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清营汤

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1 拼音

qīng yíng tāng

2 英文参考

qingying decoction[中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)]

3 概述

清营汤记载于《温病条辨》卷一,系治疗温热病邪热传入营分证的代表方剂。其组成为水牛角30g、生地黄15g、玄参9g、竹叶心3g、麦冬9g、金银花9g、连翘6g、黄连5g、丹参6g,具有清营解毒,透热养阴的功效,主治热入营分证。症见身热夜甚,神烦少寐,时有谵语口渴或不渴,斑疹隐隐,舌绛而干,脉细数。现代常用于治疗乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎败血症、肠伤寒等热性病而属热入营分者。

清营汤作用最强的地方在抗病原微生物,解热抗炎,调解水盐、酸碱代谢平衡,改善心脏循环功能方面,因此对流脑、乙脑、伤寒等有一定的治疗作用。同时保护大脑功能,改善脑缺血、缺氧,减轻脑细胞变性坏死,有镇静、抗惊厥、调节神经内分泌功能的作用,也有一定的提高及促进免疫功能作用。在调解水、电解质酸酐平衡时必须配合多饮水或静脉补液,否则丢失的水分难以补足;配合有效的抗生素治疗也是十分必要的,当并发颅压增高症、脑水肿时应结合现代医学降颅压治疗。当该方剂适应证发展到多器官功能障碍或衰竭时单以此方难以挽救病人生命,该方剂也只可用于上述适应证的早期或中期。[1]

4 处方

犀角(用代用品)三钱,生地五钱,元参三钱,竹叶心一钱,麦冬三钱,丹参二钱,黄连一钱五分,银花三钱,连翘二钱(连心用)[2]

犀角三钱,生地黄五钱,玄参、麦门冬、金银花各三钱,丹参、连翘各二钱,黄连一钱五分,竹叶心一钱[3]

犀角9克 生地15克 玄参9克 竹叶心3克 麦冬9克 银花9克 连翘(连心用)6克 黄连4.5克 丹参6克。

水牛角30g、生地黄15g、玄参9g、竹叶心3g、麦冬9g、金银花9g、连翘6g、黄连5g、丹参6g[4]

5 清营汤的功效与主治

清营透热解毒,养阴活血。主治温病邪热传营之热入营分证,症见身热夜甚,口渴或不渴,时有谵语,神烦少寐[4]

清营汤治心烦不眠,或斑疹隐隐,舌绛而干,脉细数。

清营汤功能清营解毒,透热养阴[3]。治温邪传营,身热烦渴,或反不渴,时有谵语,烦躁不眠,舌绛而干,脉细数,或癍疹隐隐[3]

6 清营汤的用法用量

水八杯,煮取三杯,每日三服[2]

水煎,分三次服[3]

用水1.6升,煮取600毫升,每服200毫升,一日三次。

7 清营汤的临床运用

清营汤是治疗温热病邪热传入营分证的代表方剂。凡是在发热性疾病过程中,特别是急性发热性传染病过程中,出现了身热(体温大多在39℃以上)夜甚、神烦少寐、斑疹隐隐、舌绛而干、脉数等症者,可用本方加减治疗。[4]

7.1 加减法

在使用本方时,可按气分证与营分证的侧重点调整方剂中的药量。气热偏盛,宜重用银花、连翘、黄连等药,亦可加入石膏知母;营分热盛,则重用水牛角、生地黄、玄参;神昏谵语较重者,可与安宫牛黄丸紫雪丹合用。[4]寸脉大,舌干较甚者,可去黄连,以免苦燥伤阴[5]

7.2 使用禁忌

湿邪内郁而见舌苔白滑者禁用清营汤,以防滋腻而助湿留邪。必须是舌绛而干方可使用。[4]

8 方解

清营汤治证乃邪热内传营分。热入营分,灼伤营阴,故身热夜甚;营气通于心,热扰心营,故时有谵语,神烦少寐;热蒸营阴上承,故本应口渴而反不渴;目喜开、闭不一,是为火热欲从外泄,阴阳不相既济所致;热入营分,虽未入血但已近于血分,故虽未发斑但已隐隐可见;舌绛而干,脉数,亦为热伤营阴之象。[6]

