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情感性心境障碍

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1 拼音

qíng gǎn xìng xīn jìng zhàng ài

2 疾病别名

情感障碍,心境障碍,情感性精神病,mood disorders,affective psychoses

3 疾病代码

ICD:F31.9

4 疾病分类

精神

5 疾病概述

情感性心境障碍又称情感障碍(affective disorders)和心境障碍(mood disorders)。既往称为情感性精神病(affective psychoses)。它是一组以情感显着而持续地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍,常伴有相应的思维行为改变。

6 疾病描述

又称情感障碍(affective disorders)和心境障碍(mood disorders)。既往称为情感性精神病(affective psychoses)。它是一组以情感显着而持续地高涨或低落为主要临床特征的精神障碍,常伴有相应的思维和行为改变。情感障碍的表现具有很大的变异,较轻的可以是对某种负性生活事件反应,重的则可成为一种严重的复发性甚至慢性致残性障碍。病情重者可出现幻觉妄想等精神病性症状。常反复发作,多数可缓解,少数残留症状或转为慢性。这类精神障碍首次发病年龄多在16~30 岁之间,15 岁以前和60 岁以后发病者均少见。躁狂症的发病年龄一般比抑郁症早,女性比男性早。女性抑郁症患病率高,但男性抑郁症自杀率较高。有的心境障碍发病与应激事件或处境有关,可急性或亚急性起病。躁狂症以春末夏初发病较多,而抑郁症发病多见于秋冬季。有些女病人发作与月经周期有关或在月经期病情加重。临床上可分为抑郁发作、躁狂发作、双相障碍和持续性心境障碍4 个类型。

在词义上,情感障碍与心境障碍有所不同。情感障碍狭义上只包括重性抑郁症和双相I 型障碍。从心理学上讲,心境指持久的内在情绪状态,而情感是指当前情绪状态的外在表现。

情感障碍在临床上表现为抑郁(depression)和躁狂(mania)两种截然相反的极端。因此,既往又称为躁狂抑郁性障碍(manic-depressive disorder)或躁狂抑郁性精神病(manic-depressive psychosis)。鉴于正常的情感状态位于两种截然不同的障碍之间,而抑郁-正常-躁狂诸状态之间并无截然的分界,因而有人认为情感的这些状态呈现一种连续“统”(contimuum)。

早在纪元前西方医学界就有了对抑郁的描述。Hippocrates460(377B.C)创用melancholy(黑胆汁)一词描述临床上的忧郁。罗马医学家Aulus CorneliusCelsus(约30 A.D)认为这里描述的忧郁是一种由黑胆汁所引起的抑郁。但对于情感障碍的科学观察与研究则始于19 世纪,法国临床家Jules Falret(1854)描述了抑郁和躁狂的临床表现,将之称为循环性障碍(folie circulaire),几乎同时另一位法国医生Jules G.F.Ballenger 描述了处于木僵状态的抑郁。而Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段,并创用环性精神障碍一词(cyclothymia)。Kraepelin(1896)则采用躁狂抑郁性精神病(manic-depressive insanity)的概念来概括这类障碍,将之视为一个疾病单元,并根据病程演变中是否出现痴呆而与早发性痴呆(dementia precox)相鉴别。Kraepelin还同时描述了更年期忧郁症(involutional melancholia)。此后Bleuler(1951)又采用情感性精神病这一术语,使其涵盖内容更广,适用性更强,并一直沿用至今。

7 症状体征

情感障碍的基本症状是心境改变,通常表现为抑郁发作和躁狂发作两种完全相反的临床状态。而抑郁发作和躁狂发作的状态学诊断也就构成了作出情感障碍分类学诊断的主要依据。因此,了解这两种情感的极度异常状态的特点并能够加以识别具有重要意义。

1.抑郁发作 既往曾将抑郁发作(depressive episode)的表现概括地称为“叁低”,即情感低落、思维缓慢和语言动作减少、迟缓意志消沉。这3 种症状是典型的重度抑郁症的症状,不一定出现在所有的抑郁症病人,甚至并非出现于多数抑郁发作中。抑郁发作的表现可分为核心症状、心理症状群与躯体症状群3 个方面。

(1)核心症状:抑郁的核心症状包括心境或情绪低落兴趣缺乏以及乐趣丧失。这是抑郁的关键症状,诊断抑郁状态时至少应包括此3 种症状中的1 个。

①情绪低落:病人体验到情绪低,悲伤。情绪的基调是低沉、灰暗的。病人常常诉说自己心情不好,高兴不起来。抑郁症病人常常可以将自己在抑郁状态下所体验的悲观、悲伤情绪与丧亲所致的悲哀相区别,这就是在抑郁症诊断中常提到的“抑郁的特殊性质”,它是区别“内源性”和“反应性”抑郁的症状之一。在抑郁发作的基础上病人会感到绝望、无助与无用。绝望(hopelessness):对前途感到失望,认为自己无出路。此症状与自杀观念密切相关,在临床上应注意鉴别。无助(helplessness):是与绝望密切相关的症状,对自己的现状缺乏改变的信心和决心。常见的叙述是感到自己的现状如疾病状态无法好转,对治疗失去信心。无用(worthlessness):认为自己生活毫无价值,充满了失败,一无是处。为自己对别人带来的只有麻烦,不会对任何人有用。认为别人也不会在乎自己。

②兴趣缺乏:是指病人对各种以前喜爱的活动缺乏兴趣,如文娱、体育活动,业余爱好等。典型者对任何事物无论好坏都缺乏兴趣,离群索居,不愿见人。

③ 乐趣丧失: 是指病人无法从生活中体验到乐趣, 或日快感缺失(anhedonia)。以上3 主征是相互联系的,可以在一个病人身上同时出现,互为因果。但也有不少病人只以其中某一两种突出。有的病人不认为自己情绪不好,但却对周围事物不感兴趣。有些抑郁症患者有时可以在百无聊赖的情况下参加一些活动,主要是由自己单独参与的活动,如看书,看电影、电视,从事体育活动等,因此表面看来病人的兴趣仍存在,但进一步询问可以发现病人无法在这些活动中获得乐趣,从事这些活动主要目的是为了消磨时间,或希望能从悲观失望中摆脱出来。

(2)心理症状群:抑郁发作包含许多心理学症状,可分为心理学伴随症状(焦虑自责自罪、精神病性症状、认知症状以及自杀观念和行为,自知力等)和精神运动性症状(精神运动性兴奋与精神运动性激越等)。

①焦虑:焦虑与抑郁常常伴发,而且经常成为抑郁症的主要症状之一。主观的焦虑症状可以伴发一些躯体症状,如胸闷、心跳加快、尿频出汗等,躯体症状可以掩盖主观的焦虑体验而成为临床主诉

②自责自罪:病人对自己既往的一些轻微过失或错误痛加责备,认为自己的一些作为让别人感到失望。认为自己患病给家庭、社会带来巨大的负担。严重时病人会对自己的过失无限制的“上纲上线”,达到妄想程度。

③精神病性症状:主要是妄想或幻觉。内容与抑郁状态和谐的称为与心境相和谐的(mood-congruent)妄想,如罪恶妄想、无价值妄想、躯体疾病或灾难妄想、嘲弄性或谴责性的听幻觉等;而内容与抑郁状态不和谐的称为与心境不和谐的(mood-incongruent)妄想,如被害或自我援引妄想,没有情感色彩的幻听等。这些妄想一般不具有精神分裂症妄想的特征,如原发性、荒谬性等。

④认知症状:抑郁症伴发的认知症状主要是注意力和记忆力的下降。这类症状属于可逆性,随治疗的有效而缓解。认知扭曲也是重要特征之一,如对各种事物均作出悲观的解释,将周围一切都看成灰色的。

⑤自杀观念和行为:抑郁症患者半数左右会出现自杀观念。轻者常常会想到与死亡有关的内容,或感到活着没意思,没劲;再重会有生不如死,希望毫无痛苦的死去;之后则会主动寻找自杀的方法,并反复寻求自杀。抑郁症病人最终会有10%~15%死于自杀。偶尔病人会出现所谓“扩大性自杀”,病人可在杀死数人后再自杀,导致极严重的后果。因此它绝非一种可治可不治的“良性”疾病,积极的治疗干预是十分必要的。

⑥ 精神运动性迟滞或激越(psychomotor retardation , psychomotoragitation) 多见于所谓“内源性抑郁”病人。精神运动性迟滞病人在心理上表现为思维发动的迟缓和思流的缓慢。病人将之表述为“脑子像是没有上润滑油”。同时会伴有注意力和记忆力的下降。在行为上表现为运动迟缓,工作效率下降。严重者可以达到木僵的程度。激越病人则与之相反,脑中反复思考一些没有目的的事情,思维内容无条理,大脑持续处于紧张状态。但由于无法集中注意来思考一个中心议题,因此思维效率下降,无法进行创造性思考。在行为上则表现为烦躁不安,紧张激越,有时不能控制自己的动作,但又不知道自己因何烦躁。

⑦自知力:相当一部分抑郁症病人自知力完整,主动求治。存在明显自杀倾向者自知力可能有所扭曲甚至缺乏对自己当前状态的清醒认识,甚至完全失去求治愿望。伴有精神病性症状者自知力不完整甚至完全丧失自知力的比例增高。双相障碍抑郁发作患者自知力保持完整的程度不如单相抑郁症患者。

(3)躯体症状群:睡眠紊乱,食欲紊乱,性功能减退,精力丧失,非特异性躯体症状如疼痛、周身不适、自主神经功能紊乱等。

①睡眠紊乱:是抑郁状态最常伴随的症状之一,也是不少病人的主诉。表现为早段失眠、中段失眠、末段失眠、睡眠感缺失等。其中以早段失眠最为多见,而以末段失眠(早醒)最具有特征性。与这些典型表现不同的是,在不典型抑郁症病人可以出现贪睡的情况。

②食欲紊乱:主要表现为食欲下降和体重减轻。食欲减退的发生率为70%左右。轻者表现为食不甘味,但进食量不一定出现明显减少,此时病人体重改变在一段时间内可能不明显;重者则完全丧失进食的欲望,体重明显下降,甚至导致营养不良。不典型抑郁症病人则可见有食欲亢进和体重增加。

③性功能减退:可以是性欲的减退乃至完全丧失。有些病人勉强维持有性行为,但无法从中体验到乐趣。

④精力丧失:表现为无精打采,疲乏无力,懒惰,不愿见人。有时与精神运动性迟滞相伴随。

⑤晨重夜轻:有的病人情感低落有晨重夜轻的特点。即情绪在晨间加重。病人清晨一睁眼,就在为新的一天担忧,不能自拔。在下午和晚间则有所减轻。此症状是“内源性抑郁症”的典型表现之一。有些心因性抑郁患者的症状则可能在下午或晚间加重,与之恰恰相反。

⑥非特异性躯体症状:抑郁症病人有时以此类症状作为主诉,因而长期在综合医院门诊游荡。与疑病症不同的是这类病人只是诉说这类症状,希望得到相应的治疗,但并未因此而产生牢固的疑病联想,认为自己得了不治之症。当然,抑郁症伴发疑病症状并不少见。这类非特异性症状包括头痛或全身疼痛,周身不适,胃肠道功能紊乱心慌气短乃至胸前区痛,尿频、尿意等,常在综合医院被诊为各种自主神经功能紊乱。

2.躁狂发作 躁狂发作(manic episode)病人一般存在所谓“叁高”症状,即情感高涨思维奔逸意志行为增强。

(1)情感高涨或易激惹,这是躁狂状态的主要原发症状。常表现为轻松、愉快、热情、乐观、洋洋自得、兴高采烈、无忧无虑。这种情感反应生动鲜明,与内心体验和周围环境协调一致,具有一定的感染力。症状轻时可能不被视为异常,但了解他(她)的人则可以看出这种表现的异常性。有的病人也可以以易激惹的情绪为主,因细小琐事而大发雷霆,尤其当有人指责他的狂妄自大或不切实际的想法时,表现为听不得一点反对意见,严重者可出现破坏或攻击行为。病人常常在患病早期表现为愉快而在后期转换为易激惹。个别病人也可出现短暂的情感抑郁或焦虑。

(2)思维奔逸:是指思维联想速度的加快。病人言语增多,口若悬河、高谈阔论,滔滔不绝,感到自己说话的速度远远跟不上思维速度。有时可出现音韵联想,即音联或意联,可出现注意力不集中,常随境转移。如“敲木鱼,哚、哚、哚,多发财、财气冲天、才华出众??”。在心境高涨的基础上可以表现自负,言谈多是对自己评价过高,出现自我感觉良好,言辞夸大,说话漫无边际,认为自己聪明异常、才华出众、能力无比,出身名门,权位显赫,腰缠万贯,神通广大等,并可达到妄想的程度。有时可在夸大基础上产生被害体验或妄想,但其内容一般并不荒谬,持续时间也较短暂。幻觉较少见。

(3)意志行为增强:即协调性精神运动性兴奋。其内心体验与行为,行为反应与外在环境均较为统一。与精神运动性迟滞恰恰相反,病人活动增多,忙碌不停,喜交往,爱凑热闹。主动与人交往,与人一见如故,好开玩笑或搞恶作剧,好管闲事,好抱不平。但做事虎头蛇尾,一事无成。尽管自己感觉什么都能干成,脑子灵光至极,但由于不能专心于某一事物之上,因而成事不足甚至败事有余。办事缺乏深思熟虑,有时到处惹事。兴趣广泛但无定性。乐于助人但往往有始无终。行为轻率不顾后果,如有时狂购乱买,处事鲁莽欠深思熟虑,行为具有冒险性。

(4)伴随症状:躁狂发作病人由于活动增多,常伴有睡眠需要减少,终日奔波而不知疲倦。由于体力消耗过多,饮食可明显增加,有的病人饮食无节,暴食或贪食。有时因无法正常饮水、进食和睡眠而消瘦明显,甚至可衰竭而死亡。尤其是老年或体弱病人。轻躁狂症病人仪表常浓妆艳抹,尤喜色彩鲜明的服饰,病人性欲亢进,偶可出现兴之所至的性行为,有时则可在不适当的场合出现与人过分亲热、拥抱、接吻而不顾别人的感受。躁狂病人可能保持一定自知力,而躁狂病人一般自知力不全。

