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清创术

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1 拼音

qīng chuàng shù

2 英文参考

debridement

3 手术名称

清创术

4 清创术的别名

扩创术

5 分类

骨科/火器伤的处理

6 ICD编码

96.5901

7 概述

清创术是对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口,使之尽量减少污染,甚至变成清洁伤口,达到一期愈合,有利受伤部位的功能形态的恢复。

开放性伤口一般分为清洁、污染和感染3类。严格地讲,清洁伤口是很少的;意外创伤的伤口难免有程度不同的污染;如污染严重,细菌量多且毒力强,8小时后即可变为感染伤口。头面部伤口局部血运良好,伤后12小时仍可按污染伤口行清创术。

清创术是一种外科基本手术操作。伤口初期处理的好坏,对伤口愈合、受伤部位组织的功能和形态的恢复起决定性作用,应予以重视。

火器伤初期外科处理主要是清创术,清创术是战伤救治的一项基本治疗原则,是火器伤处理中防止感染、修复组织的基本步骤,十分重要。由于高速投射损伤,伤道内有许多坏死组织、血块、异物及细菌,这些物质的存在将严重的影响伤口愈合及组织修复。只有尽早清创,才能给后续治疗创造条件。

8 适应

8小时以内的开放性伤口应行清创术,8小时以上而无明显感染的伤口,如伤员一般情况好,亦应行清创术。如伤口已有明显感染,则不作清创,仅将伤口周围皮肤擦净,消毒周围皮肤后,敞开引流。

清创术适用于:

1.所有的火器伤口均是污染的,应尽早在6~8h内行彻底的初期外科处理。

2.危及伤员生命内脏伤已经处理,休克及水电解质紊乱已纠正,全身情况稳定,能耐受手术。

9 禁忌症

1.四肢火器伤、创面大而深,伤员合并有严重的休克和水与电解质紊乱,全身情况不稳定。

2.疑有火器伤所致的肢体主要血管损伤血源缺乏,技术条件受限时。

3.有或疑有内脏伤的火器伤。

4.出口很小的软组织贯通伤,或浅而小的切线伤。

5.已发生感染的火器伤,不宜行过多的清创操作,应充分引流,以免感染扩散

10 术前准备

1.清创前须对伤员进行全面进行,排除重要内脏伤,确定是否合并有血管神经骨骼伤。如有休克,应先抢救,待休克好转后争取时间进行清创。

2.如颅脑、胸、腹部有严重损伤,应先予处理。如四肢有开放性损伤,应注意是否同时合并骨折,摄x线片协助诊断。

3.纠正休克和水电解质紊乱,改善伤员全身情况。根据手术大小和术中出血的可能,适当备血。

4.应用止痛和术前镇痛药物。

5.如伤口较大,污染严重,应预防性应用抗生素,在术前1小时,手中术毕分别用一定量的抗生素。

6.注射破伤风抗毒素轻者用1500u,重者用3000u麻醉

7.X线检查以确定金属异物的部位及数量。

11 麻醉和体位

上肢选用臂丛麻醉,下肢选用腰麻或硬膜外麻醉。如果创口小,亦可采用局麻。依损伤部位,采用不同体位。较小较浅的伤口可使用局麻;较大复杂严重的则可选用全麻。

12 手术步骤

12.1 1.皮肤及创口的清洗和消毒

在充气止血带下,用无菌纱布盖住伤口(图3.28.1-1),剃除伤口周围皮肤的毛发,如有油腻,先用汽油乙醚擦去,再用肥皂水充分清洗,用等渗盐水冲洗干净后擦干。去除覆盖伤口的纱布,用大量等渗盐水冲洗创口,取出肉眼可见的伤道内异物、血块及脱落的组织碎片等。冲洗伤口可用脉冲式(震荡式)冲洗器(图3.28.1-2),冲洗后创伤内细菌数量远较一般方法为低。对面部表浅火药,可用针尖挑出。擦干皮肤,伤口内松松地填入无菌纱布。更换手套和器械后,按无菌常规要求再次消毒皮肤。先要换伤道内的消毒纱布,按常规要求消毒和铺巾、单。

12.2 2.扩大创口和清创术

火器伤伤口,皮肤、皮下组织和筋膜的清创均应扩大创口以显露深部组织。伤口延长的方向,应根据具体情况而定。在四肢伤可沿肢体纵轴方向切开(图3.28.1-3),经过关节切口应呈S形。清创应由浅及深有次序地进行。所有失去生机的皮下组织和筋膜均应切除。首先将皮肤、皮下组织和筋膜的创缘切除,切除范围一般为0.5~1cm为宜(图3.28.1-4),但在头面、颈部和手部则应尽量细心,以免因皮肤缺损过多造成功能障碍。将深筋膜做菱形切除(图3.28.1-5),或在深筋膜切口中部做横行切开,使成“十”字形,或在筋膜切口两端做横切口,使切口成“工”字形,以预防筋膜间隙综合征的发生。