清营汤方中水牛角苦咸性寒,清热凉血解毒,寒而不遏且能散瘀,为君药。生地黄专于凉血滋阴,麦冬清热养阴生津,玄参长于滋阴降火解毒,三药为热甚伤阴者设,且助君药清营凉血解毒,共以为臣。佐以金银花、连翘清热解毒,轻宣透邪,使营分之邪透出气分而解。竹叶用心,专清心热;黄连苦寒,清心泻火;丹参清心,而又凉血活血,不仅助君药以清热凉血,且可防热与血结。此三药皆入心经,兼有使药之用。全方以水牛角、生地、玄参清热凉血之品,配伍入气分养阴的麦冬,轻宣透热的银、翘,以及清心的竹叶心、丹参、黄连,共奏清营解毒、泄热养阴之效。[6]

清营汤方中用犀角咸寒清解营分之热毒,为君药;热甚伤阴,故以玄参、生地、麦冬甘寒清热养阴,共为臣药;佐以苦寒之黄连,清气分未尽之邪,兼能清心除烦,竹叶心清心除烦,导心热下行,从小便出;连翘、金银花清心解毒,并透热于外,使热邪转出气分而解;丹参清热凉血,并能活血,以防血与热结,亦为佐药[3]。诸药合用,共奏清营解毒、透热养阴之效[3]

9 清营汤的现代适应证

清营汤对乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症、肠伤寒及其他热性病,有高热烦躁,舌绛而干等营分见症者,均有良效[5]

近代也用清营汤治疗流行性乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、败血症等见有上症者[3]

从本方剂主治方向看,主要是解决上述感染性疾病“身热夜甚,神烦少寐,时有谵语,目常喜开或喜闭,口渴或不渴,斑疹隐隐,脉数、舌绛而干”。从现代医学角度分析,“神烦少寐,时有谵语,目喜开或喜闭”乃属意识障碍范畴,乙脑、流脑、败血症、伤寒均可并发颅内病变,可出现此种情况。“口渴、舌干、脉数”,乃体液不足,尤其是失水大于失盐,体液高渗所致。[5]

9.1 流行性乙型脑炎

乙脑是由乙脑病毒通过蚊虫叮咬传播给人的一种传染性疾病。乙脑病毒经皮肤进入血循环,再通过血脑屏障进入中枢神经系统然后神经细胞复制繁殖,从而引起神经元的病变、坏死,噬神经细胞现象,特异性地动员被激活的炎性细胞,从而造成大脑皮质及深层灰质等广泛性损害,同时体液免疫细胞免疫损伤可造成脑组织的严重损伤,炎症剧烈时可引起小血管坏死、栓塞出血、脑水肿及小灶性坏死性软化灶。临床主要表现为持续发热、惊厥、意识障碍。[5]

9.2 流行性脑脊髓膜炎

流脑也是一种急性呼吸道传染病,是由脑膜炎球菌经呼吸道传入人体,然后形成败血症,侵犯脑膜为主,也可通过血脑屏障,损伤脑实质,普通型者主要病理改变为脑膜出血、渗出,脑水肿,严重时脑小血管栓塞或狭窄,在脑内形成软化灶;暴发型者产生微循环障碍,常以感染性休克为主要表现,并可发生DIC,脑型者以脑水肿及意识障碍为主要表现;混合型者具备上述两型的共同表现,此型流脑病死率高。普通型多表现为发热、恶心呕吐头痛抽搐及意识障碍。[5]