(5)躁狂发作的几种形式:典型的躁狂发作以情感高涨,愉快感为主要症状,是与抑郁症恰恰相反并具有所谓“叁高”症的临床状态。而在某些躁狂状态的变型中情绪已变得不愉快,而是以易激惹为主。谵妄性躁狂是躁狂状态的一种极端形式。病人在一段时间躁狂发作后由于过度耗竭而导致意识障碍。混合性发作是在躁狂发作的同时伴有抑郁症状。躁狂和抑郁两类症状可以同时出现,也可以在一段时期内交替出现。ICD-10 中所描述的混合性发作的标准为:①发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状的混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。②在至少2 周发作期内,躁狂和抑郁两种症状在多数时间都必须突出。③既往无轻躁狂、抑郁或混合的发作。

3.伴精神病性症状的躁狂发作和抑郁发作 伴精神病性症状的躁狂是一种严重的躁狂症亚型,自我评价过高,夸大可达到妄想程度,易激惹,以及多疑可发展成被害妄想,严重而持久的兴奋可引发攻击或暴力行为,对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。同样,伴精神病性症状的抑郁是一种严重的抑郁症亚型,自我评价过低和自责自罪可达到妄想程度,以及多疑可发展成被害妄想,对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。抑郁发作的临床表现可有明显的个体差异,在青少年病人中,非典型的表现尤为常见。在某些病例中,心境的改变也可能被易激惹、酗酒、戏剧性行为,或原有的恐惧强迫症状,或疑病观念所掩盖。尽管如此,某些症状对诊断抑郁发作具有重要意义,例如对平素令人能体验到乐趣的个人爱好,丧失兴趣和愉快感;对通常令人愉快的环境,缺乏情感反应;较平时早醒2h 或更多;早晨抑郁加重;肯定的精神运动性迟滞或激越;食欲明显下降;体重降低,比1 个月前减少5%或更多;性欲明显降低等,均应高度注意。

8 疾病病因

早在希波克拉底时代,即有躁狂症和抑郁症这两个术语。Kahlbaum(1882)首先提出躁狂和抑郁是同一疾病的两个阶段,不是两个独立疾病。1896 年,克雷丕林明确把两者划为一个疾病分类单元,命名为躁狂抑郁性精神病。这个名称一直沿用到现在。长期以来,人们对心境障碍(情感性精神病)的病因作了很多探索:希波克拉底根据4 种体液学说认为,抑郁症为黑胆汁分泌过多;Kretchmer提出气质-体型-疾病相关学说,认为本病多见于某些好交际、开朗、好动、兴趣广泛、容易过于喜悦或过于忧郁的人,也多见于矮胖体型的人,而这种气质和体型是构成本病的基础;巴甫洛夫认为躁狂症则多见于强而不均衡神经类型的人,因为这种人抑制过程弱,而兴奋过程占优势,在某些不良的机体条件下,可能发生躁狂抑郁性精神病。

随着科技的进步,人们对心境障碍的病因有了深入、科学的认识。尤其是近20 年来,世界各国科学家围绕生物学因素(包括遗传因素、素质因素、躯体因素、生理、病理、生化等方面)和心理社会因素等方面对心境障碍的病因学进行了大量的研究,积累了大量宝贵资料。具体在发病机制中阐述。

9 病理生理

1.生物化学

(1)生物胺:生物胺与情感障碍的关系是迄今为止研究最多、了解较深的领域之一。不少研究报道情感障碍患者存在生物胺水平或生物胺神经通路功能和结构的异常。其中去甲肾上腺素(NE)和五羟色胺(5-HT)被认为相关性最大。另外,活体试验中发现,几乎所有的抗抑郁药以及有效的躯体治疗(如电抽搐治疗)在长期应用时,都会降低突触后膜肾上腺素能和5-HT2 受体敏感性。

(2)氨基酸、肽类:γ-氨基丁酸(GABA)以及神经活性肽类如血管加压素(vasopressin)和内源性阿片样物质,在情感障碍发病中也有一定作用。对GABA受体与情感障碍发病之关系的推想,主要来自一些治疗躁狂症或双相情感障碍有效的抗癫痫药物的应用,如丙戊酸钠卡马西平等。有研究显示抑郁症病人脑脊液血浆中GABA 含量下降。而叁环抗抑郁药、MAOI、SSRIS 以及ECT 均可提高GABAβ受体数目。中枢谷氨酸系统中主要的兴奋性氨基酸与GABA 功能具有相互制约作用。谷氨酸的受体可以分两大类,一类与离子通道相耦联,可能与癫痫的发病有一定关系,另一类与G 蛋白耦联,为代谢性谷氨酸受体(mGluR)。代谢型谷氨酸受体分为5 个亚型。其中mGluR2 与抑郁症的发病可能具有一定关联。而mGluR2 受体抗剂可能成为新一代有希望的抗抑郁药物。

(3)第二信使系统:Rolipram 是磷酸二酯酶的选择性抑制剂,在临床试验中显示有抗抑郁作用。据此认为cAMP 第二信使系统功能的高低与情感障碍的发病有关。抑郁症病人存在cAMP 功能的低下。当磷酸二酯酶被抑制后,cAMP 灭活过程受阻,使其功能增强,进而起到抗抑郁作用。

与G 蛋白耦联的第二信使除cAMP 外,还有磷酸肌醇(IP)系统。受体与兴奋性配基结合后激活兴奋性G 蛋白(Gi)。Gi 激活磷脂酰肌醇特异性磷脂酶C(PLC)。后者作用于细胞膜磷脂双层内侧的磷脂酰肌醇二磷酸(PIP2),生成甘油二酯(DAG)和叁磷酸肌醇(IP3)。IP3 释放内织网中贮存的Ca2+。而Ca2+与DAG 共同作用,激活蛋白激酶C(PKC)。PKC 可激活许多胞质蛋白酶,进而引发各种生物学过程,包括基因转录过程。IP3 在功能完成后需要由肌醇一磷酸酶水解,重新释放出自由肌醇,再与DAG 合成为IP,完成整个循环。而Li+离子是肌醇一磷酸酶的抑制剂。治疗浓度的Li+由于抑制了肌醇一磷酸酶,阻断了磷酸肌醇循环,导致IP 第二信使功能改变,进而达到治疗躁狂发作的目的。因而,有学者推测,情感障碍的发病可能与IP 第二信使功能异常有关。

2.神经内分泌 下丘脑是神经内分泌功能调节中枢。而下丘脑本身也受到来自不同神经递质系统的调节,如单胺类神经递质。因此,情感障碍患者所出现的神经内分泌功能异常,可能主要地反映了单胺类神经递质系统功能的异常。就如传统抗精神病药物,能阻断结节-漏斗多巴胺的功能,致使患者的催乳素水平升高一样。理论上讲,某种特定的神经内分泌功能改变,有可能是情感障碍的病因,更可能是基础脑功能异常的一种表现。

3.神经免疫学 最近数十年的研究发现,人体免疫系统中枢神经系统具有双向调节作用。而在其中起桥梁作用的是内分泌系统。由于内分泌神经系统活动乃至免疫功能的影响因素颇多,因此,在了解它们与情感障碍的关系时需要注意到以下两点: 首先,免疫功能与内分泌功能之间存在密切的相互调节,因此影响内分泌功能的精神障碍或生活事件均可能对免疫功能造成影响。这在治疗躯体疾病尤其是感染、肿瘤伴发的情感障碍的时候必须充分考虑到。再者,由于免疫功能对神经、内分泌系统功能存在反向调节,因此免疫调质如细胞因子和免疫学过程可能会影响到神经系统和内分泌系统功能,进而在精神障碍的病理生理学过程中起重要作用。概括来说,情感障碍伴随的免疫功能改变既可能是果,进而影响患者的生理功能,也可能是因,由此导致情感障碍的形成或迁延。

有关应激事件对免疫系统的影响开始最早。应激事件对免疫系统的影响可以是兴奋性的也可以是抑制性的,取决于事件的持续时间。在丧亲者免疫功能变化的研究中发现,丧亲者的抑郁程度与其免疫功能变化密切相关。对抑郁症的早期研究发现,其细胞免疫反应下降。但此后的研究结果各不相同。但严重抑郁、年长、男性病人的免疫功能改变较为突出。

情绪障碍和应激事件可以影响免疫功能,而免疫功能的改变也可能成为情感障碍的原因。最初的证据来自各种细胞因子水平升高状态中所出现的行为症状,包括抑郁情绪。这些表现被称为患病行为(sickness behavior)。它是由于趋炎细胞因子的应用所造成的,这些因子包括白细胞介素(IL)2 和3、肿瘤坏死因子干扰素-α/β等。其症状有衰弱、疲乏、倦怠、快感缺失、贪睡、厌食、社交孤立、痛觉过敏以及注意力不集中等。在重性抑郁症也发现有血清趋炎细胞因子水平的升高,包括IL-6 和快反应蛋白(如触珠蛋白、C-反应蛋白α1-酸性糖蛋白)。这种快反应过程可能导致L-色氨酸含量下降,致使脑中5-HT 水平下降。另外,IL-l 可通过直接抑制糖皮质激素受体表达及其功能而阻断糖皮质激素对效应组织的作用,因而通过损害其负反馈调节功能而致使HPA 轴功能亢进。

4.睡眠与脑电生理异常 入睡困难、早醒、时睡时醒或睡眠过度是抑郁症的常见症状。而躁狂时则常出现睡眠要求减少。因此,情感障碍与睡眠以及睡眠脑电变化的关系很早就受到研究者的重视。主要发现有:睡眠出现延迟、快眼动(REM)睡眠潜伏期(从入睡到REM 睡眠开始的时间)缩短、首次REM 睡眠时程延长、δ波睡眠异常等。脑电图研究则发现抑郁症病人存在P300 和N400 潜伏期延长。全睡眠剥夺或REM 睡眠疗法对抑郁症具有短期的良好疗效,这也说明睡眠节律改变在情感障碍发病中具有重要意义。

由于抗癫痫药物治疗双相障碍有效,使人们认识到脑电生理活动与情绪活动之间存在密切的关系。有一种“点火”学说认为,反复给神经元施加阈下刺激最终会导致动作电位。因此,情感障碍病人可能存在大脑颞叶皮质的反复“点火”状态,导致神经活动的不稳定,这可能与双相情感障碍有关。而抗癫痫药如丙戊酸钠、卡马西平,就是由于阻断了这种反复的阈下电刺激起到情绪稳定作用。

5.脑影像学研究 有关情感障碍的脑影像学研究尚无一致的可重复的结论性研究成果。现有的研究有以下发现:①部分双相Ⅰ型病人,尤其是男性,存在脑室扩大;②重性抑郁症患者的脑室扩大不如双相Ⅰ型病人显着,但具有精神病性症状的抑郁症病人的脑室扩大较明显;③磁共振成像(MRI)研究也发现重性抑郁病人尾状核体积缩小,额叶萎缩;④抑郁症病人海马T1 松弛时间异常;⑤双相Ⅰ型病人发现有深层白质损害;⑥采用单光子发射成像(SPECT)或正电子发射成像(PET),部分抑郁症患者大脑皮质,尤其是额叶皮质血流量减少;⑦采用磁共振光谱(MRS)技术发现,双相Ⅰ型病人存在细胞膜磷脂代谢的异常,这与双相情感障碍发病的第二信使学说以及Li+离子的作用位点吻合。动物试验中也发现了Li+离子对磷脂代谢的影响。

6.遗传学研究 迄今为止的遗传学研究肯定地发现,在情感障碍的发病中遗传学因素具有重要作用,但遗传学影响的作用方式则十分复杂。只用遗传学一种因素解释情感障碍的发生是行不通的。心理社会因素不但在情感障碍发病中起重要作用,在某些病人可能起决定作用,直接导致障碍的发生。另一方面,遗传因素对双相障碍的影响较抑郁症为强。

7.心理社会因素 采用单一遗传因素显然无法满意地解释情感障碍尤其是抑郁症的病因。即使遗传因素在其发病中起重要作用,环境因素的诱发,乃至致病作用依然不容忽视。一般认为,遗传因素在情感障碍发生中可能导致一种易感素质,例如某种神经递质系统或其他生理功能的不稳定。而具有这种易感素质的人在一定的环境因素的促发下发病。易感素质并非全或无的存在,而是呈现一种过渡状态。较为易感的人在较轻的环境因素影响下即可能发病;而较不易感的人在较重大的环境因素影响仍可能发病。当然,易感素质并不一定完全来自遗传,早年生活经历如童年丧亲经历的影响也是不可忽视的。比较安全的假设是,遗传因素对双相障碍影响较大,而环境因素对抑郁症的发生作用更重要。

10 诊断检查

诊断:情感障碍的诊断标准可以分为抑郁、躁狂发作的诊断标准以及各种类型情感障碍的分类标准。尽管各国在情感障碍分类上存在相当大的分歧(见后),但对于抑郁、躁狂发作的诊断标准各主要诊断分类系统(如ICD-10、DSM-Ⅳ以及CCMD-2-R)之间差别不大。在常用分类系统中,定义抑郁发作需首先考察病史中是否出现过躁狂发作。如果曾经出现躁狂发作,则纳入双相障碍之中,否则列入抑郁发作中。现以ICD-10 为例加以叙述。

1.抑郁发作 在ICD-10 中,抑郁发作不包括发生于双相情感障碍中的抑郁状态。因此,抑郁发作只包括首次发作抑郁症或复发性抑郁症。

(1)抑郁发作的一般标准:

①抑郁发作须持续至少2 周。

②在病人既往生活中,不存在足以符合轻躁狂或躁狂(F30)标准的轻躁狂或躁狂发作。

③不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。抑郁发作的症状分为两大类,可以粗略地将之分别称为核心症状和附加症状。

