使全部眶内容游离。分离内壁时,遇到滑车、眶上神经、筛前、后动脉等均需要电灼后切断。

分离过程中,内壁最容易因压力或分离而破裂,应小心剥离。剥离子的方向应始终垂直于内壁,因稍向内方向分离即可使内穿孔。由于全眶内容摘除术后,眶内无软组织,故鼻窦与眶腔相通后,易引起眶内感染或眶-鼻窦瘘。

3.摘除眶内容  尽可能将眶内容向后分离,用组织钳夹住眶内容组织并向上牵拉,用脑膜剪在骨壁和骨膜之间自眶尖内侧或外侧将眶内容摘除(图8.12.5.1-6,8.12.5.1-7)。眶内容摘除后,仔细检查眶尖部,如仍有残余瘤组织,应彻底切除;如为正常眶尖软组织,则可保留。眶内容摘除时眼动脉出血较凶猛,应当钳夹后电凝。眶尖及眶上、下裂的出血也要电凝。眶腔填盐水纱布,压迫止血。自外向内侧切断眶内容组织时,勿向内压力,否则易将内壁穿破。

如病变已侵及眶尖,眶内容摘除时应将眶内软组织切除彻底,并电灼眶尖,清除肿瘤残余组织。眶尖部软组织的切除可至视神经管前端,但应注意眼动脉的出血。

眶上裂或眶下裂的清除术也应彻底。

眶内容摘除后如发现骨壁被侵犯,应将骨壁切除至正常骨骼为止,或完全切除至邻近结构,达颅内或颞凹。

另一个需要注意的是将泪囊切除,封闭鼻泪管

4.眶腔处置  眶内容摘除后,眶腔的处置方法有多种:①植皮:不论是否保留眼睑,眶腔植皮是保持眶腔迅速干燥的较好方法。左股内侧(右侧不利于切取皮片)断层皮片6cm×7cm(皮片中部切数个小口,以便引流),植于眶腔骨壁上,皮片与上、下睑缘间断缝合。眶腔内均匀填置凡士林纱条压迫,使皮片和睑皮瓣黏附于眶壁,加压包扎。应用断层皮片有迅速愈合的优点。一般眶内容摘除术后,眶腔换药在7~10d后。此时眶腔皮片大部分已成活。过早换药不利于皮片生长。②眶腔自然上皮化:眶腔不植皮者是让其眶内自然形成肉芽组织,使眶腔变浅,表面平滑并上皮化,此过程需要几个月。这种方法适于不保留眼睑的眶内容摘除术,缺点是需要长期眶腔换药。③睑裂缝合:术终时(不保留结膜及睑板),将上下睑缘皮肤创面对端缝合。缝合时先做2~3对褥式缝合,再间断缝合睑裂。也可在睑外侧置一引流条于眶内,术后48h后取出。不置引流条者术后短期内眶腔有大量渗液,触之皮下眶腔为液性波动,一般术后几周液体逐渐吸收,眼睑皮肤向眶内凹陷。

此方法适合于病变侵及结膜或睑板,未侵及睑皮肤者。此方法简单,但因无眼睑结构将来眼眶整形困难。术后短期内CT扫描可见眶腔内有积气积液,晚期液体逐渐吸收并被纤维组织代替,占全眶腔深度的1/3~1/2。如眶腔内放置填置物如玻璃,CT可清楚显示。

5.其他  在治疗泪腺恶性肿瘤时,眶内容摘除术一般还包括泪腺窝的骨壁切除术,泪囊受侵时切除部分眶内侧壁。鼻窦恶性肿瘤侵及眶内时,切除上颌骨和筛骨;但切除后的空腔要用组织填塞(图8.12.5.1-8A~F)。

10 中注意要点

1.眶内容摘除时内壁最易破裂,故分离时要小心。较小的穿破可不处理,较大的筛骨纸板破裂,如在其上植皮片则不易成活。应在此处填置组织块,最好是活组织,否则易造成术后眶-副鼻窦瘘。

2.保留眼睑的眶内容摘除术尽量不切开内眦,因内眦切开后此处血运不丰富,皮肤张力较大,术后不易愈合。

3.近期曾做过放射治疗的患者,术中要保持眼睑皮肤一定的厚度,太薄可导致术后眼睑坏死

4.眶腔不植皮片而行眼睑对端缝合时,术后近期眶腔内有液体。睑皮肤触诊时有波动感,多可在1个月后逐渐减少。晚期液体吸收,组织机化,睑皮肤凹陷达眶腔深度的1/3左右。

5.眶内容摘除时泪囊应一并切除,否则术后泪囊经常发生炎症

11 术后处理

1.眶腔植断层皮片可于术后7~10d换药,换药过早则影响皮片愈合。换药时观察皮片生长情况,注意有无坏死、皮下积血。

2.术后10d开始拆除皮片缝合线。拆线时宜小心,防止将皮片扯掉。

3.股内侧换药也可在10d以后,此时多数新生上皮已生长。

4.眶腔上皮生长不良时,可局部涂龙胆紫保持干燥。

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开放分类:手术眼科手术眼眶手术眶内容摘除术
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  • 评论总管
    2020/4/7 21:31:46 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 22:44:33 (GMT+08:00)
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