9.3 伤寒

伤寒是由带菌者消化道传播的一种传染病,伤寒杆菌经口进入消化道后再经肠黏膜入集合淋巴结、孤立淋巴滤泡及肠系膜淋巴结繁殖,再经门静脉或胸导管进入血流形成初期菌血症,在骨髓、肝脾、淋巴结等组织中增殖后再次人血形成二次菌血症,然后经血流或胆道进入胆囊,再由胆囊排入肠道与原已致敏的肠道淋巴组织发生剧烈的迟发型变态反应。使淋巴结增生,坏死脱落后形成溃疡,长期感染以及发热消耗,导致贫血营养不良和免疫功能损伤。主要病变在小肠,以回肠壁病变最重,淋巴滤泡肿胀,肠壁黏膜及黏膜下层坏死,坏死组织脱落形成溃疡,严重者可穿孔,肝、肾、脾、骨髓也可浸润。伤寒内毒素抑制骨髓造血,导致贫血,临床上主要表现为发热、肝脾肿大、玫瑰疹、腹泻便血、贫血。白细胞减少时,可并发肝炎或心肌炎肾炎肺炎等。[5]

9.4 败血症

败血症是指微生物进入血液循环并在血液生长繁殖,产生毒素所引起的一种严重毒血症,并出现全身炎症反应。败血症的发生与侵入机体的病原菌的数量和毒力及病人的免疫防御功能高低,以及医疗措施3个因素有关。致病微生物首先从局部皮肤黏膜侵入,进而人血,在血中生长繁殖并产生毒素。这些毒素与肽聚糖形成复合物首先造成机体组织损伤,进而激活TNF、IL-1、IL-6、IL-8、TFN-α等细胞因子,由此触发机体对入侵微生物的阻抑反应,但在抗感染源同时,发生全身炎症反应综合征(SIRS),激活补体系统凝血系统、血管舒缓索、激肽系统等,造成广泛的内皮细胞损伤,导致凝血及纤溶系统改变、血管张力丧失及心肌抑制,引发感染性休克及多器官功能衰竭,并发生酸碱平衡、水盐代谢紊乱;严重者可导致死亡。其主要病理改变为组织细胞变性、微循环栓塞、组织坏死与出血。临床主要表现为感染中毒症状、皮疹及相关并发症。[5]

10 清营汤的药理作用

[7]

10.1 抗病原微生物作用

从本方剂看除竹叶心外,其余8味药均有明显的十分广谱的抗病原微生物作用。君药水牛角粉水煮液能降低大肠杆菌内毒素所致小鼠死亡率,缩短内毒素所致DIC(弥漫性血管内凝血)模型大鼠白陶土部分凝血活酶时间凝血酶原时间凝血酶时间,升高血小板数,证明其有抗DIC作用。臣药玄参对金黄色葡萄球菌白喉杆菌、伤寒杆菌、乙型链球菌大肠埃希菌、痢疾杆菌、铜绿假单胞杆菌等有明显的抗菌作用;对须疮癣菌、絮状皮癣菌、羊毛状小芽孢癣菌和皮肤真菌有抑制作用,并能中和白喉毒素。麦冬对白色葡萄球菌、枯草杆菌、大肠杆菌、伤寒杆菌等多种细菌有抑制作用。生地黄对多种真菌的生长有抑制作用。佐药金银花有十分广谱的抗菌作用,对金黄色及白色葡萄球菌、溶血性链球菌、淋球菌、铜绿假单胞杆菌、肺炎杆菌、百日咳杆菌肺炎球菌、脑膜炎双球菌、伤寒及副伤寒杆菌、痢疾杆菌、大肠杆菌、变形杆菌霍乱弧菌、致龋齿变形链球菌等均有抑制作用;对结核杆菌钩端螺旋体、星形奴卡菌、铁锈色小芽孢癣菌及皮肤真菌也有一定的抑制作用;同时金银花尚具有抗病毒活性,对流感病毒、孤儿病毒、单纯疱疹病毒柯萨奇病毒及埃柯病毒等都有抑制作用;金银花还有明显的抗细菌内毒素作用,能改善内毒素所致WBC降低和解热,同时能清除内毒素。连翘抗病原微生物的范围基本与金银花相同,对卡他球菌,炭疽杆菌,白喉杆菌,绿色链球菌,肠炎杆菌,甲、乙副伤寒杆菌,鼠疫杆菌,奇异变形杆菌等革兰氏阳性阴性菌均有显著的抑制作用,其抗菌谱比金银花更广,对许兰黄癣菌、堇色毛癣菌、同心性毛癣菌等10余种真菌有抑制作用,同时能明显对抗流感病毒,抑制阴道滴虫。使药丹参对上述部分细菌和真菌同样具有较强的抑制作用。黄连除对上述大部分细菌有较强的抗菌作用外,还对炭疽杆菌、幽门螺旋杆菌、百日咳杆菌、白喉杆菌、鼠疫杆菌等有较强的抗菌活性,黄连还能消除大肠杆菌耐药质粒,提高机体对内毒素的耐受力,并能使细菌毒素失活;黄连除对上述大部分真菌、病毒有抑制作用外,对阿米巴原虫、柯萨奇B3病毒,沙眼衣原体、滴虫、热带利什曼原虫、锥形虫等均有不同程度的抑制作用,而且几味药联合应用抗病原微生物作用加强。从本方剂看各味药抑制病原微生物的作用范围比较广,因而有利于上述适应证的治疗。