(2)抑郁发作的核心症状:

①抑郁心境,对个体来讲肯定异常,存在于1 天中大多数时间里,且几乎每天如此,基本不受环境影响,持续至少2 周。

②对平日感兴趣的活动丧失兴趣或愉快感。

③精力不足或过度疲劳。

(3)抑郁发作的附加症状:

自信心丧失和自卑

②无理由的自责或过分和不适当的罪恶感。

③反复出现死或自杀想法,或任何一种自杀行为。

④主诉或有证据表明存在思维或注意能力降低,例如犹豫不决或踌躇。

⑤精神运动性活动改变,表现为激越或迟滞(主观感受或客观证据均可)。

⑥任何类型的睡眠障碍

⑦食欲改变(减少或增加),伴有相应的体重变化。

(4)抑郁发作的亚型:根据抑郁发作的严重程度将其分为轻度、中度和重度3 种类型。轻度抑郁发作(F32.0)具有核心症状至少2 条,核心与附加症状共计至少4 条。中度抑郁发作(F32.1)具有核心症状至少2 条,核心与附加症状共计至少6 条。根据是否伴有“躯体综合征”将中度发作分为伴有和不伴躯体综合征两个亚型。所谓躯体综合征在含义上与DSM-Ⅳ的“重性抑郁伴忧郁”或经典分类中的“内源性抑郁症”类似。这些症状包括:

①对平日感兴趣的活动丧失兴趣或失去乐趣。

②对正常时能产生情感反应的事件或活动缺乏反应。

③比通常早醒2h 以上。

④早晨抑郁加重。

⑤具有明显的精神运动性迟滞或激越的客观证据(他人的观察或报道)。

⑥食欲明显丧失。

⑦体重减轻(上月体重的5%以上)。

⑧性欲明显丧失。要符合躯体性综合征的条件,上述症状必须有其4。重度抑郁发作具有全部3 条核心症状,核心与刚加症状共计八条。可将其再分为不伴精神病性症状(F32.2)和伴有精神病性症状(F32.3)2 型。伴有精神病性症状者又可根据幻觉、妄想内容与情绪的关系划分为与心境相和谐的和与心境不和谐的两种。

2.复发性抑郁障碍 复发性抑郁障碍所使用的症状学诊断标准与抑郁发作相同。

(1)复发性抑郁障碍一般标准:

①既往曾有至少1 次抑郁发作,可为轻度、中度或重度,持续至少2 周,与本次发作之间至少有2 个月的时间无任何明显的情感障碍。

②既往从来没有符合轻躁狂或躁狂发作标准的发作。

③不是由于精神活性物质或器质性精神障碍所致。

(2)复发性抑郁障碍的亚型:根据目前发作状态可再分为:

①复发性抑郁障碍,目前为轻度发作(F33.0);

②复发性抑郁障碍,目前为中度发作(F33.1);

③复发性抑郁障碍,目前为不伴精神病性症状的重度发作(F33.2);

④复发性抑郁障碍,目前为伴有精神病性症状的重度发作(F33.3);

⑤复发性抑郁障碍,目前为缓解状态(F33.4)。

3.躁狂发作的诊断标准 ICD-10 中对躁狂发作与轻躁狂发作的标准进行了分别描述。

(1)轻躁狂(F30.0):症状学标准同样可分为核心症状 (即情感增高或易激惹)和附加症状。

①情感增高或易激惹,对个体来讲已达到肯定异常的程度,并且持续至少4天。

②必须具备以下至少3 条,且对日常的个人功能有一定影响:

A.活动增多或坐卧不宁。

B.语量增多。

C.注意力集中困难或随境转移。

D.睡眠需要减少。

E.性功能增强。

F.轻度挥霍,或其他类型轻率的或不负责任的行为。

G.社交性增高或过分亲昵(见面熟)。

③不符合躁狂发作(伴有或不伴有精神病性症状)、和双相情感障碍、抑郁发作、环性心境或神经性厌食的标准。

④不是由于精神活性物质使用所致。

(2)躁狂,不伴精神病性症状(F30.1)

①情感明显高涨,兴高采烈,易激惹,对个体来讲已属肯定的异常。此种情感变化必须突出且至少持续1 周(若严重到需要住院则不受此限)。

②至少具有以下3 条(如果情感仅表现为易激惹,则需有4 条),导致对日常个人功能的严重影响。

A.活动增多或坐立不安。

B.言语增多(“言语急促杂乱”)。

C.观念飘忽或思想奔逸的主观体验。

D.正常的社会约束力丧失,以致行为与环境不协调和行为出格。

E.睡眠需要减少。

F.自我评价过高或夸大。

G.随境转移或活动和计划不断改变。

H.愚蠢鲁莽的行为,如挥霍、愚蠢的打算、鲁莽的开车,病人不认识这些行为的危险性。

I.明显的性功能亢进或性行为失检点。

③无幻觉或妄想,但可能发生知觉障碍[如主观的过分敏锐(hyperacusis),感到色彩格外鲜艳]。

④除外:发作不是由于酒或药物滥用、内分泌障碍、药物治疗或任何器质性精神障碍所致。

(3)躁狂、伴精神病性症状(F30.2):

①发作符合不伴精神病性症状躁狂除标准C 之外的标准。

②发作不同时符合精神分裂症或分裂-情感障碍躁狂型的标准。

③存在妄想和幻觉,但不应有典型精神分裂症的幻觉和妄想(即:不包括完全不可能或与文化不相应的妄想,不包括对病人进行跟踪性评论的幻听或第叁人称的幻听),常见的情况为带有夸大、自我援引、色情、被害内容的妄想。

④除外:发作不是由于精神活性物质使用或任何器质性情感障碍所致。使用第五位数字标明幻觉或妄想与心境是否相协调:

F30.20 躁狂,伴有与心境相协调的精神病性症状(例:夸大妄想,或听到告之他/她有超人能力的声音);F30.21 躁狂,伴有与心境不相协调的精神病性症状(如:对病人的说话声,内容为无情感意义的话题,或关系、被害妄想)。

4.双相情感障碍(F31) 界定为一次发作其后需有反相或混合相发作,或继以缓解状态。双相障碍的诊断需符合两条标准:本次发作符合上述某种发作的标准;既往至少有过1 次其他情感障碍发作。如本次为某种类型的抑郁发作,则既往需有至少1 次轻躁狂、躁狂或混合性情感障碍发作。

F31.0 双相情感障碍,目前为轻躁狂发作。

F31.1 双相情感障碍,目前为不伴有精神病性症状的躁狂发作。

F31.2 双相情感障碍,目前为伴有精神病性症状的躁狂发作。

F31.20 与心境相协调的精神病性症状。

F31.21 与心境不协调的精神病性症状。

F31.3 双相情感障碍,目前为中度或轻度抑郁发作。

F31.30 不伴躯体症状。

F31.31 伴有躯体症状。

F31.4 双相情感障碍,目前为重度抑郁发作,不伴精神病性症状。

F31.5 双相情感障碍,目前为重度抑郁发作,伴有精神病性症状。

F31.6 双相情感障碍,目前为混合状态:①本次发作以轻躁狂、躁狂和抑郁症状混合或迅速交替(即在数小时内)为特点。②至少在2 周期间的大部分时间内躁狂和抑郁症状必须同时突出。③既往至少有过1 次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、抑郁发作或混合性情感发作。

F31.7 双相情感障碍,目前为缓解状态:①目前状态不符合任何严重度的抑郁或躁狂发作的标准,也不符合任何1 种其他的情感障碍标准(可能因为在接受降低复发危险的治疗)。②既往至少有过1 次确定无疑的轻躁狂或躁狂发作、同时外加至少一种其他的情感发作(轻躁狂或躁狂、抑郁或混合性发作)。

5.持续性心境(情感)障碍(F34) 鉴于ICD-10、DSM-Ⅳ以及即将出台的CCMD-Ⅲ都将持续性心境障碍即抑郁性神经症(心境恶劣)和环性情感障碍包括在心境障碍章中,此处将该两种障碍的ICD-10 诊断标准列出,以资参考。

(1)恶劣心境(F34.1)(类似于传统分类系统中的抑郁性神经症):

①至少2 年内抑郁心境持续存在或反复出现,其间的正常心境很少持续几周,同时没有轻躁狂发作期。

②在此2 年期间的每次抑郁发作,没有或极少在严重度或持续时间上足以符合复发性轻度抑郁障碍的标准(F33.0)。

③在某些抑郁周期内,至少应具有以下症状之叁:

A.精力或活动减少。

B.失眠。

C.自信心丧失或感到自信心不足。

D.集中注意困难。

E.经常流泪

F.在性活动或其他乐事中失去兴趣和乐趣。

G.无望感或绝望。

H.感到无能力承担日常生活中的常规责任。

I.对前途悲观或沉湎于过去。

J.社会退缩。

K.言谈比平时减少。

注:如果需要,说明是早发(少年后期或20 岁左右)还是晚发(通常是在30~50 岁继发于1 次情感发作之后)。

(2)环性心境(F34.0)(类似于传统分类中的情感性人格障碍):

①至少2 年的心境不稳定,其间有若干抑郁和轻躁狂的周期,伴有或不伴正常心境间歇期。

②在上述2 年之间,没有任何一种抑郁或躁狂的表现其严重度或持续时间足以符合躁狂或抑郁发作(中度或重度)的标准;然而在此种持续的心境不稳定期之前可能曾经发生过躁狂或抑郁发作,或在此之后也可能出现。

③在某些抑郁周期中至少存在下列症状中的3 条:

A.精力下降或活动减少。

B.失眠。

C.自信心丧失或感到自信心不足。

D.集中注意困难。

E.社会退缩。

F.在性活动和其他乐事中失去兴趣和乐趣。

G.言谈比平日减少。

H.对前途悲观或沉湎于过去。

④在某些情感高涨周期中至少存在下列症状中的3 条:

A.精力和活动增加。

B.睡眠需要减少。

C.自我评价过高。

D.思维敏捷或具有不同寻常的创造性。

E.比平日更合群

F.比平日更善辩或更诙谐。

G.兴趣增加,对性活动或其他乐事的兴趣增强。

H.过分乐观或夸大既往的成就

注:如果需要,说明是早发(少年后期或20 岁左右)还是晚发(通常是在30~50 岁继发于1 次情感发作之后)。

6.相关讨论 对心境障碍的分类,因相当一部分病人仅发病1 次,故将其与双相及反复多次发作作了区分。同时,严重程度关系到治疗和护理,所以ICD-10划分出轻度、中度、重度3 个等级。CCMD-3 根据我国的实际需要,仅划分轻度、重度两个等级。

双相情感障碍的特点是反复(至少2 次)出现心境和活动水平明显紊乱的发作,紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加(躁狂或轻躁狂),有时又表现为心境低落、精力降低和活动减少(抑郁和轻抑郁)。发作间期通常缓解或基本缓解。但应注意,抑郁心境伴发连续数天至数周的活动过度和言语迫促,以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和主动性降低的情况也不罕见。抑郁症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换,甚至每天不同。如果在目前的疾病发作中,两套症状在大部分时间里都很突出且发作至少持续2 周,则应作出混合性双相情感障碍的诊断。

实验室检查:本病目前尚无特异性实验室检查,当出现其他病症,如感染等,实验室检查显示其他病症的阳性结果。

其他辅助检查:本病目前尚无特异性辅助实验室检查,当出现其他病症,辅助实验室检查显示其他病症的阳性结果。

11 鉴别诊断

情感障碍的诊断应主要建立在对症状学(横断面)与病程(纵向)的分析之上。既往躁狂或抑郁发作对于本次发作的诊断具有重要参考意义,也是进行进一步分型的依据,应注意收集。以下扼要叙述躁狂和抑郁发作的鉴别诊断。

1.躁狂(轻躁狂)发作的鉴别诊断

(1)精神分裂症:精神分裂症病人常出现兴奋状态,有时易与躁狂发作混淆。青春型兴奋所出现的精神运动性兴奋被称为“不协调”的,是指病人所表现出的兴奋症状与环境格格不入,与病人自身的情绪和思维也不协调。情绪基调不是高涨而表现为愚蠢的傻乐,无法让他人产生共鸣。

(2)躯体疾病:与抑郁发作不同,躁狂发作具有更强的特征性,不常见于其他精神障碍之中。但躁狂发作却可能伴随某些躯体疾病尤其是脑部疾病出现这种由于躯体病所致的躁狂发作一般并不表现为典型的情感高涨,没有“愉快”的临床特点,而是以情绪不稳、焦虑紧张等体验为主。         (3)药物:某些药物可导致类似躁狂的表现。这种发作与用药有密切的关系,病人常常伴有程度不等的意识障碍,一般不难鉴别。

2.抑郁发作的鉴别诊断

(1)躯体疾病:不少躯体疾病可伴发或导致抑郁性障碍。

此时抑郁与躯体状况之间的关系可以是:①躯体疾病是抑郁障碍直接原因,即作为抑郁障碍发生的生物学原因,如内分泌疾病所致的情感变化;②躯体疾病是抑郁性障碍发生的诱因,即躯体疾病作为情感障碍的心理学因素存在;③躯体疾病与抑郁障碍伴发,没有直接的因果关系。即使在这种情况下,两种状态之间仍然具有相互促进的作用;④抑郁障碍是躯体情况的直接原因,如抑郁所伴随的躯体症状。此时的躯体疾病诊断可能是一种误诊。鉴别诊断实际上就是要将这几种情况一一区分开来。这种区分显然不可能在所有病人身上都可达成。但仍有些原则可供参考。

由于这些病人主要首诊于综合医院,出于安全考虑,医生均会首先考虑除外明显的躯体疾病。完善的病史追问,详细的躯体、神经系统检查,辅以常规的血、尿化验可提供重要证据。应注意尽量减少特殊检查,因为这可能加重病人的心理负担,导致情绪的进一步低落和焦躁。由此可以除外或确立第4 种情况。但即使躯体疾病的诊断成立,仍不能就此认为病人的情绪低落完全是由于躯体疾病所致而不予积极干预,因为还存在着第2 和第3 种情况。即使是第一种情况,采用抗抑郁治疗仍可能有一定效果,因此积极的干预仍属必要。

