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丘脑肿瘤切除术

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1 拼音

qiū nǎo zhǒng liú qiē chú shù

2 英文参考

Resection of Thalamic Tumors

3 手术名称

丘脑肿瘤切除术

4 分类

神经外科/颅内肿瘤手术/幕上肿瘤手术

5 ICD编码

01.4101

6 概述

丘脑肿瘤约占颅内肿瘤的1%。居脑深部,内侧和下方邻第三脑室下丘脑,外邻内囊。肿瘤切除时如损伤周围重要结构,将导致不良后果。丘脑肿瘤中,胶质瘤约占90%。在各类胶质瘤中,星形细胞瘤约占80%,其他如少突胶质细胞瘤、混合性胶质瘤和室管膜瘤占20%左右。根据Berstein(1984)统计,在星形细胞瘤中,低恶度和高恶度者各占半数。

20世纪50年代以前,大多对切除丘脑肿瘤持保守态度。Aseni(1958)报道1组基底节肿瘤治疗中,内有10例丘脑肿瘤采用了手术切除,其中6例术后生存3~9年仍然情况良好。近年来,随着显微神经外科技术的发展,超声外科吸引器(CUSA)的临床应用,丘脑肿瘤切除的疗效有了显著提高,手术致残率和死亡率均明显下降,许多病人手术后获得长时期生存。国内一组17例胶质瘤中,有2例低恶度星形细胞瘤术后各生存14和26年,生活和工作仍良好(图4.3.1.12-1,4.3.1.12-2)。

7 适应

丘脑肿瘤切除术适用于:

1.临床表现为轻偏瘫或偏瘫、偏侧感觉障碍和同向性偏盲,并多伴有颅内压增高症状,经CT扫描或MRI检查证实为丘脑肿瘤,病人可以耐受手术者。

2.丘脑肿瘤经立体定向活检,病理证明为分化较好的神经胶质瘤或其他良性肿瘤

3.丘脑肿瘤经放疗后,肿瘤无明显缩小。

8 禁忌症

1.丘脑小球形病灶,病人无明显症状,病变性质难以确定,可进行抗炎等非手术治疗观察,并定期做CT复查,根据病灶缩小或增大,决定进一步处理对策。

2.丘脑转移瘤、脑内有多发病灶或丘脑肿瘤经立体定向活检。病理证实为恶性胶质瘤,手术难以延长生存时间者。

9 术前准备

近年来,由于脑深部肿瘤切除大多采用显微外科技术,故术前应准备手术显微镜和其他显微手术器械,有条件的单位亦可准备导航系统

10 麻醉体位

一般应用气管插管全身麻醉

人体位:丘脑前部肿瘤经侧脑室前角进入时采取仰卧位。丘脑后部肿瘤经顶叶和侧脑室体后部进入时采取侧卧位,面向下倾斜15°,头颅固定多用三点颅骨固定架。

11 手术步骤

1.肿瘤位于丘脑前部时,采用一侧额部皮瓣切口,做4个颅骨钻孔,形成长方形骨瓣(图4.3.1.12-3A),硬脑膜瓣翻向矢状窦侧,于皮质运动区前和距矢状中线各2.5cm处,向前纵行切开额叶皮质3cm(图4.3.1.12-3B)。

2.肿瘤位于丘脑后部时,采用一侧顶部皮瓣切口,形成长方形颅骨瓣(图4.3.1.12-4A)硬脑膜瓣翻向矢状窦侧,于皮质运动区和距矢状中线各2.5cm处,向后切开顶叶皮质3cm(图4.3.1.12-4B)。