10.2 抗炎、抗氧化损伤作用

君药水牛角有明显的抗炎作用,金银花、水牛角和玄参都能降低毛细血管透性,生地水煎剂有显著的消肿作用。丹参所含镁一丹参酚性酸B可抑制5-脂加氧酶的活性而对炎症的第Ⅰ期、第Ⅱ期有抑制作用,丹参所含丹参酮能使血中前列腺素F2α(PGF2α)和PGE水平降低,显著抑制WBC化学运动,阻止WBC向炎症游走和聚集,防止溶酶体酶、氧化代谢产物等过多释放,减轻组织损伤,从而控制炎症发展。连翘能增强炎性屏障的形成,对炎症的毛细血管通透性亢进、渗出及水肿均有抑制作用。黄连甲醇提取物对多种致炎物所致的水肿和肉芽肿均有抑制作用,其所含多种生物碱也均有抗炎作用。同时该方剂中的生地、麦冬、玄参、竹叶、丹参、黄连均有不同程度的抗氧化作用,其中生地水煎液可明显增加血清中GSH-Px活力,降低LPO含量,增强脑SOD活力,降低脑内MDA含量,抑制RBCNa+-K+-ATP酶活性,提高心肌GSH-Px活力,降低心肌LPO含量。麦冬对多形核WBC呼吸暴发产生的超氧阴离子有很强的清除作用,并能降低体内羟脯氨酸,抑制脑中单胺氧化酶MAO-B),增强肝RBC中SOD活力,显著提高总抗氧化能力,显著降低血清MDA含量。玄参所含苯丙素苷和环烯醚萜苷均能抑制肝微粒体脂质过氧化,抑制RBC氧化溶血。竹叶中的黄酮也能清除超氧阴离子及羟自由基,提高SOD及GSH-Px活力,降低LPO含量。黄连同样具有上述抗氧化作用。因此,该方剂不仅有强心抗炎作用,而且有强大的抗氧化损伤作用。更重要的是水牛角、玄参、麦冬、生地、金银花、黄连对垂体肾上腺皮质系统均有不同的兴奋作用,其中水牛角、金银花能兴奋整个系统,玄参能兴奋肾上腺皮质,麦冬能增强垂体-肾上腺皮质系统;生地能减轻由糖皮质激素对垂体-肾上腺皮质系统功能及形态的影响;黄连所含小檗碱刺激ACTH分泌,这样除盐皮质激素外,还有大量的糖皮质激素分泌增加,糖皮质激素具有强大的抗炎作用,能抑制多种原因造成的炎症反应,同时对炎症的不同时期均有强大的抗炎作用,由此可见该方剂中各味药均有抗炎作用。糖皮质激素可抑制体温中枢对致热原的反应,稳定溶酶体膜,减少内源性致热原的释放,因而具有迅速和良好的退热作用,除了上述6味药通过兴奋垂体-肾上腺系统发挥解热作用外,水牛角、黄连、连翘、金银花等还可通过其他方式和作用在不同环节发挥解热降温作用。由上可见本方剂中几乎无一味药不具备解热抗炎作用,这可能是其能治疗“透热解毒”的原理。