(2)神经系统疾病:继发于脑器质性疾病的抑郁常见于脑动脉硬化症、脑变性疾病、脑肿瘤、癫痫等脑器质性疾病。通过病史和检查可发现器质性病变的症状和体征,实验室检查和特殊检查也能提供佐证。其中最常导致抑郁的神经系统疾病为帕金森病。帕金森病患者中抑郁症状出现率达50%~75%。其抑郁症状多不与躯体病的所致残疾程度、病人年龄或病程呈比例,但与神经心理学评估结果相关。这类病人采用抗抑郁药物或电抽搐治疗有效。颞叶癫痫所表现的病理性心境恶劣也常可类似抑郁发作,尤其当癫痫病灶位于右侧大脑时,应注意鉴别。

(3)痴呆:抑郁症,尤其是发生于老年的抑郁症有时可能会伴随有明显的认知功能改变,类似于痴呆,称为假性痴呆。此时发病较急而非阿尔茨海默病者的缓慢起病,临床表现有一定的求治要求和自知力,有时会出现自我责备,临床症状可能具有晨重夜轻的昼夜变化。在进行心理测验时,抑郁症病人多不愿回答问题,而痴呆病人则会尽可能地编造。抗抑郁治疗会在短期内缓解抑郁情绪并改善认知功能可资鉴别。

(4)其他精神障碍:不少精神障碍均可伴有抑郁症状,在鉴别诊断中应予考虑。其中包括其他情感障碍(双相障碍、心境恶劣障碍、环性情感障碍等),其他精神障碍(物质依赖、精神病性障碍、进食障碍适应障碍躯体形式障碍、焦虑障碍、神经衰弱等)。对于其他情感障碍鉴别主要应根据各自的诊断标准,按照现状、病史和病程特点进行归类。

①精神分裂症及其相关障碍:就大多数精神分裂症的情感来讲,应当是平淡而非抑郁,但伴有抑郁症状的精神分裂症并不少见。另一方面,伴有精神病性症状的抑郁症也常常存在并构成一独立的诊断类别。抑郁症所伴随的精神病性症状不带有精神分裂症的症状特点,如妄想的荒谬离奇,多种妄想同时存在而相互矛盾,评论性、争论性的幻听内容等。抑郁性木僵也不带有精神分裂症木僵的特点,如被动性服从蜡样屈曲,违拗等。

②神经衰弱:这可能是抑郁症诊断中最难以处理,争议最大的焦点。ICD-10中为神经衰弱确立的诊断标准为:A.必须存在以下两条:a.轻微脑力活动(如从事或尝试不需异常脑力活动的日常活动)后持续而痛苦地诉说有衰弱感;b.轻微体力活动后持续而痛苦地诉说疲劳和身体虚弱感;B.至少存在下列之一:a.感觉肌肉疼痛;b.头晕;c.紧张性头痛;d.睡眠紊乱;e.无法放松;f.易激惹。A 项中2 症状不能通过放松或娱乐缓解。持续至少3 个月。除外:器质性情绪不稳,脑炎后综合征,脑震荡后综合征,心境障碍,惊恐障碍广泛性焦虑障碍。据此标准,神经衰弱的诊断应在心境障碍的诊断排除之后方能作出。

③广泛性焦虑障碍:焦虑与抑郁的同病是当前研究较多的课题。在ICD-10和DSM-Ⅳ中均有单独类别定义混合性焦虑-抑郁障碍。这些说明焦虑和抑郁之间的鉴别有时是很困难的。当焦虑和抑郁伴发时可有以下几种情况:A.严重焦虑伴轻度抑郁,抑郁症状不足以诊断抑郁发作。此时应诊为焦虑性障碍;B.严重抑郁伴轻度焦虑,焦虑症状不足以诊断焦虑障碍。此时应诊为抑郁性障碍;C.抑郁与焦虑均较严重,并均符合各自的诊断标准。按照ICD-10 的说明,此时应记录两个诊断。出于治疗上的考虑,若只能作一个诊断,抑郁应作首先考虑。焦虑的诊断需有肯定的自主神经功能紊乱。若只有烦恼或过度担心,而没有自主神经症状,不应考虑焦虑症的诊断。

反应性抑郁症的病人在受精神刺激后,出现情绪低落、兴趣丧失等抑郁表现。其情绪低落类似悲伤反应。常不由自主地追忆往事,怨天尤人多于自责,伴有焦虑紧张和易激惹,思维和运动抑制不明显。情绪低落常常是晚上较重。睡眠障碍也以入睡困难和噩梦频繁为多见。病人愿意诉述自己的不幸遭遇和痛苦心情,而且在情感疏泄之后自觉心情有好转。

⑤分裂症早期或急性期可带有抑郁色彩,有的分裂症病人经治疗在病情缓解后出现抑郁状态,称分裂症后抑郁症。另一种情况是抑郁出现在治疗过程中,而且病人所用的抗精神病药的剂量较大,可能是药源性抑郁症。

⑥复发性抑郁症的特点是反复出现抑郁发作,不存在躁狂发作。如果紧接在抑郁之后出现短暂的(不足1 周)符合轻躁狂标准的轻度心境高涨和活动增加(有时显然是由抗抑郁剂治疗所诱发),仍应维持原来诊断。一般而言,抑郁发作每次持续3~12 个月(中位数约6 个月)。发作间歇期缓解较完全,仅少数病人可发展为持续性抑郁,主要见于老年,此时仍应维持本诊断亚型。不同抑郁发作一般都是由应激性生活事件诱发。就复发性抑郁的病人而言,出现躁狂发作的危险始终不能排除。一旦出现了躁狂发作,诊断就应改为双相障碍。

⑦持续性心境障碍表现为持续性并常有起伏的心境障碍,每次发作极少严重到符合轻躁狂或轻抑郁标准。一般1 次发作要持续数年,有时甚至占据个人一生中的大部分时间,因而造成相当程度的痛苦和功能损害。有时反复和单次发作的躁狂或抑郁可迭加在持续性心境障碍之上。将持续性心境障碍分归此处的原因,在于研究表明其遗传方面与心境障碍有关。持续性心境障碍的亚型之一是恶劣心境,这是一种慢性的心境低落,无论从严重程度还是一次发作的持续时间,均不符合抑郁发作障碍的标准,但过去可以有符合抑郁发作标准的病史。病人往往有数天至数周的时间自述感觉不错,但多数时间(一般1 次数月)感到疲倦、抑郁。对待生活中发生的事情,都认为是负担,没有一件能带来乐趣。病人郁闷不乐和诸多抱怨,自感精力不足,但通常尚能应付日常生活中的基本事务,睡眠障碍也很常见。在CCMD-2R 中,恶劣心境称为抑郁性神经症,归属神经症。CCMD-3 将其归人心境障碍。需要注意,按照CCMD-3 的诊断标准,恶劣心境不包括以下两种情况:一是抑郁症在抑郁发作前,以程度很轻的抑郁症状为主的漫长前驱期或发作后残留期;二是抑郁性人格障碍。为此提出,如果属于前者,应继续观察;如果属于后者,已经符合人格障碍的诊断标准时,建议诊断抑郁性人格障碍。CCMD-3 没有制订抑郁性人格障碍的诊断标准,现试订如下,供参考:

A.症状标准:符合人格障碍的诊断标准;个人一贯的抑郁心境与相应的行为特征(不限于精神障碍发作期)在整体上与其文化所期望和所接受的范围明显偏离,这种偏离是广泛、稳定和长期的;持续存在的心境低落,不符合任何一型抑郁的症状标准,同时无躁狂症状。

B.严重标准:抑郁心境与相应行为特征的异常偏离,使病人感到痛苦或社会适应不良。

C.病程标准:开始于童年、青少年期,现年18 岁以上,至少已持续2 年。

D.排除标准:心境变化并非躯体病(如甲状腺功能亢进症)或精神活性物质导致的直接后果,也非分裂症及其他精神病性障碍的附加症状;排除各型抑郁(包括慢性抑郁、心境恶劣或环性情感障碍等)。

12 治疗方案

1.经典治疗 情感障碍的治疗主要包括躯体治疗(含药物治疗和其他躯体治疗方法如电抽搐)和心理治疗两大类。在相当多的情况下,可将两种方法合并使用以获得更好的效果。

(1)药物治疗:药物治疗的出现给情感障碍的治疗带来了十分乐观的前景。目前,对于抑郁和躁狂状态均可给予安全有效的药物治疗。药物治疗不但为病人解除了痛苦,有效地防止自杀这一悲剧事件的发生,同时也明显减少了由于情感障碍给社会和家庭带来的沉重的负担,恢复病人的工作、生活能力。对于不同诊断亚型的情感障碍其药物治疗方法也不同。

①抑郁症(包括首发抑郁症和复发性抑郁症):

A.叁环抗抑郁药物:尽管MAOI 的应用先于叁环抗抑郁药,但由于其严重的不良反应安全性很差,因而目前在我国已基本上停止使用。第1 个叁环抗抑郁药丙米嗪的出现是继发现氯丙嗪的抗精神病作用之后在精神药理学上的又一项重大突破。此后有许多其他叁环抗抑郁药物问世,包括叔胺类的丙米嗪、阿米替林多塞平(多虑平)、氯米帕明(氯丙米嗪),以及仲胺类的地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林普罗替林等。四环类的马普替林(麦普替林)在化学结构以及药理学特点上均与仲胺类相似,可以将之归到一处。一般的说,叔胺类抗抑郁药对NE 和5-HT 再摄取均有阻断作用(氯米帕明主要作用于5-HT),而仲胺类则对NE再摄取具有选择性阻断作用。临床应用中发现,这类药物对于抑郁发作的疗效均在60%~70%,经过4~6 周的治疗其疗效较安慰剂高约一倍。但其抗抑郁疗效均需要3~4 周时间方能达到高峰。在治疗初期疗效不显着时仍需对病人实施严格的监护以防止出现自杀行为。另外,叔胺族叁环类药物具有较强的镇静催眠作用,可望在治疗初期缓解抑郁症伴发的睡眠紊乱和焦虑烦躁症状。

尽管叁环类药物抗抑郁疗效肯定,但其安全性较差,过量时致死率较高。在叁环类药物广泛应用的时期,不少抑郁症病人最终采用医生处方的这类药物服毒自杀。其次,这类药物的不良反应也较多,主要表现为心血毒性、过度镇静、抗胆碱副作用、体重增加以及导致记忆力和注意力一过性下降等。由于这些原因,加上这些药物起效慢而且需要每天多次给药,因而致使病人的依从性很差。不少病人长期接受亚治疗剂量或在尚未达到充分的疗程即中断治疗。

B.新型抗抑郁药物:新型抗抑郁药物,尤其是以氟西汀(fluoxetine)为代表的SSRIs 的出现使抑郁症的治疗有了进一步改观。氟西汀是于1995 年进入我国市场的第1 个SSRIS 。此后又陆续有帕罗西汀(paroxetine) 、舍曲林(sertraline)、西酞普兰(citalopram)等上市。这类药物的抗抑郁疗效与叁环抗抑郁药相当,起效时间也需要2~3 周,但由于其药理作用上的高选择性,与传统药物相比其安全性和不良反应特性均有了显着提高,使绝大多数病人均可能在门诊接受治疗,而且对其工作、生活能力影响很小。每天1 次的给药方案以及初始剂量等于治疗剂量的特性大大简化了治疗方案,使越来越多的非精神科医生能够应用自如。因而在精神科乃至综合医院门诊均得到了广泛应用。

除SSRIs 外,其他新型抗抑郁药物还有米安色林(mianserin)、曲唑酮(trazodone)、 文法拉辛(万拉法新)、吗氯贝胺(moclobemide)业已在我国上市,而氟伏沙明(fluvoxamine) 安非他酮(丁胺苯丙酮)、奈法唑酮(nefazodone)、米氮平(米它扎品)、腺苷蛋氨酸(ademetionine)、阿莫沙平(amoxapine)圣.约翰草(St John’s wort)等有的已经或正在我国进行临床试验。这些药物尽管药理作用部位和抗抑郁作用机制各不相同,但均与NE 和(或)5-HT 系统有关。其疗效和起效时间与叁环类或SSRIs 相当,不良反应显着低于叁环类药物,与SSRIs 类似。

C.病人教育:由于抗抑郁药物均需要连续服用2~3 周甚至更长的时间方能出现显着的临床进步,而其不良反应的出现则可在服药后很快即可出现,因此,医生需要下工夫进行病人教育,将这种药理学特点给病人加以解释,进而提高其依从性。应当告诉病人,抑郁症的表现既有生物学的也有心理学因素的影响,而药物治疗对这两方面都有作用。病人不应完全依赖于药物,仍应发挥其主观能动性,因为这种药物的效果并非即时出现的。即使一种药物经过1 个疗程治疗效果不佳,仍有其他治疗方法可供选择。有的医生可能觉得服药后出现一定程度的不良反应反映了药物正在起作用,因而是一种积极的现象。但即使这种所谓积极的现象有时也需要同病人解释清楚。比如,SSRIs 在起效之前可能会出现激越情绪增高、胃肠道反应等症状。应当告诉病人,这种反应有时是不可避免的,随着治疗时间的延长有可能逐渐减轻乃至消失。采用叁环类传统药物治疗时对这种不良反应的解释就更重要,并且应让病人了解在服药过程中可能先出现睡眠的改善,食欲的活跃,然后是精力开始恢复,而最后才是情绪的改善。这种病人教育看似简单,某些医生可能不屑去做,但它与给特定的病人选用适宜的药物和剂量同样重要,在不少病人中可能是治疗成功的关键。