3.对丘脑前部肿瘤要切开额叶进入侧脑室前角;后部肿瘤切开顶叶进入侧脑室体后部和三角区。牵开侧脑室两侧壁,见侧脑室脉络丛经室间孔进入第三脑室,丘纹静脉(thalamo-striate vein)于室间孔后缘与透明隔静脉汇合,注入第三脑室大脑内静脉,此时,可见相当于肿瘤处的上面隆起(图4.3.1.12-5)。如肿瘤有囊性变时,可行穿刺抽液。在切开丘脑探查肿瘤前,以盐水棉片覆盖好其前内的室间孔,后方同样以棉片填塞三角区和下角后部,防止术中出血血液流入脑室系统其他部分,此后手术步骤最好在手术显微镜下操作。于肿瘤隆起部以双极电凝切开室管膜和丘脑组织,一般仅数毫米就可发现肿瘤。应用显微剥离器和小棉片紧贴肿瘤表面剥开正常脑组织,如肿瘤为良性或低恶度胶质瘤,争取肿瘤全切或肉眼下全切;如肿瘤为高恶度者,肿瘤与正常脑组织界限分辨不清时,不必勉强剥离,亦不可采用吸引器在肿瘤周围边吸引边剥离的损伤性较大的方法暴露出肿瘤的上面或上半部后,电凝瘤表面血管,开始以取瘤钳严格进入肿瘤中心切除瘤内容,以缩小肿瘤体积。继续紧沿肿瘤表面向深部剥离,电凝肿瘤血管,分块切除瘤组织(图4.3.1.12-6)。操作必须细致、准确,不损伤周围正常结构,达到肿瘤大部或次全切除,甚至肉眼下全切除,界限清楚或有包膜的肿瘤,争取予以全切。

4.肿瘤切除后,瘤床以双极电凝细致止血,清除脑室内积留的血凝块,然后以大量生理盐水反复冲洗脑室,并在脑室内置一硅胶引流管,以备术后连接脑室持续引流瓶和行颅内压监测

5.硬脑膜严密缝合,硬脑膜外置引流,骨瓣复位,逐层缝合。

此外,一些作者采用经胼胝体前部入路,进入侧脑室切除肿瘤。Prakash (1986)还经顶叶、大脑半球间裂和侧脑室三角区内侧壁进入侧脑室切除肿瘤,但目前应用者尚不多。

12 中注意要点

1.骨瓣设计位置和大小应适当,做脑皮质和皮质下切口要远离皮质运动区和其传导束

2.肿瘤的外侧为内囊后肢,其下方为下丘脑,手术必须耐心、细致,严格沿肿瘤表面剥离,不损伤脑的重要结构。如有损伤将产生持久性偏瘫、意识障碍体温过低等,导致不良后果。

3.暴露和切除肿瘤前,应用湿盐水棉片覆盖好室间孔、三角区和下角后部,不使出血流向脑室系统其他部分,因术后脑室内积血量过多时,将影响病人恢复。

13 术后处理

1.脑室持续引流和颅内压监测  丘脑肿瘤切除大多经侧脑室操作,术中出血难免流入脑室系统其他部分,并且丘脑瘤床术后渗血亦多进入侧脑室内。因此,术后应常规进入脑室持续引流和颅内压监测。一般引流3~5天,脑脊液正常或含血少时,夹闭引流管观察24h。如无明显颅内压增高症状时,即可拔除脑室内引流管,倘若引流数日脑脊液血色较深,镜检有多量新鲜红细胞,则脑室持续引流还需延长数日。

2.术后放疗和化疗  丘脑肿瘤大多为神经胶质瘤,而且肿瘤多为大部或次全切除,术后仍需进行放疗和化疗。

14 并发症

1.梗阻性或交通性脑积水  肿瘤切除的术中和术后出血,血液流向脑室系统和蛛网膜下腔,影响脑脊液的吸收循环所致。一般通过脑室持续引流或反复腰椎穿刺放液及凝血溶解、血液吸收,病情可缓解或自愈。一部分病人保守疗法无效,应及时行侧脑室-小脑延髓池分流术或则脑室-腹腔分流术。

2.颅内感染  多由于脑室持续引流所引起。针对细菌药物敏感性和药物透过血脑屏障情况,选择适当的抗生素。如头孢曲松钠菌必治)1~2g,每日1~2次,溶于生理盐水,静滴,对革兰阳性阴性细菌有良好效果,并易透过血脑屏障,是控制颅内感染的有效抗生素。

以严重颅内感染,脑脊液混浊或呈脓性者,经全身和鞘内应用抗生素,感染仍难控制,此时,还应对脑室和蛛网膜下腔进行冲洗。国内有作者曾应用头孢唑啉(先锋霉素5号)0.5g溶于生理盐水500ml,由侧脑室引流管滴入,经腰椎穿刺针排出,进入和排出的速度和量基本相等。此法治愈多名严重颅内感染、生命垂危的病人。

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开放分类:手术神经外科手术颅内肿瘤手术幕上肿瘤手术
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  • 评论总管
    2019/10/24 0:12:41 | #0
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:05:10 (GMT+08:00)
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