10.3 对水盐、酸碱、葡萄糖代谢的影响

上述6味药对垂体-肾上腺皮质系统有兴奋作用,在糖皮质激素分泌的同时,必然伴随着盐皮质激素的分泌,其中主要是醛固醇去氧皮质酮,二者主要作用是促进Na+Cl-重吸收,同时伴随水的重吸收,而把K+、H+排出,糖皮质激素也有上述作用,只是较盐皮质激素作用小而已。另外,该方剂中玄参、麦冬、生地黄、丹参、黄连5味药均有降血糖作用,其中麦冬及其麦冬多糖可促进糖元合成,阻止葡萄糖在小肠内吸收,拮抗肾上腺素升血糖作用,促进胰岛β细胞功能恢复。丹参可增加糖元合成,对抗葡萄糖及肾上腺素引起的高血糖,对生理性高血糖有调节作用。黄连所含小檗碱通过抑制肝糖元异生和促进外周组织中葡萄糖酵解而发挥降糖作用。生地黄、玄参的降血糖机理目前还不十分清楚。由此可见该方剂中有5味降糖药,有6味药兴奋肾上腺皮质,促进糖皮质激素分泌。这表面看来互相矛盾,但是糖皮质激素总是调节血糖平衡的,何况糖皮质激素又有一种允许作用,亦即为其他激素发挥作用创造条件。而本方剂主治中所描写的口渴、舌干乃高渗脱水之症状,实际上是病人在大量失水、失盐之后所致,只不过失水大于失盐而已,通过上述激素作用可使水盐代谢恢复平衡,血糖恢复平衡,故而口渴舌于可解除。同时盐皮质激素在潴Na+、Cl-的同时还同时泌K+、H+,使其排出体外,实际上上述几种适应证到“神烦、谵语、口渴、舌干”阶段都已存在着酸碱平衡失调,而以代谢性酸中毒多见,机体必然处在高血H+及K+环境中,通过该方剂排H+、排K+也必然使机体酸碱代谢恢复平衡。

10.4 对心脏、循环及血液流变学的影响

君药水牛角能增强心脏收缩力和降低毛细血管的通透性,同时使血压先轻微升高而后下降。臣药玄参有强心作用,显著增加心肌收缩力及冠脉血流量,提高耐缺氧能力,对垂体后叶素引起的心肌缺血有保护作用,可扩张血管,促进局部血液循环,增加冠脉血流量,减轻心肌缺血性损害,缩小心梗死范围及坏死区域,临床多用于治疗血栓闭塞性脉管炎。麦冬能显著提高心肌收缩力和心脏泵血功能,并具有抗休克、抗心律失常的作用。生地黄有强心作用,并可通过扩张肾血管而有利尿作用;同时可提高cAMP,使cGMP/cAMP比值降低而具有降压作用。佐药连翘所含齐墩果酸有强心、利尿、降血压作用,其所含大量维生素P可降低毛细血管的通透性及脆性,防止溶血。使药黄连所含小檗碱小剂量能促进心肌细胞Ca2+内流,从而增加心脏收缩力,增加冠状动脉血流量,降低心肌耗氧量,保护心肌缺血性损伤,改善梗死后衰竭的心室功能;小檗碱还可降低心肌自律性,延长动作电位时程及有效不应期,消除折返冲动,抑制心肌快Na+内流和可能的Ca2+通道阻滞,因而具有明显的抗心律失常作用;小檗碱能阻止α受体而具有显著的降血压作用,尤其对肾性高血压作用显著;小檗碱还有显著抗血小板聚集作用。丹参能扩张冠状动脉,增加冠脉血流,改善心肌缺血,改善心肌梗死和心功能,改善心肌缺血后再灌注损伤,调整心律,扩张血管,改善微循环;丹参抑制脂质过氧化物的形成,能明显降低LPO和升高SOD活性;丹参有抗血液凝固作用,促进纤溶,抗血栓形成,使血小板黏附及聚集功能降低,血液黏滞度明显下降;丹参能使毛细血管开放数目增多,微循环血流量显著加快,血液流速加速。该方剂9味药中有8味药对心功能、血液循环及血液流变学各自产生不同部位、不同程度、不同环节上的积极影响,这对流脑,特别是暴行流脑,乙型脑炎,重度伤寒所致心、脑功能障碍,血液循环障碍、血液流变学障碍的治疗尤为必要,特别是对休克等多器官功能衰竭的治疗十分重要。