D.药物选择:由于目前市场上可供选用的抗抑郁药物繁多,因此根据病情选用适当的药物就成为一个重要问题。一个通用的原则是,如果某个病人既往采用某种抗抑郁药治疗有效,那么就有充分的理由再次选用。假如病人的亲属也患有抑郁症并采用某种药物治疗有效,也可以作为参考。除此之外,抗抑郁药的选择则主要是根据药物的不良反应特点。这就需要考虑到药物本身所存在的导致不良反应的潜在危险及其严重程度。

在这里,SSRIs 具有很好的优势,已成为首选药物。氟西汀是第1 个成功上市的抗抑郁药物,一直作为首选药物使用,多数医生仍认为它是最有效的药物。上表中所列的不良反应都是一过性的,病人一般能够耐受,不至于影响治疗。SSRIs 的一种较持久的不良反应为性功能障碍,主要表现为性高潮延迟。这些不良反应多与SSRIs 造成的5-HT 功能增强有关。如果出现这些不良反应而需要换药,可以考虑换用仲胺类叁、四环抗抑郁药物,因为这类药物较少产生5-HT 功能增强,而且抗胆碱作用和其他不良反应也略轻,如马普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。据称大剂量文法拉辛(日剂量在300mg 以上)抗抑郁起效可能较快,因此,对于重度而且自杀严重的病人可考虑选用。由于其胃肠道以及困倦副作用较强,不太适用于轻、中度抑郁症。安非他酮(丁胺苯丙酮)是一种DA、NE 再摄取抑制剂,其主要特点是一般不良反应较轻,对性功能影响小,但由于其对DA 功能的促进作用不太适用于伴有精神病性症状的病人。奈法唑酮是一种5-HT 再摄取抑制剂和5-HT2 受体拮抗剂,它对性功能的影响低于SSRIs 类药物。而曲唑酮在化学结构上与奈法唑酮接近,是5-HT 再摄取抑制剂,对NE、DA再摄取均无作用。该药还具有5-HT 受体拮抗作用(5-HT1A、5-HT1C、5-HT2),而其一种活性代谢产物m-氯苯哌嗪(mCPP)却是一种5-HT 受体激动剂。因此其药理作用机制较复杂。曲唑酮同时具有α1-阻断和H1 阻断作用,在新型抗抑郁药物中其镇静催眠作用最强。

E.抑郁症的生物学特征:抑郁症的某些生物学特征也可作为选择抗抑郁药物的参考依据。有人采用抑郁症的生物学标志选择药物,如采用24h 尿中NE 代谢产物MHPG 排泄量的高低来选择用药。尽管存在外周源性MHPG 的影响,尿MHPG的量仍能大致反应中枢NE 活性。尿MHPG 排泄量低者可能存在中枢NE 代谢的下降,即NE 功能的下降,因此,采用主要作用于NE 功能的药物如马普替林、地昔帕明(去甲丙米嗪)、去甲替林等。当尿中MHPG 排泄量正常或升高时,可能说明中枢NE 功能正常或亢进,因此采用主要作用于5-HT 系统的药物如SSRIs 或氯米帕明(氯丙米嗪)可能疗效较满意。但由于NE 与5-HT 递质系统之间错综复杂的相互调节,采用抗抑郁药长期治疗对5-HT 和NE 两种递质系统受体均会出现相同趋向的调节。因此,一般的说,各种抗抑郁药对所谓NE 型和5-HT 型抑郁症均有效。

F.不典型抑郁症:较一致的研究结果是MAOI 对不典型抑郁症的疗效优于TCAs。临床研究中所采用的MAOI 主要是非选择性不可逆的MAOI 如苯乙肼。而属于新型可逆性单胺氧化酶A 抑制剂(RIMAs)的吗氯贝胺是否也具有同样的特点,尚待进一步研究。

G.伴精神病性症状的抑郁症:此类病人单独使用抗抑郁药物或抗精神病药物疗效均不理想。阿莫沙平是抗精神病药物洛沙平(loxapine)的代谢产物。它同时具有5-HT 再摄取阻断和DA 受体阻断作用。该药可能是惟一一个治疗伴精神病性症状的抑郁症有效的抗抑郁药。最常采用的治疗方法是将抗抑郁药物与抗精神病药物联合应用。常用的抗精神病药物有甲硫哒嗪、氯普噻吨(泰尔登)、舒必利等具有一定抗抑郁作用的抗精神病药物以及奋乃静等较为安全的药物。在这种合并用药时应注意药物交互作用的潜在可能性,某些安全性较差,治疗剂量范围较窄的药物需要适当减少剂量。另外,电抽搐治疗的疗效可达86%,也是可以考虑的一种选择。由于安非他酮(丁胺苯丙酮)对DA 再摄取具有轻度抑制作用,可能导致精神病性症状的加重,因此应当避免用于治疗伴精神病性症状的抑郁症病人。

H.伴有焦虑症状的抑郁症:焦虑与抑郁的同病现象现在受到越来越多的重视。这类病人多属于抑郁症伴发焦虑。一般讲,这类病人单用抗抑郁药物,即使没有镇静催眠作用的药物如氟西汀等SSRIs 治疗同样有效,在抑郁改善的同时其伴随的焦虑也随之改善,不需合并使用苯二氮卓类药物。但少部分服用SSRIs 的病人在服药早期会出现轻度烦躁、失眠的不良反应。因此应采用小的起始剂量,如推荐治疗剂量的1/2 甚至更小。采用具有镇静作用的抗抑郁药物如阿米替林、多塞平(多虑平)、曲唑酮、米安色林等可能会使焦虑、失眠症状得到较快的改善,但并不能缩短其抗抑郁疗效出现的时间。对少数用SSRIs 治疗出现焦虑失眠的患者可加用其他抗焦虑药物,或小剂量抗精神病药物,可使焦虑失眠症状得到较快的改善。

I.躯体疾病伴发的抑郁症:综合医院的抑郁病人常伴发于各种躯体疾病,尤其是慢性躯体疾病。这类抑郁症状采用抗抑郁药物治疗是有效的。需要注意的是应采用安全性较好的新型抗抑郁药物如SSRIs 进行治疗。此时,需要注意两个问题:其一,药物交互作用,主要是SSRIS 对P450 酶系统的影响;其二,治疗躯体疾病所用药物所具有的导致抑郁的作用。即使疾病本身不会导致抑郁症状,也应考虑由于长期疾病状态作为一种应激因素导致情感障碍的可能。因此,在治疗中应注意原发躯体疾病的治疗。同时,情感障碍的好转肯定会对躯体疾病的好转带来十分有利的条件。有关内容参阅本书中有关“躯体疾病伴发精神障碍”的内容。

J.更年期抑郁:常见于更年期的抑郁症多呈迁延病程,并伴有多种自主神经功能紊乱,焦虑、激越、失眠也多见。采用SSRIs 等新型药物治疗应考虑从低剂量开始,逐渐增加剂量以进一步减少不良反应。采用具有抗焦虑作用的药物,或合并应用抗焦虑药。同时,合并应用激素类药物以调节内分泌的紊乱也是治疗成功的关键。

K.药物的更迭和依从性:抗抑郁药治疗无效的主要原因来自剂量不足或疗程不够。要判断一次抗抑郁治疗疗效,需要采用足量足疗程的治疗。抗抑郁药一般治疗剂量请参见本书“药物治疗”节。只有当一种药物足量治疗4~6 周后仍无效,方可考虑换药。采用血药浓度监测对TCAs 的剂量调整可能有所帮助。病人对治疗的依从性始终是治疗成功的关键。最近有关抗抑郁药物依从性的研究发现,门诊病人中半数以上多少存在依从性问题,而且这种依从性问题随治疗时间的延长和来诊间隔的加宽而逐渐加重。病人有取悦于医生的行为模式。每次来诊前的数天内,其服药比较有规律。因此即使采用严格的血药浓度监测方法也不一定能够及时发现并完全避免这类问题。由于病人服药不规律可能导致疗效下降,也可能导致临床上无法预测,无法判断的不良反应。因此,采用半衰期长,服用简单的药物在门诊治疗中具有明显的优越性。因为这类药物不易出现漏服,即使偶尔漏服对疗效也不会有显着影响。

L.难治性抑郁:难治性抑郁症的治疗选择是当前的研究热点之一。人们探讨了各种方法,包括以下几种选择:

a.治疗过程的考察:当一种抗抑郁药物疗效欠佳时,首先应当考虑用药剂量和疗程是否充分,病人是否遵医嘱服药。如有条件监测血药浓度,对于TCAs 治疗尤其有帮助。

b.换药:应首先考虑与既往用药作用机制不同的种类。若采用SSRIs 治疗无效,可首先考虑换用NE 再摄取抑制剂,如马普替林、去甲替林等;反之亦然。

c.两种抗抑郁药的合用:临床上常见有医生将两种抗抑郁药物合并应用于一些单一用药治疗效果欠佳的病人。在此种合并用药中,应尽量避免将两种在药效动力学或作用机制上十分类似的药物合并应用,如合用两种叁环类药物或两种SSRIS。比较可取的是将两种作用机制差异较大的药物合并应用,如TCAs+SSRIs或叁环类+一种其他新型抗抑郁药。有些研究发现这种合并应用对某些难治性抑郁症有效。既往曾发现TCAs 与MAOI 合用对某些难治性抑郁有效,但最近已不再提倡这种合并,因为其不良反应大,安全性也很差。而SSRIs 与经典的MAOI 的合用则属于禁忌。尽管临床观察中发现SSRIs 与RIMAs 的合用安全性没有重要问题,但其疗效是否提高尚未确立。

d.抗抑郁药合用锂盐:锂盐本身对于抑郁症的治疗有一定效果。由于它的作用部位主要位于第二信使,因此与现有抗抑郁药物可能具有协同作用。不少临床试验证实,加用碳酸锂的确可以使相当一部分单用抗抑郁药治疗无效的病人获得满意的治疗效果。对于双相情感障碍病人加用碳酸锂尤为适当。碳酸锂的日剂量为900~1200mg,血浓度在0.6~0.8mEq/L 较适宜。值得一提的是,在治疗伊始即合用碳酸锂和一种抗抑郁药并不一定能够增强疗效。加用锂盐后一般7~14 天可能出现疗效。

e.抗抑郁药合用抗精神病药:抗精神病药物主要作用于DA 系统,同时有可能由于对CYP450 酶的影响与抗抑郁药在药代动力学上产生交互作用,达到疗效上协同的效果。对于存在精神病性症状的抑郁症病人或精神分裂症合并的抑郁症状采用此种方法疗效更好。常用药物有甲硫哒嗪、奋乃静、氯普噻吨(泰尔登)、舒必利等。

f.抗抑郁药合用甲状腺素制剂:一些抑郁症病人存在亚临床甲状腺功能低下,加用T3 或T4 治疗可能有效。即使没有此种情况的病人加用甲状腺素也有可能提高抗抑郁药的疗效。既往研究中多采用碘塞罗宁(叁碘甲状腺原氨酸)(T3)或甚至加用甲状腺素,均有一定提高疗效的作用。最近采用更多的是T3 的左旋异构体liothyronine, 25~50μg/d。给药7~14 天后有可能见效。机制不明。起效后应维持有效剂量至少2 个月。之后以缓慢的速度逐渐减量直至停用。

g.电抽搐治疗:尽管人们对电抽搐治疗仍有不少顾虑,但对于严重抑郁症以及难治性抑郁症它仍是最佳选择之一。对于重度抑郁症电抽搐的疗效可达90%,而且起效较快,尤其适用于存在严重自杀危险的病人。

最近采用双盲安慰剂对照试验初步发现,采用氟西汀(40~60mg/d)与奥氮平(5~20mg/d)合并治疗难治性抑郁症有效率可达60%以上,而奥氮平或氟西汀单用的疗效只有20%左右。但由于病例数较少,尚需进一步验证。由于新型抗精神病药物具有5HT2a 受体阻断作用,而氯氮平和奥氮平同时对其他一些受体亚型也具有较强的药理活性,可能给抗精神病药物与抗抑郁药合并治疗难治性抑郁症带来更广阔的前景。有关这方面的研究也正在进行之中。

M.预防复发:抑郁症的复发率较高。研究指出,首次抑郁发作恢复后约50%的病人可能在不久的将来再次出现抑郁发作。因此,对抑郁症复发的预防是一个重要环节,也是临床治疗学上较难掌握的一环。许多时程长达1 年以上的临床研究确定,长期抗抑郁药物的应用可以有效地预防抑郁症的复发。但确定预防用药的长短是比较困难的。WHO 专家咨询组的建议是,在首次抑郁症发作治愈后应预防用药至少6 个月;在第2 次发作痊愈后应预防用药2~3 年;而出现第3 次发作时,应考虑终身服药预防复发。但在临床实践中尚应根据病人的病情严重度、工作及生活情况、服药带来的不便等综合考虑,其中病情严重度是一个重要的因素。如果抑郁发作伴有明显的自杀倾向,应考虑较长时间的维持治疗。一般认为,抑郁发作恢复后应至少维持用药6 个月。如果此次发作并非第1 次,应综合考虑既往发作情况。当既往某次发作的病程超过6 个月时,维持用药时间应至少不短于既往发作的病程。这主要是考虑预防抑郁症状的再燃,即再次恶化而非另一次发作。如果两次发作间隔时间少于2.5 年时,应考虑较长时间的维持治疗,如5年。维持治疗应尽量采用半衰期较长,服用方便,不良反应较小的抗抑郁药物。采用低于临床治疗剂量的新型抗抑郁药作为预防用药的效果尚无肯定的研究资料验证。但如果治疗剂量超过了最低有效剂量,在预防用药时不妨将剂量减少到最低有效剂量。

②双相情感障碍:双相情感障碍与抑郁症之间具有相当多的差异。这种差异主要来自对其进行的家族遗传学研究、生物学研究、临床特点的研究以及病程和转归的研究。在双相情感障碍的治疗中应特别注意不要加速由抑郁向躁狂状态或由躁狂向抑郁状态的转化。因为这种转化可能会最终导致双相循环的加快,使治疗更加棘手,疗效也更差。

