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全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术

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1 拼音

quán jié cháng qiē chú jiā zhí cháng nián mó bāo tuō jí zhí cháng jī qiào nèi huí cháng gāng guǎn wěn hé shù

2 英文参考

mucosal protectomy and ileoanal anastomosis

3 手术名称

全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术

4 全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术的别名

MPIA

5 分类

普通外科/结肠手术/全结肠切除术

6 ICD编码

45.8 02

7 概述

Ravitch认为溃疡性结肠炎家族性结肠息肉病主要病变在大肠黏膜,行MPIA手术,即切除全部病变,又重建肠道,动物实验及临床试用都有好的效果。但由于大便不能自制,有严重的腹泻,并且术后并发症较多,因此未能推广。近10余年来,多数学者认为MPIA手术设计是合理的,随着外科技术的进步及熟练,并发症可预防及减少,手术效果满意。

8 结肠相关解剖

结肠长约1.5m,约为小肠的1/4。结肠外观上有4个特征,易与小肠鉴别:①结肠带:是结肠壁纵肌层集聚而成的3条纵带,自盲肠端至乙状结肠直肠交界处;②结肠袋:因结肠带较短而结肠较长,引起肠壁皱缩成囊状;③脂肪垂(肠脂垂):是结肠的脏层腹膜下脂肪组织集聚而成,沿结肠带分布最多,在近端结肠较扁平,在乙状结肠则多呈带蒂状;④肠腔较大,肠壁较薄(图1.7.6.2-0-1)。结肠分为盲肠、升结肠、横结肠及乙状结肠等。结肠的功能主要是吸收水分和储存粪便(图1.7.6.2-0-2)。吸收作用以右半结肠为主,因其内容物为液体、半液体及软块样,故主要吸收水分、无机盐、气体、少量的糖和其他水溶性物质,但不能吸收蛋白质与脂肪。若右半结肠蠕动降低,则加强吸收能力;横结肠内若有硬的粪块,常导致便秘。左半结肠的内容物为软块、半软块或固体样,故仅能吸收少量的水分、盐和糖。若左半结肠肠蠕动增强,则降低吸收能力,常有腹泻或稀便。结肠黏膜仅能分泌黏液,使黏膜润滑,以利粪便通过。切除结肠后,吸收水分的功能逐渐由回肠所代替,故主要对切除结肠的任何部分,甚至全部,也不致造成永久性代谢障碍。

盲肠位于右髂窝,为升结肠的起始部,与回肠末端相接,在其后下端有盲管状的阑尾。回肠突入盲肠处的黏膜折成唇状为回盲瓣,它具有括约肌的作用,可防止肠内容物反流。盲肠全被腹膜所覆盖,故有一定的活动性。若活动范围过大,可形成移动性盲肠,并可发生扭转,也可进入疝囊中。升结肠是盲肠的延续,上至肝右叶的下方,向左弯成结肠肝曲,其移行于横结肠。升结肠前面及两侧有腹膜覆盖,位置比较固定。但后面以蜂窝组织与腹后壁自右肾和输尿管相隔。结肠肝曲内侧稍上方有十二指肠降部,在右半结肠切除时,切勿损伤十二指肠,特别是有粘连时更应注意。横结肠自结肠肝曲开始,向左在脾下极变成锐角,形成结肠脾曲,向下连接降结肠。横结肠全被腹膜所包裹,并形成横结肠系膜,同时借此系膜连于腹后壁。结肠脾曲的位置较高,上方与胰尾及脾相接近,在结肠切除时须注意对胰、脾的保护。同样,在脾破裂出血及巨脾切除时,也应随时防止结肠脾曲的损伤。降结肠自结肠脾曲开始,向下至左髂嵴处与乙状结肠相接。降结肠与升结肠大致相同,只在前面和两侧被以腹膜。由于升、降结肠的后面均在腹膜之外,故在腹膜后有血肿存在时,须游离结肠探查其腹膜外部分,以免遗漏造成严重后果。乙状结肠起自左髂嵴,至第3骶椎上缘连于直肠。乙状结肠的系膜比较长,故活动性较大,可能成为肠扭转的诱因之一。

右半结肠的血液供应(图1.7.6.2-0-3)来自肠系膜动脉分出的结肠中动脉的右侧支、结肠右动脉和回结肠动脉。约25%病人无结肠中动脉,而由结肠右动脉的一支代替,有的病人有两条结肠中动脉。横结肠的血液供应来自肠系膜上动脉的结肠中动脉。左半结肠血液来自肠系膜下动脉分出的结肠左动脉和乙状结肠动脉。静脉与动脉伴行,最终注入门静脉。有的结肠左动脉与结肠中动脉之间无吻合,也很少有边缘动脉,此处称Roilan点,手术时应加注意。淋巴管也与血管伴行,经过肠系膜上、下动脉根部淋巴管至腹主动脉旁淋巴结,最后注入胸导管。因此,在根治结肠癌时,须将该部结肠动脉所供应的整段肠管及其系膜全部切除。

9 适应症

全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术适用于:

1.家族性息肉病而肛管直肠无癌变者。

2.溃疡性结肠炎怀疑或已证明癌;狭窄合并部分梗阻;大量或反复出血;中毒性巨结肠等。

10 禁忌症

1.有克罗恩病者不宜行此手术。

2.有穿孔需分期手术。

11 术前准备

1.口服抗生素  下述方案可任选一种:①新霉素1g,红霉素0.5g,术前1d 8时、14时、18时、22时各服1次;②卡那霉素1g,甲硝羟乙唑0.4g,术前3d,3次/d。

2.慢性溃疡结肠炎患者,因术前和术后均有电解质损失,故术前应做各种血生化检查,如钾、氯、钠等测定,以便给予应有的纠正。因患者情况常不佳,应给适量高蛋白、高热量、低渣食物,必要时给静脉营养要素饮食。根据病人治疗情况,选择适宜手术时间。

3.必要时,术前可插双侧输尿管导管,以免术中损伤输尿管。

4.对回肠造口患者要有特殊的心理准备,最好对已行此手术而恢复自如的病员进行访问,并看其示范。应给病人观看永久性回肠造口的用具,并鼓励病人阅读有关这方面的资料和参加造口联谊会的一些活动。

12 麻醉和体位

硬膜外麻醉,取截石位

13 手术步骤

1.下腹旁正中切口,进入腹腔,常规探查是否合并有其他疾病,通过系膜无血管区用一纱布条结扎乙状结肠,助手经肛管用盐水或抗生素溶液冲洗直肠。

2.剖腹后游离全部结肠,于回盲瓣近端切断,将末端回肠用不吸收线全层缝合闭合。向下打开直肠周围的盆底腹膜,在腹膜返折以下的直肠肌层做一环形切口,于直肠黏膜与肌层之间(即黏膜下层)自上向下分离(图1.7.6.2-1)。直达齿线上1cm,有人认为这1cm直肠黏膜是获得鉴别气、液功能的关键。

3.也有学者主张由齿线向上分离更为方便。扩肛后,在黏膜上注入1∶20万倍肾上腺素溶液,使黏膜与肌层易于剥离(图1.7.6.2-2)。在齿线上1cm做一环形切口,向上剥离(图1.7.6.2-3)。一般要求形成5~8cm的肌性管道。烧灼小血管止血,不要碰破黏膜。应用抗生素盐水冲洗创面,剥离时要细心耐心,一般约需2~3h。最后切除全部结肠。

4.将游离的直肠黏膜外翻至肛门外,然后在齿线上1cm环形切断(图1.7.6.2-4)。

5.自肛门内将游离好的回肠拉出,准备与肛管吻合(图1.7.6.2-5)。将拉出的回肠末端另做一环形切口(图1.7.6.2-6)。与肛管黏膜用肠线做全层间断缝合,边切边缝(图1.7.6.2-7)。吻合完毕(图1.7.6.2-8),在骶后放一双导管引流,自会阴部另做戳口引出(图1.7.6.2-9)。

6.将直肠袖套顶端与拖出回肠用丝线做间断缝合固定,以防肠襻滑到末端回肠下方而产生绞窄性肠梗阻(图1.7.6.2-10)。

7.最后在右下腹部行保护性回肠造口(图1.7.6.2-11)。待腹壁切口完全缝好后立即将回肠横行切开(图1.7.6.2-12),并装上粘贴式人工肛门袋。

14 术中注意要点

1.直肠下端黏膜与肌层之间的分离,不论是自上向下或自下向上,都要细心耐心,不要分破黏膜,并要仔细止血。凡直肠黏膜剥离完全而又未损伤直肠及肛管括约肌,则术后多能得到一个良好的控制排便能力。

2.游离回肠,使之达到肛门,既不要破坏回肠末端血运,又不要有张力。

3.回肠与肛管吻合要用肠线做全层间断缝合,先做上下左右4针定位缝合,然后在针距间加针缝合,估计一圈为8~12针。吻合也可用端-端吻合器进行吻合。

15 术后处理

全结肠切除加直肠黏膜剥脱及直肠肌鞘内回肠肛管吻合术术后做如下处理:

1.术后2~4d拔去引流,如果4d后仍有较多引流液,可能有脓肿形成,应充分有效的引流。

2.术后10d行直肠指诊,开始做肛管括约肌练习。每天扩肛1次。如怀疑有狭窄可能,应适当加量,直至回肠造口闭合为止。

3.回肠造口闭合时间一般在回—肛吻合口完全愈合后3~6个月。回肠造口闭合后若排便次数过多,常需应用抑制肠蠕动的药物

16 并发症

Martin曾报道17例MPIA手术结果,其中15例获得满意效果。2例因盆腔感染,最终行永久性回肠造口。回肠造口闭合的几周内,所有患者均出现频繁的水样便,需要用药维持来减少排便次数。只有7例无明显并发症。并发症:盆腔感染3例,切口感染5例,吻合口狭窄3例,出血1例,肠梗阻3例。半年至1年后,白天排便2~8次,为半成型便,夜里很少漏便。

相关文献

开放分类:手术普通外科手术结肠手术全结肠切除术
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  • 评论总管
    2019/2/23 5:20:08 | #0
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本页最后修订于 2016年9月21日 星期三 0:23:24 (GMT+08:00)
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