10.5 对中枢神经系统的影响

本方剂的各种适应证,特别是乙脑、流脑、败血症、重症伤寒均可产生中枢神经病变,出现意识改变,如烦躁、呕吐、惊厥等。方剂中水牛角有明显的解热、镇痛、镇静和抗惊厥作用。臣药麦冬不仅有镇静作用,还能抑制脑组织单胺氧化酶的活性。玄参浸剂具有镇静和抗惊厥作用。生地黄具有镇静和催眠作用,其氯仿提取液还能提高脑组织SOD活力、降低组织中MDA含量。连翘能抑制延脑催吐化学感受区而具有明显的镇吐作用。黄连所含的小檗碱也有明显的中枢镇静作用,能扩张脑膜血管,增加局部血流,提高缺血再灌注早期海马CA1区神经元内线粒体粗面内质网高尔基体对缺血的耐受性,明显减轻缺血再灌注晚期脑组织的损伤,降低继发性癫痫的发生率;黄连这些作用与小檗碱显著抑制缺血时脑MDA升高及抑制神经细胞内游离钙浓度、升高SOD及GSH-Px活力有关。丹参不仅有明显的镇静、镇痛作用,还能降低脑组织中TXA2的生成,抑制缺血时脑组织兴奋性氨基酸释放,改善脑组织微循环障碍,因而具有显著的抗脑缺血作用,可预防脑血栓形成,显著降低脑梗死范围,明显减轻脑组织线粒体等超微结构病理损害,显著降低脑水肿,降低脑死亡率。

10.6 对机体免疫功能的影响

臣药水牛角煎剂能使环磷酰胺所致免疫功能低下小鼠WBC升高及胸腺重量增加。臣药麦冬能增强网状内皮系统吞噬能力,升高外周白细胞,显著增加胸腺重量,刺激血清中溶菌素的产生,提高免疫功能。生地黄所含多糖类可以减弱、阻断环磷酰胺及地塞米松作用的某些环节而起到保护机体免疫功能的作用;同时生地黄对ConA诱导的淋巴细胞DNA蛋白质合成以及IL-2的产生都有明显增强作用,说明其有免疫增强作用。金银花煎剂能促进WBC吞噬功能,但对细胞免疫可能有抑制作用。使药丹参煎剂注射液能提高巨噬细胞的吞噬能力,提高淋巴细胞转化率,使脾脏抗体生成数(PFC)及脾细胞值明显提高,促进体液免疫功能。黄连所含小檗碱可增强白细胞吞噬金黄色葡萄球菌的能力,可增强网状内皮系统的吞噬能力。

11 歌诀

清营汤治热传营,身热燥渴眠不宁;犀地银翘玄连竹,丹麦清热更护阴。[4]

12 出处

《温病条辨》卷一

13 参考资料

  1. ^ [1] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:123-124.
  2. ^ [2] 中医药学名词审定委员会.中医药学名词(2004)[M].北京:科学出版社,2005..
  3. ^ [3] 李经纬等主编.中医大词典——2版[M].北京:人民卫生出版社,2004:1641.
  4. ^ [4] 魏睦新,王刚. 方剂一本通[M].北京:科学技术文献出版社,2009.
  5. ^ [5] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:121.
  6. ^ [6] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:120-121.
  7. ^ [7] 李炳照等主编.实用中医方剂双解与临床[M].北京:科学技术文献出版社,2008:121-123.

古籍中的清营汤


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开放分类:清热剂清营凉血剂热入营分证中医学方剂中药学方剂学清营解毒养阴活血透热养阴
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    2019/8/26 13:34:36 | #0
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