A.心境图(mood charting):对于双相情感障碍病人,尤其是病程较长的病人,应当画心境图来指导临床用药的选择。心境图是在一条时间横轴上将各次心境障碍的发作采用向上或向下的曲线为代表画在上面。向上的曲线代表躁狂,向下的曲线代表抑郁。曲线离时间横轴的距离代表心境障碍的程度。在心境图上再采用各种带有标记的直线标示出药物治疗的品种、剂量和时程。如果必要,可以将对心境障碍具有重要意义的生活事件在心境图上采用特定标记标识出来。根据心境图及其上面的药物治疗标示,医生可以十分明确的了解病人心境障碍的发作频度、程度、障碍发作与季节的关系、药物治疗种类以及对某种特定治疗药物的反应。可想而知,这种心境图对于病程较长的反复发作病人的药物治疗选择具有非常重要的参考价值。

B.镇静催眠药物的应用:在情绪稳定剂起效之前采用具有镇静催眠作用的苯二氮卓类药物可以达到改善睡眠进而改善与失眠有关的激动和不安症状。有两种值得推荐使用,氯硝西泮和劳拉西泮(罗拉)。这两种药物均有注射制剂,适用于不愿服药的病人。另外,氯硝西泮作用时间较长,不需频繁给药,而且其代谢不受酶诱导剂如卡马西平或酶抑制剂如帕罗西汀、氟西汀的影响。有研究发现曲唑酮有诱发双相快速循环的可能,因此在双相障碍抑郁发作中不推荐使用。

C.抑郁状态:双相情感障碍的抑郁发作可以采用抗抑郁药物治疗,如叁环类,SSRIs 以及其他新型抗抑郁药。对抑郁发作本身抗抑郁药同样具有良好的效果。但基本上所有的抗抑郁药物在双相障碍病人均可诱发躁狂。而反复诱发的躁狂发作有可能使循环加速,更为接近快速循环型障碍,使治疗难度加大。初步资料显示SSRIs 诱发躁狂的可能性要小一些,较叁环类更适合用于双相障碍抑郁发作。由于叁环类药物存在显着的不良反应,同时具有用于自杀的潜在危险,因此,目前一般主张将SSRIs 类药物作为一线用药。在双相情感障碍抑郁发作的治疗中,氟西汀的应用受到一定的限制,因为其半衰期较长,停药后药理作用仍会持续相当长的时间,一旦出现躁狂发作(无论是否由于药物引起),抗躁狂治疗的发动可能会存在一定的困难。有资料显示,双相障碍目前为抑郁者对锂盐的反应显着高于单相或重性抑郁患者,与叁环类疗效接近。有些对抗抑郁药甚至锂盐反应差的病人采用抗癫痫药丙戊酸钠或卡马西平可以得到满意的效果。

D.躁狂状态:目前用于躁狂状态的治疗的所谓情绪稳定剂包括锂盐以及抗癫痫药中的丙戊酸钠和卡马西平。

a.锂盐:锂盐迄今仍是治疗躁狂状态的首选药物之一。锂盐的最佳适应证典型或纯躁狂发作。这些病人以心境高涨为主要症状,伴有夸大、活动增多、睡眠需要减少等躁狂的典型行为表现。对此类病人锂盐的有效率可达90%。而对于混合性躁狂发作,即以易激惹为主要症状,同时伴有一些抑郁相关症状的发作,锂盐治疗效果欠佳。另外,锂盐对于快速循环型病人,每次发作时间较短的病人,以及没有心境障碍家族史的病人疗效也不好。在疗效理想的病人,服用锂盐7~14 天即开始起效,但不少病人的疗效可能需要3~4 周方能达到。因此需要其他合并用药使病人能安全渡过这一起效延迟期,如苯二氮卓类、抗精神病药物等。为缩短这一起效延搁,在保证用药安全的条件下,加药应越快越好,直到出现临床疗效或血药浓度达到1.2~1.4mEq/ml。

b. 丙戊酸钠:丙戊酸钠是美国FDA 批准用于治疗双相障碍的药物。许多研究显示,该药对于急性躁狂发作病人的疗效与锂盐相同(Bowden et al,1994)。其疗效在用药第5 天后开始出现。躁狂的核心症状如心境高涨、睡眠需要减少、活动过多对治疗反应良好,而伴随症状如言语加速,判断力下降则改善稍差。Bowden(1994)的研究还显示,丙戊酸钠对混合性发作、快速循环性发作病人的疗效与对纯躁狂发作的疗效接近。丙戊酸钠可以采用20~30mg/kg 的负荷剂量治疗,有可能在13 天内就出现部分疗效。治疗安全有效血清浓度为45~110μg/ml。        c.卡马西平:许多研究发现卡马西平是一种有效的抗躁狂药。但对其疗效进行的双盲对照研究较少,因此迄今该适应证尚未获得美国FDA 的批准。卡马西平对混合型躁狂发作疗效较好而对纯躁狂发作的疗效可能稍逊于锂盐,与抗精神病药物相当。对快速循环型病人的疗效不如对非快速循环型病人疗效好。卡马西平是P450 3A4 同工酶抑制剂,其抑制作用在服药4~8 周较为明显。同时服用经此同工酶代谢的药物如阿普唑仑、口服避孕药、舍曲林、氯氮平、多种Ca2+通道拮抗剂等应注意适当调整剂量。

d.Ca2+通道拮抗剂:曾有报道采用维拉帕米(异搏定)治疗躁狂发作有效。但最近进行的对照研究显示其疗效不如锂盐(Walton et al,1995)。其原因可能是维拉帕米脂溶性差,因而难于进入血脑屏障。采用脂溶性较高的Ca2+通道拮抗剂如尼莫地平(nimodipine)或硝苯地平(nifedipine)可能会有较好的效果,但尚缺乏临床试验证实。

e.新型抗精神病药物:最近有研究显示,不典型抗精神病药物氯氮平、利培酮、奥氮平治疗双相情感障碍有效,而且后两种药物不良反应较少,但其长期效果如何尚待进一步研究。

f.药物选择:由于对丙戊酸盐抗躁狂疗效的确认,躁狂发作治疗的药物选择应首先考虑锂盐和丙戊酸盐,尤其是复合丙戊酸钠(一种丙戊酸与丙戊酸钠按1∶1 配比制成的肠溶片剂)。锂盐对于纯躁狂,即以情感高涨为主征的发作,以及既往采用锂盐治疗有效的病人可以首选。而对于混合性发作、快速循环性发作、继发性躁狂发作、伴有物质依赖的发作可以作为首选。

E.维持治疗:双相障碍具有反复发作性,因此在躁狂或抑郁发作之后应采用维持治疗。锂盐对情感障碍复发的预防作用较安慰剂高2 倍,可以作为维持治疗选择。其有效维持治疗血锂浓度应在0.8~1.0mEq/L 左右,低于0.6mEq/L 效果不好。锂盐安全性差,不良反应颇多,在长期维持治疗中应予注意。每隔半年进行一次甲状腺功能检查是必要的,因为锂盐具有导致甲状腺功能低下的倾向。最近研究显示,丙戊酸钠对双相情感障碍的维持治疗效果与锂盐相当,而不良反应较少。对于先证为纯躁狂发作、混合型发作、循环型发作患者疗效较好,而对先证为抑郁发作者效果较差(Lambert 和Venaud,1995,Bowden,1998)。卡马西平维持治疗研究较少,结果也不尽一致,其效果总的不如锂盐,尚待进一步研究。至于维持治疗的时程仍需综合考虑服药的好处和劣势。单考虑对复发的预防作用,服用时间自然应是尽量的拉长,尤其是对于复发次数多,间隔时间短的病人。

(2)心理治疗:有关心理治疗,尤其是对抑郁症的心理治疗,参见本书“心理治疗”一章中的相关内容。

3.心境稳定剂新近研究 心境稳定剂(mood stabilizers)有时被称为心境(情感、情绪)调整剂或稳定剂。最初源于双相障碍治疗药物的情绪稳定作用(moodstabilizing effects)。近年来,此类药物不仅仅是抗躁狂,对双相障碍躁狂、抑郁症状均有效。临床上使用该类药物后很少出现抑郁发作,而使用抗抑郁药时部分患者会诱发躁狂发作。

(1)分类:一般认为,某种药物只需具备对躁狂抑郁双相均有治疗或预防治疗作用即可归入此类。有学者提出心境稳定剂必须符合以下条件之一:对急性躁狂发作有效;对急性抑郁发作有效;预防治疗可减少躁狂复发;预防治疗可减少抑郁复发;治疗不加重原发疾病病情;治疗不增加发作循环。

①锂盐:包括碳酸锂(Lithium carbonate)、枸橼酸锂、醋酸锂、溴化锂。

②抗痉挛药:

A.丙戊酸类:丙戊酸(Valproic acid)、丙戊酸钠(Sodium valproate)、丙戊酸镁(Magnesium valproate)等。

B.亚胺二苯乙烯类:卡马西平(Carbamazepine)、奥卡西平(Oxcarbazepine)等。

C.γ-氨基丁酸受体激动唑尼沙胺类:加巴喷丁(Gabapentin)、托吡酯(妥泰)、Tiagabine、唑尼沙胺(Zonisamide)等。

D.其他抗痉挛药:拉莫叁嗪(Lamotrigine,一种谷氨酸受体阻滞剂)、非尔氨酯(Felbamate,一种脱水酶抑制剂)等。

③非典型抗精神病药 氯氮平(Clozapine)、奥氮平(Olanzapine)、利培酮(Risperidone)、奎硫平(Quatiapine)、齐拉西酮(Ziprasidone)等。

④钙通道阻滞剂:维拉帕米(Verapamil)、尼莫地平(Nimodipine)等。

⑤苯二氮卓类:氯硝基去甲西泮(Clorazepam)、氯硝西泮(Clonazepam)、劳拉西泮(Lorazepam)等。

⑥其他:神经肽类(如普罗瑞林)、大麻雌激素-黄体酮结合治疗(estrogenicprogesterone combination)等。

(3)临床应用:双相障碍的疗效仍不理想,心境稳定剂在临床使用时,往往采用联合治疗方法,合用方案的选择更多依赖医师的个人经验,不仅有多种心境稳定剂的合用,也有与抗精神病药、抗抑郁药、电休克治疗的合用。

①多种心境稳定剂合用:双相障碍症状和病程具有多样性、易变性和复杂性的特点,治疗难度大;部分患者疗效欠佳(症状控制不佳、缓解不彻底、部分症状迁延),易出现耐药性;而且总体上该疾病具有反复发作倾向。

迄今为止,尚未进行充分的研究来论证合用心境稳定剂的疗效和安全性问题,而其中需要考虑的问题是多方面的,例如药物的相互关系就是非常复杂的,可能有益也可能带来潜在的危险。因此惟一有效的总体原则是,在一种药物使用(剂量适度)的基础上,缓慢加用另一种药物。目前的临床经验认为,锂盐和抗惊厥药的合用有一定的优势,尤其推荐丙戊酸类和锂盐的合用。

②与其他药物和治疗方法合用:

A.与抗精神病药合用:因锂盐起效一般需要1 周(达稳态血药浓度需5~7天),故在锂盐治疗的开始阶段常合用抗精神病药,以迅速控制兴奋躁动症状。一旦症状减轻即可停用。

锂盐与大多数抗精神病药合用比较安全。只有与氟哌啶醇合用时,有出现运动失调、意识障碍和癫痫样发作的报道。原因可能为锂盐在中枢具有拟谷氨酸能效应,氟哌啶醇阻断多巴胺能作用可促进谷氨酸释放,而谷氨酸受体过度兴奋可损害神经元造成不可逆性脑损害。因此目前主张,锂盐慎与氟哌啶醇合用。需要指出的是,传统抗精神病药抑制呕吐的作用,在合用时可能掩盖锂盐早期中毒症状;同样可能将嗜睡、无力、震颤等锂盐中毒症状误认为是抗精神病药引起的不良反应。近年来,心境稳定剂与一些非典型抗精神病药(氯氮平、奥氮平、利培酮等)的合用越来越受到重视,因为后者也可归入心境稳定剂,故这种合用可以理解为上述的心境稳定剂之间的合用。

B.与抗抑郁药合用:与叁环类抗抑郁剂、MAOI、SSRIs 等各种抗抑郁药合用安全性均较好,且可能有协同作用。临床研究显示心境稳定剂合用SSRIs 治疗双相障碍应用前景广阔。对于治疗双相抑郁的研究表现,锂盐单独使用不如合用疗效好。

C.与电休克治疗合用:除锂盐外,其他心境稳定剂与电休克治疗合用,未见严重不良后果报道。 锂盐可加强肌肉松弛剂的去极化作用,使呼吸恢复延缓,又可能造成神经毒性作用,故不推荐合用,可在电休克治疗结束后用于维持治疗。D. 与较新的一些其他治疗方法合用: 重复经颅磁刺激(repeatedtranscranial magnetic stimulation,rTMS)是一种较新的治疗双相障碍的方法,关于该治疗与心境稳定剂合用的评估问题尚缺乏足够的证据。

