脐突出修复术

目录

1 手术名称

脐膨出二期修补术

2 别名

脐突出二期修补术;two-stage repair of exomphalos;脐突出修复术

3 分类

小儿外科/脐部腹脏膨出的手术/脐膨出修补术

4 ICD编码

53.4904

5 概述

脐膨出二期修补术用于脐部腹脏膨出的手术治疗。由于胎儿前腹壁正中发育缺陷,部分脏器突出于脐带基部,其表面有透明囊膜系腹膜及羊膜构成,并无皮肤覆盖。出生时囊膜薄软,且湿润透明,数小时后渐干燥、浑浊、易破。根据脐部腹脏膨出畸形的胚胎学及临床实用需要分为3类:脐带内疝(umbilical hernia),脐膨出(omphalocele),腹裂(gastroschisis)。

脐膨出属腹壁中胚层形成缺陷,具有宽大的基底,脐膨出大小不等(图12.3.2.2-0-1),膨出的脏器以小肠最多见,肝脏、横结肠也可膨出,其他脏器膨出很少。基底直径<2cm者,手术方法同脐带内疝修补术;基底较大的,则视具体情况选用一期或二期手术。

6 适应症

腹壁缺损大,一般直径在5cm以上;腹腔小,脱出的内脏难以还纳或还纳后会造成严重的压迫症状,因而不宜一期修补,应当选用二期修补术。

7 禁忌症

早产儿或体重少于2kg、伴多种其他严重畸形、病期较晚、局部囊膜破溃感染或全身情况不能耐受手术者。

8 术前准备

1.保暖及吸氧  本病早产儿多见,须预防硬肿症。

2.置鼻胃管减压。

3.局部保护  在产房内即应给予无菌包扎,防止破裂及感染。

4.预防性应用抗生素。

5.营养支持,建立静脉通路。

6.全身检查,包括胸、腹部摄X线片,以排除其他严重畸形及脐膨出-巨舌-巨体综合-巨体综合征(Exomphalose-Macroglossia-Gigantism),或伴有内脏肥大、低血糖的Beckwith-Wiedeman综合征。

7.手术应争取在出生后4~6h内施行,一般不超过24h。因早期手术消化道内空虚,对脏器还纳有利,且囊膜尚未破裂,感染较少。

9 麻醉和体位

可采用连续硬脊膜外阻滞或全身麻醉。

10 手术步骤

10.1 1.第一期手术

(1)皮肤的切开及游离:切口同一期修补术。皮下做锐性潜行游离,先向两侧至肋弓部,再向上下从剑突至耻骨联合(图12.3.2.2-1A~D)。

(2)结扎、切断脐血管,切除脐膨出囊膜后,探查腹腔,如保留囊膜则不进行腹腔探查,避免二期手术过多的粘连。以组织钳夹持两侧皮缘向中央拉拢,用不吸收缝线做皮肤、皮下及囊膜全层间断或褥式缝合。如张力过大,可在两侧腹肋部各做纵行减张切口1~2个。缝合后即成为腹壁疝(图12.3.2.2-2A~C)。

10.2 2.第二期手术

在第一期手术后6~12个月,在此期间可用棉垫、腹带加压逐渐使内脏还纳,待腹腔增大,预计能完全还纳时,择期施行第二期手术。

(1)切口及腹壁各层分离:梭形切口(图12.3.2.2-3A)。分离皮下组织,显露两侧的腹直肌前、后鞘,避免打开腹膜,慎勿伤及粘连的腹腔内脏器(图12.3.2.2-3B)。

(2)腹壁缝合修复:以不吸收缝线先间断缝合腹直肌后鞘,再缝合前鞘。切除多余的皮肤后缝合皮肤(图12.3.2.2-4A~C)。

11 术后处理

脐膨出二期修补术术后做如下处理:

1.充分给氧吸入,改善因肺活量减低所致的缺氧。据成功经验报道,对危重型脐膨出病儿术后呼吸机支持是治疗的关键,且需要注意以下几点:①一般用常频通气已足够,但要注意吸气峰压(PIP)不宜>20cmH2O(1.96kPa);②呼吸机支持时间应足够,原则上应在4~6d以上,撤机指征包括下肢、会阴水肿基本消退,腹腔容积不过紧张,心肺功能平稳,血气分析在正常范围;③撤机后仍应严密观察。

2.持续鼻胃管减压。有人主张胃造口减压。

3.抗生素应用,预防全身及手术局部的感染。

4.胃肠功能恢复常较迟,要有良好的静脉营养支持。

5.保暖,预防硬肿症。

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