③常见合用方案:以锂盐、丙戊酸类、卡马西平3 种药物为基础,常见临床合用方案如下。

A.锂盐:

a.与丙戊酸类药物合用:大多数研究认为这是一种安全、有效的合用,能降低双相障碍患者的复发率,对躁狂相和抑郁相均有效,并认为对于快速循环型和混合性发作最有效。该方案可作为锂盐或丙戊酸类无效时的首选治疗方案。该方案的不良反应与单用无明显差异,如体重增加、镇静、胃肠道反应、震颤等,一般不影响治疗的进行。

b.与卡马西平合用:系常见的合用类型,可作为单用锂盐疗效不佳者的一线治疗方案。其优势有:快速循环型起效快;单用锂盐不佳者合用后往往有效;较合用抗精神病药者耐受性好;较单用锂盐或卡马西平预防复发效果好;较低的锂维持量对工作影响小;能对抗卡马西平诱导的白细胞减少。一般仍认为比较安全,但既往有中枢神经系统疾患者最好避免使用。

c.与传统抗精神病药物合用:对于伴精神病性症状的双相障碍,该方案可作为一线治疗方案,具有较好的临床疗效和相对的安全性,并认为两药有协同作用,但患者的耐受性较差,对双相障碍似乎无预防作用。其神经毒性作用报道较多,主要涉及谵妄(老年患者)、痫性发作、锥体外系反应、震颤、抽搐、脑功能异常、脑电图异常,另外还有低血压心律失常,长期使用可能导致迟发性运动障碍。因此,该方案使用中需注意:既往有脑病、老年的患者出现神经毒性可能大;抗精神病药剂量宜低;血锂浓度不高于1.0mmol/L。

d.与非典型抗精神病药物合用:整体而言,该方案使用时间尚短,临床经验有待积累。锂盐与氯氮平合用在药物浓度和血细胞监测下,被认为是安全、有效的(氯氮平所致白细胞数减少作用可为锂盐部分抵消);不利的表现为神经毒性作用较明显,可导致糖尿病酮症酸中毒、恶性综合征等。锂盐与利培酮合用有较好的疗效和耐受性,可出现发热磷酸肌酸激酶增高及白细胞计数增高等不良反应。

e.与苯二氮类药物合用:该方案应用指证:锂盐和抗精神病药合用过程中出现严重不良反应(尤其神经毒性反应);患者焦虑症状明显。该方案疗效和耐受性均较好,有出现共济失调、构音不清及成瘾的报道。但该方案仍有一定神经毒性作用,对于伴物质滥用者应尽量避免长期应用。

f.与新一代抗痉挛药合用:相关文献较少。加巴喷丁与细胞色素P450 酶系无关,故与其他药物相互作用少,不与蛋白结合,锂盐与加巴喷丁的合用安全性良好,但其确切疗效尚待进一步研究。锂盐与拉莫叁嗪的合用安全有效,并且对治疗双相障碍抑郁发作有效。

B.丙戊酸类:

a.与卡马西平合用:临床疗效肯定,但在安全性方面争论较多。这两种药物有协同作用,在单药治疗无效时该方案往往表现出戏剧性效果。有人发现给卡马西平治疗无效患者加用丙戊酸钠后,67%明显好转。卡马西平可诱导两药代谢,丙戊酸类同样通过肝P450 细胞色素酶3A3/4 系统代谢,合用时降低两药血浓度增加疾病复发风险,故需加大剂量(多加大丙戊酸类剂量),导致不良反应发生率增加;另一方面丙戊酸类可轻度抑制卡马西平的药物代谢使血液中游离卡马西平增加。因此,采用该方案需密切监测血药浓度,防止药物相互作用所致不良反应。b.与传统抗精神病药合用:这是一种治疗双相障碍混合发作、快速循环型、伴精神病性症状的重要方案。临床疗效肯定,但安全性仍有怀疑,建议临床谨慎应用。

c.与非典型抗精神病药合用:有疗效肯定的报道,但临床经验同样有待积累。一项丙戊酸钠与氯氮平合用的开放研究中,共入组55 人,有效率达87%,但不良反应较多,如过度镇静、恶心遗尿流涎、肝功能异常及神经毒性作用等。该方案中存在相互作用,丙戊酸钠一方面削弱氯氮平作用,另一方面可预防氯氮平所致痫性发作。与利培酮、奥氮平合用的文献较少。

d.与新一代抗痉挛药合用:相关文献较少。与加巴喷丁合用被认为安全有效,无需监测血药浓度。与拉莫叁嗪合用疗效较理想,但可能出现严重的皮肤不良反应,故发现全身皮疹时应停药。需进一步研究证实。

C.卡马西平:

a.与传统抗精神病药合用:与高、中效价传统抗精神病药合用用于治疗典型躁狂和伴精神病性症状躁狂,临床疗效肯定。关于安全性需进一步研究。卡马西平可加速抗精神病药代谢,使后者血药浓度降低,合用时需注意。

b.与非典型抗精神病药合用:与氯氮平合用属禁忌,原因在于不良反应发生率高;卡马西平明显降低氯氮平血药浓度;有出现恶性综合征、扑翼样震颤的报道。与其他非典型抗精神病药合用经验少。

c.与钙通道阻滞剂合用:已知钙通道阻滞剂如维拉帕米(异搏停)能使卡马西平血药浓度升高,且出现神经毒性的报道较多,建议慎用。

d.与新一代抗痉挛药合用:相关文献较少。与加巴喷丁合用疗效尚不确切,不良反应较少且轻。与拉莫叁嗪合用时,存在相互作用,可使卡马西平代谢物浓度增加45%,因此加重神经毒性作用,需进一步研究。

D.其他 两种新一代抗痉挛药的合用,如加巴喷丁与拉莫叁嗪合用,小样本研究显示该方案治疗难治性双相障碍的效果令人满意,需进一步研究。

④心境稳定剂作为辅助用药的问题:心境稳定剂在治疗其他精神疾病中常作为辅助用药,发挥其“情感稳定”效应。例如,临床经验认为在控制攻击性、自伤行为等方面往往有益,同样推荐用于情感成分突出的分裂情感性精神病和抗精神病药治疗无效的精神分裂症等,也可用于人格障碍、月经周期性精神病(periodic menstrual psychosis)、控制家庭暴力和青少年与父母对抗行为等。不能认为,出现情感症状即为使用心境稳定剂的指征。因为在精神疾病中,情感症状往往是原发疾病的一个组成部分,随意使用心境稳定剂“对症处理”,不仅造成该类药物滥用,而且会掩盖疾病表现,不利于尽快康复。因此,临床指征需严格控制。

A.精神分裂症中的应用:心境稳定剂在精神分裂症治疗中应用较多,但仍存在相当争论。主要围绕疾病诊断的准确性(精神分裂症、情感障碍还是分裂情感性障碍)、有效抗精神病药选择的合理性(更重要的是基于个体化治疗原则的有效抗精神病药选择)以及心境稳定剂使用的时机和选择(何时合用与何药合用)等。

B.抑郁症中的应用:心境稳定剂在抑郁症患者中的使用应受限制。对于单相抑郁,因为抗抑郁药本身的快速发展和明确疗效,一般在治疗时不首选心境稳定剂;对于双相抑郁,因为仅一半左右患者对单用锂有效(其他心境稳定剂缺乏资料),故常选择锂盐与各种抗抑郁药合用。双相障碍中的Ⅲ型患者,有双相家族史,但临床上往往仅表现为抑郁,此类患者对一般抗抑郁药反应较差,对锂盐等心境稳定剂有效。另外,予抗抑郁药治疗抑郁症过程中诱发躁狂,亦为心境稳定剂使用指征。少数难治性和部分顽固症状持续存在的抑郁症患者,可尝试使用或合用心境稳定剂,但其临床疗效有待进一步评估。

(4)临床应用的相关问题:心境稳定剂的临床应用与双相障碍疾病本身的一些特点直接相关:双相障碍患者约90%多次发作(2~3 次),仅7%无复发;临床症状复杂多样,50%的患者存在精神病性症状,易造成漏诊和误诊,导致治疗不当,从而诱发躁狂,加速循环进程,使病情恶化;病程间歇期症状多不稳定;与物质依赖、人格障碍、社交恐怖的同病率较高;治疗难度较大等。因此,以下几个问题均不容忽视。同时,这些特点也部分促进了新一代心境稳定剂的出现。①药物选择:

A.药物选择的变化趋势:锂盐曾经长期被作为治疗躁狂症的“首选药”,目前仍被推荐为治疗轻躁狂的首选药。但近年来总体发展趋势为丙戊酸类的使用持续增加,而锂盐应用有所减少。分析原因,首先在于锂盐较多的缺点:起效时间较长、治疗指数低、需密切监测、不良反应较多等;其次在于丙戊酸类一些特征性的优点:起效较快、不良反应较少、治疗双相障碍快速循环型和混合发作最优、对器质性躁狂和非典型躁狂有效等。卡马西平易影响其他的药物药代动力学且不良反应较多,故近来单独用于治疗双相障碍逐渐减少,多合用。而更新的一些心境稳定剂,尽管疗效肯定的报道日趋增加,但其应用时间较短,缺乏经验,故其临床应用价值有待进一步研究及评估。已发现加巴喷丁对于难治性双相障碍疗效欠佳。

B.适应证:事实上,心境稳定剂的选择缺乏客观指标,因此只能根据临床经验用药。总结各家实践和研究有以下。

a.锂盐:指征:单纯躁狂发作(pure manic symptomatology);发作次数少;无快速循环病程;年龄较轻者(40 岁以下);一级亲属中有阳性双相障碍家族史者;既往锂盐治疗有效;无精神病性症状;无物质滥用;无同病症状;轻至中度躁狂发作。

反指征:有混合性症状(混合性发作);反复躁狂发作(3 次以上);快速循环发作;有精神病性症状;伴物质滥用;晚发性躁狂发作;伴人格障碍;伴精神发育迟滞;伴心境恶劣(dysphoric)的躁狂发作;器质性情感障碍;分裂情感性障碍;出现严重不良反应。

b.丙戊酸类:指征:一般躁狂发作;反复躁狂发作;混合性发作;快速循环发作;伴物质滥用;伴精神病性症状;伴同病症状。

c.卡马西平:指征:混合性发作;伴心境恶劣的躁狂发作;快速循环发作;伴冲动、精神病性症状、暴发性行为的躁狂发作。

另外,合理的药物选择不仅对临床效果有直接影响,而且也决定了卫生经济负担,故不能忽略另一个重要的指标——卫生经济学评价。

至于各种心境稳定剂对双相障碍的总体疗效,各家报道不一。最为多见的意见认为,除上述较为特异的“靶症状”外,总体上对于控制症状和预防复发,锂盐、卡马西平、丙戊酸类未见显着差异,即使是锂盐对于轻躁狂、丙戊酸类对于混合性发作的确切疗效仍存在争论。

②维持治疗和长期治疗:双相障碍多反复发作,且自杀率随病程延长而增加,故心境稳定剂在临床上除用于急性发作外,多推荐维持治疗。一般认为每年发作1~2 次并持续2 年以上者为维持治疗适应证;首次发作患者,症状恢复后至少维持治疗6 个月。

目前认为此类药物对躁狂、双相抑郁和单相抑郁均有明显预防复发作用,可使发作间歇期延长、症状减轻、发作频率减少,以致终止发作。其中在降低复发率、长期疗效方面以锂盐为最优。锂盐维持治疗推荐血浓度为0.4~0.8mmol/L。

③安全性:总体和各系统不良反应均以锂盐和卡马西平报道为多,尽管采取从小剂量开始、缓慢加量、分次和饭前服用、应用缓释剂等方法均有助于减少不良反应,但仍限制了这两种药物在临床中的广泛应用。另一方面,也给相对不良反应较少的其他心境稳定剂提供更多的应用机会。当然,因其他药物使用时间尚短,需进一步积累相关经验。

A.神经系统:有疲乏、无力、头痛、头晕、嗜睡、视力模糊、共济失调、记忆和理解力减退、自我感觉不佳、感觉异常、注意力减退等;使用锂盐者,有出现轻度意识障碍、手震颤、诱发癫痫等报道。

B.消化系统:恶心、呕吐、口干腹泻、上腹不适、食欲减退等。需注意,频繁呕吐和腹泻可能为锂中毒的先兆症状,故需监测血锂浓度,一旦明确及时减药或停药。卡马西平所致肝功能异常者并不少见(20%),表现为发热、皮疹、腹部触痛等症状,常出现在治疗第1 个月,虽罕见,但可致死,故发现肝酶升高时建议立即停药。丙戊酸钠可引起一过性肝酶轻度升高、严重肝炎(约1/2 万,多见于儿童,成人少见)、急性胰腺炎(少见)。新一代抗惊厥药多见胃区不适。

C.心血管系统:锂盐对心电图改变以T 波低平常见,发生率约20%,一般停药后即可恢复。血锂浓度在治疗水平时,少数患者发生心律失常,表现为I°房室传导阻滞窦房结功能障碍、心动过缓等。但预后较好,临床症状明显为轻。卡马西平可致房室传导阻滞和窦性心动过缓

D.血液系统:锂盐可引起白细胞数增加,一般为(10.0~15.0)×109/L,偶可高达20.0×109/L,以中性粒细胞增加为主。治疗早期即可出现,并可持续存在,一般停药后数周即可恢复。原因可能为单核细胞生成过多粒细胞刺激因子所致。临床上需排除感染可能。临床实践中常利用该特点,小剂量应用锂盐达到升高白细胞数的目的,其效果似乎不亚于常用“升白”药物。有报道称长期使用锂盐可致高钙血症

卡马西平可引起一过性白细胞数减少(约10%,一般≥3.0×109/L)、血小板减少症、再生障碍性贫血(罕见,但可致死,约1/5 万),需注意及早发现喉痛、发热、口腔溃疡、皮疹等症状。用药时应严密监测血象,停药指标为:白细胞<3.0×109/L,血细胞比容<0.32,血小板<100×109/L,网状细胞低于0.3%。服用丙戌酸类药物后出现血小板减少症并不少见,尤其多见于老年患者。提示对服用丙戊酸钠患者应常规监测其血小板数。

E.代谢和内分泌系统:锂盐可增加体重(4~16kg),发生率为10%~15%,偶见一过性颜面、下肢和胫骨水肿。托吡酯常减轻体重,临床上此效应反成为该药使用优点。锂盐抑制甲状腺激素释放,长期应用可致甲状腺功能低下(约5%),少数可出现无痛性弥漫性甲状腺肿,多见于既往有甲状腺功能障碍女性。一般不需处理,停药后2~3 个月恢复,严重者可服甲状腺素。亦有关于锂盐致眼球突出甲状腺功能亢进报道,原因不明。卡马西平可降低循环中甲状腺素水平,但不引起临床症状。

F.泌尿系统:锂盐可引起明显多尿、烦渴,严重者出现肾源性尿崩症(尿量>5L/24h,甚至>7L/24h),症状严重程度与血锂浓度和疗程正相关,应及时减药或停药。长期应用锂盐可出现肾脏形态学异常(15%~35%),故需监测肾功能。

G.皮肤反应:锂盐可致脱发、痤疮性皮炎,或使银屑病加重。卡马西平发生皮肤反应较多见,含过敏性皮炎(10%~15%)、红斑样疹、荨麻疹、光敏性皮炎、皮肤色素沉着;偶有剥脱性皮炎、脱发、结节红斑系统性红斑狼疮恶化、重型多形性红斑(史蒂文斯-约翰逊综合征)和毒性表皮细胞坏死,因可致死需立即停药处理。该不良反应已成为限制卡马西平广泛应用的主要因素之一。拉莫叁嗪出现重型多形性红斑比例为0.1%。

关于心境稳定剂所致秃头症的研究表明,锂盐使用者患秃头症为10%,丙戊酸类为12%,卡马西平低于6%。原因不明,无特效治疗,因一般停药后即可完全缓解,故建议换药,但有时换药后仍然出现。治疗包括树立信心、提高头发护理技术、补充微量元素米诺地尔(敏乐定)治疗和使用假发套等。

④药物相互作用:药物相互作用主要围绕以下两个问题,新一代抗痉挛药相关资料较少。

A.经肾脏代谢:锂盐经肾脏代谢,故其他影响肾脏排泄的药物均会与锂盐发生相互作用,影响双方在体内的血药浓度,甚至蓄积中毒。

B.经肝酶代谢:卡马西平经肝酶CYP 3A3/4、环氧化物代谢,因此与其他影响肝酶CYP 3A3/4 和环氧化物水解酶的药物发生相互作用。丙戊酸类也通过肝酶CYP 3A3/4 代谢,且这两种药物均与蛋白高结合。如同时服用即产生药物相互作用,抑制其他药代谢,导致药物浓度增高、半衰期延长等。临床主要检测药代动力学。

⑤在特殊人群中的应用:

A.怀孕期患者的应用:对于打算怀孕和已经怀孕的双相障碍女患者,必须考虑遗传和药物治疗的问题:大样本人群遗传流行病学调查发现,情感障碍先证者亲属患本病的概率是一般人群的10~30 倍,其中一级亲属又远高于其他亲属(双相患者一级亲属终身患病危险率15%~20%);药物治疗中存在一定程度的“两难”,中止用药可能导致复发,而持续用药对母婴均有毒性作用,甚至可能引起先天性异常(锂盐可自由通过胎盘组织)。推荐的解决方法:出现症状时短期应用电休克、抗抑郁药、抗精神病药、苯二氮类药物等;予心境稳定剂预防复发时,采用固定的最小有效剂量、定期监测血药浓度和甲状腺功能、需要时服用维生素K超声检测羊水、保证在医院分娩;对于婴儿:加强观察、监测血药浓度、定期检测甲状腺功能、需要时服用维生素K。

B.哺乳期患者的应用:哺乳期本身为情感障碍的易复发阶段,因此对于具有使用心境稳定剂指征的哺乳期妇女,需要充分考虑各种并存的获益因素(预防复发、母亲角色维护、功能保持等)与危害因素(症状复发、角色剥夺、功能障碍、药物对婴儿的潜在危险等)。因为锂盐可从乳汁排出,故一般服锂妇女不宜哺乳。

C.青少年患者的应用:心境稳定剂是治疗青少年期双相障碍、行为障碍和伴有攻击性行为的精神发育迟滞患者的常用药,考虑到青少年患者所处的特殊年龄阶段,心境稳定剂的应用更应强调其作用的安全性、速效性与有效性。对于这些患者的治疗,将来的研究应着眼于:a.在原有分类方法上发展一种更加细分和精确化的诊断工具以指导治疗;b.通过特征性的遗传标志来早期发现、早期治疗;c.区分各种心境稳定剂的作用特点,并建立可靠的疗效预测指标以选择用药。

D.老年患者的应用:除考虑一般性的代谢、脏器功能衰退等特点外,在老年患者的应用中尚需注意药物相互作用的问题,因为这些患者往往服用多种药物。对于部分因智能减退不能配合的患者,尤其应强调护理中的规范服药。一般剂量需相应减低。

⑥其他临床相关问题:

A.临床疗效评估:许多较新的心境稳定剂临床应用时间尚短,对进一步评价各种心境稳定剂的临床疗效尚在研究。目前较为一致的观点是,尽快达到治疗所需血药浓度对缓解症状有利。

B.耐受性问题:一部分患者服药初期疗效显着,但在长期维持、预防治疗中,出现疗效下降,甚至丧失;不能充分控制导致疾病复发;对先前的治疗药物产生耐受。换药或者合用心境稳定剂,仍会有一部分患者会重新耐药。这一问题需要重视。

C.药物治疗监测:心境稳定剂中,相对“古老”的药物不良反应较多,而新一代的药物又缺乏足够的临床经验,故药物监测非常必要。一般推荐12h 标准血清锂浓度(standardized 12-hour serum lithium concentration,12-stSLi),即在末次服药12h 后取血,时间误差要求0.5h 之内。因为此时摄入和排出的锂几乎相等,能更好地反映稳态血药浓度。

D.人种差异:心境稳定剂对不同人种有较大个体差异,主要表现在平均治疗剂量、耐受剂量、起效时间和不良反应等方面。以卡马西平在日本(黄种人)的使用与西方国家(白种人为主)的明显差异为代表。目前,笼统地将原因归结为生物因素、心理社会因素和文化因素。

13 预后及预防

预后:一般认为,情感障碍的预后较精神分裂症好,但情感障碍具有明显的复发倾向或趋于慢性化。首次情感障碍发作之前常常可以发现有明显的生活事件发生,而在以后的复发之前却常常找不到这种“诱因”,说明首发之前的应激事件所导致的生物学改变在发作缓解后可能依然存在,致使病人处于一种“易感”状态,导致此后的复发乃至慢性化。另外,有效抗抑郁药物出现也显着地改变了情感障碍的“自然病程”和预后。

1.抑郁性障碍 首发抑郁后约半数以上会在未来5 年以内出现再次的复发。在抗抑郁药物出现之前,这一数字高达75%~80%。有1/3 的病人甚至在第1 年复发。未经治疗的抑郁发作病程一般持续6~13 个月,1 次发作病程超过2 年的病人不足20%(不包括心境恶劣)。而通过药物治疗可将此病程缩短到3 个月左右,治疗开始越早病程缩短越显着。也正是因为如此,抗抑郁治疗如不足3 个月,几乎所有的病人都可能出现抑郁症状的再现。这实际上并非另一次发作,而是本次发作的死灰复燃。随着抑郁发作次数的增加和病程的延长,抑郁发作次数越来越频繁,而发作的持续时间也越来越长。抑郁症的自杀率约10%~15%,首次发作后的5 年间自杀率最高。因此,早期发现和早期治疗具有重要意义。首发抑郁病人约5%~10%以后可能会更改诊断为双相障碍。因此,抑郁障碍预后绝非良好,预防性应用抗抑郁药物是改善预后的关键。

2.双相障碍 双相障碍中约3/4(女性)或2/3(男性)以抑郁发作开始,呈发作性病程。而Goodwin(1984)总结早期研究发现约34%~79%的病人首次发作为躁狂。这一差异可能反映了对双相障碍定义的变迁以及对抑郁状态的认识水平。在回溯性调查中可以发现一些病人既往存在环性情感障碍。多数病人具有抑郁和躁狂的双相发作,只有10%~20%的病人仅出现躁狂发作。躁狂发作一般呈急性起病,在数小时至数天内达到高峰。未经治疗的躁狂发作一般持续3 个月左右,因此抗躁狂治疗应至少持续3 个月。随着病程的延长,发作问期缩短,在经过6~9 次发作后可稳定在6~9 个月之间。双相障碍的预后较抑郁性障碍更差。首次发作后约40%~50%在2 年内复发。即使采用锂盐进行维持治疗也只能使约50%~60%的病人获得较满意的治疗和预防效果。长期随访发现,只有约7%的病人此后不再复发,而45%会出现1 次以上的复发。

预防:心理学家认为:学会保持最佳心态,就好象一条活鱼,能够自由自在地遨游在社会、家庭、生活的海洋。那么,怎样在人际关系复杂的社会环境中,保持你的最佳心态呢?运用各种科学可行的方法,自我调节心理因素,促进心理平衡,达到心理健康。预防一般的心理问题心理障碍都可以经过自我心理保健来实现。自我心理保健内容包括以下几个方面:

1.树立正确的人生观世界观 人生观和世界观的确定是防止心理异常的根本条件,是青少年心理健康的重要保证,正确的人生观和世界观使青少年正确认识外界与个人的关系,充分发挥自己的作用和能力,协调并处理好各种关系,保证心理反应的适度,防止异常,如果一个人的需要、观念、理想、行为违背了社会准则,自然会到处碰壁,遭受挫折,陷入无穷无尽的烦恼与痛苦中,导致心理的不健康。可见,正确的人生观和世界观是保证个人心理健康的思想基础和心理基础。

2.了解自我,接受自我 不能正确认识自我往往是形成心理障碍的重要原因之一。要保持心理健康,不仅要了解自己的长处、兴趣、能力、性格,更了解自己的不足和缺陷,并要正视它们。如果对自己不了解,不接受,那么,不是感到怀才不遇,生不逢时,就是愤世嫉俗,狂妄自大,或是过分自卑焦虑,导致心理的不平衡。因此,青少年应有自知之明,在充分了解自我的基础上,既不过高估计自我,也不自欺欺人,这样才会心安理得,减少心理的冲突,保持心理健康。

3.认识现实,正视逆境 人在现实生活中,而客观现实又不以人的主观意志为转移,只要要求个人去充分认识和了解现实,适应和改造现实。这就要求青少年面对现实,把个人的思想、愿望和要求与现实社会统一起来。当然,青少年有权进行“自我设计”,但是这种设计决不能偏离现实的轨道,否则“自我设计”只能是空想。此外,青少年有进身处逆境也是有所难免的,如学习的困难,成绩的退步,班干部工作的辛苦,考试的失利,专业的限制,就业的艰难,同学间的磨擦,初恋的烦恼等等。对此,青少年应鼓起勇力,培养自己遇事不乱、应付自如的心理品质。而要形成这种良好品质必须热爱生活、热爱学习和工作,学会全面、客观地看问题,不计较,不以人之短度已之长,不好高务远,要有随时都会遭遇困难、挫折的思想准备,要有善于调整自我与社会关系的能力。

4.建立良好的人际关系 良好的人际关系既是心理健康的条件,又是心理健康的表现。良好际关系的建立,不是靠逢迎谄媚,而是靠诚实友善,严于律已,乐于助人等高堂的品格。因此,青少年应在社会交往中锻炼自己的良好的品质,要自信信人,自尊尊人,自助助人。妥善处理人际关系,即处理好与父母、老师、同学、朋友、异性的关系,其中尤以朋友关系最为重要。处理人际关系要有一个“好尺寸”。“好尺寸”是指善于学习、仿效他人之长。这不但能使自己与周围的人们形成和睦的气氛,有利于最佳心态的培养与稳固,也容易把周围的事情处理好。

5.劳逸结合,科学用脑 一定的学习压力可以激起学习兴趣,提高学习效率,对心理的健康大有裨益。因此,我们提倡勤于用脑。但是,过度用脑,则会使大脑的神经活动遭到破坏,导致心理疲劳,使智力下降、精神萎靡、失眠疲惫。心理疲劳不但完不成任务,而且严重妨碍心理的健康发展,所以不仅要勤于用脑,而且要科学用脑,做到劳逸结合。所谓科学用脑是指让大脑的各种神经细胞依次轮替活动,使大脑的兴奋和抑制过程平衡协调。为此,一要学会科学地安排一天的学习、工作和生活时间,学习时间归好控制在10h 之内;二是休息好,保证充足的睡眠;叁要加强体育锻炼,积极参加课余活动,拓宽兴趣范围。这样,使学习、生活有紧有松,生动活泼,才能更好地提高学习效率,保持身心健康。

6.保持健康的情绪,掌握克服不良心境的方法 情绪是影响身心健康的重要因素,因此要使身心健康就要保持健康的情绪,学做情绪的主人,不做情绪的奴隶,且理智的力量去抑制情绪的冲动。要善于抑制个人情绪,要及时疏导已形成的消极情绪,解除精神的压力。每个人的情绪不会是一成不变的,时好时坏,时波动如浪,时平静如镜。因此,必须学会控制情绪,特别是能在最短的时间中,将不良情绪消灭在萌芽状态,使之不再扩展、蔓延,以至酿成灾祸。要做到这一点,首先要注意用“理智调剂”。心理学认为,人们发脾气,吵嘴打架,往往是感情冲破理智的大门造成的。因此,凡事应该叁思而后行。否则容易造成对方不理解,出漏子,形成突发性矛盾,导致仓促之间失去理智的平衡。万一遇到“顶牛”时,首先要善于压“火”,要显示出自己的大方,有气节,不失高尚的人格。其次,要善于“退却”。以“退”为“进”的“退却”,是消除“战火”的积极心理因素。

14 流行病学

1982 年,我国参照《国际疾病分类》第9 版(ICD-9)和美国精神障碍《诊断统计手册》第3 版(DSM-Ⅲ)制定出统一的诊断标准,根据精神现状检查(PSE)等,制定标准化精神检查工具,并采用统一的调查程序和时点,在全国12个地区开展了精神障碍的流行学调查。发现我国人群情感性精神病总患病率为0.76‰(29/38136),时点患病率为0.37‰(14/38136)。

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    2019/4/23 18:34:52 | #0
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本页最后修订于 2009年1月22日 星期四 16:20:27 (GMT+08:00)
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