对深部组织清创时,光源要充分,显露要清楚。应彻底清除创口内坏死组织(图3.28.1-6)、血块及金属异物(图3.28.1-7),清洗创口后应仔细止血。尽量少用粗丝线结扎止血,以免过多的线头存留在伤道内。如是贯通伤,应在入口和出口两处分别进行清创。对较深的盲管伤,有时为引流或清除异物,需从对侧切开。对离开伤道较远的金属异物,如取出有困难,可暂不取出,以免加重伤肢的损伤。

12.3 3.肌肉的清创

应将失活的肌肉彻底清除,但有时术中判断肌肉是否失活是困难的,一般可根据其色泽、张力、有无收缩力和是否出血等进行判断,凡遇肌肉组织的色泽有改变,变软,无张力,钳夹不收缩或切开后不出血等情况,都应切除。

12.4 4.肌腱的处理

肌腱的连续性未中断,清创时应尽量保护,勿使其断裂,并用皮下组织或周围组织瓣覆盖,勿使其外露。若肌腱完全断裂,不宜行初期缝合或移植,清创时只需修剪其不整齐的部分,将断端利用附近软组织加以包埋,以备后期重建

12.5 5.神经的处理

损伤的神经断端除手部与面部争取行初期吻合外,其他部位的神经均不行初期缝合,应将神经断端用正常的肌肉覆盖,留待后期处理。

12.6 6.血管的处理

对影响肢体成活的肱动脉、腘动脉和股动脉等主要动脉的损伤,应在清创术后行血管的早期吻合术,非主要血管可以结扎,不作处理,主要动脉缺损过多,应采用自体大隐静脉移植修复,修复后,要用附近的软组织将其覆盖,勿使其外露。股骨骨折伴有肢体主要血管损伤时,血管吻合后,应采用骨牵引制动骨折,牵引力不宜过大。

12.7 7.骨折的处理

清创后应将骨折复位,采用外固定治疗,不采用内固定,术中所见游离的小骨片可取出,但大的骨片和一切与软组织或骨膜相连的碎骨片,都应尽量保留,防止造成骨缺损。既使有骨缺损,也不宜行植骨术

12.8 8.创口的处理

火器伤一般不作初期缝合,但要将血管、神经、肌腱和骨等重要组织的裸露部分用软组织覆盖,关节囊要缝合,可将皮和皮下组织敞开不缝合,局部无可利用的组织覆盖外露的重要组织时,可仅将皮肤疏松缝合,或采用局部带蒂皮瓣转移覆盖,但必须留置引流条或引流管,达到充分引流。敞开不缝合的创口,创口内先用大块纱布铺在创口底部,然后再松松填入纱布或纱布条,留待二期缝合(图3.28.1-8)。

13 中注意事项

1.伤口清洗是清创术的重要步骤,必须反复用大量生理盐水冲洗,务必使伤口清洁后再作清创术。选用局麻者,只能在清洗伤口后麻醉。

2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织,又要尽量爱护和保留存活的组织,这样才能避免伤口感染,促进愈合,保存功能。

3.组织缝合必须避免张力太大,以免造成缺血或坏死。

4.术中应彻底止血,否则手术后易发生血肿,有利于感染形成。切除失去生机的组织时,要避免过多地切除健康组织。如果是贯通伤,不要行来回拉锯状清理伤道,因此法不可能将失活组织及异物清除,反而可引起深部血管和神经的损伤。

5.肌肉清创时不能过多的剪除,否则有可能残留很大很深的死腔,愈合甚慢;清创后伤道要反复应用等渗盐水和过氧化化氢溶化溶液冲洗,对个别深达肢体主要血管和神经的损伤,清创后应用邻近正常组织覆盖,预防继发性大出血及神经压迫性损伤。

6.火器伤伤口因未能及时地得到处理,而发生感染时,不宜行彻底清创术,其主要目的在于切开深筋膜,以解除深部组织的张力,保证引流通畅,以扩大引流为主,清除明显易于取出的异物、血块或坏死组织,不作组织切除。

7.创口内用纱布疏松地充填引流,最好用长条大纱布,不用小纱布,以免在后送过程中,因情况不明而被遗留在创腔深部,造成久治不愈的感染灶。纱布填塞不宜过紧,也不宜使用凡士林油纱布条,以免影响引流。贯通伤入口与出口匀应引流,盲管伤必要时作对口引流。

14 术后处理

1.根据全身情况输液输血

2.合理应用抗生素,防止伤口感染,促使炎症消退

3.注射破伤风抗毒素;如伤口深,污染重,应同时肌肉注射气性坏疽抗毒血清

4.依创面情况及时行延期缝合(术后4~7d)或二期缝合(术后8~14d)以及晚二期缝合(术后14d以后),如缝合有困难可采用植皮、皮瓣转移以及吻合血管的游离皮瓣移植修复创面。较小的伤口,并无很大张力,可以不作缝合而用蝶形胶布牵拉,使创缘对合,以利伤口愈合。

5.对广泛软组织缺损者,应用石膏托功能位固定肢体,预防关节屈曲畸形

6.抬高患肢,以利循环,减轻局部肿胀。注意保持有利于引流的体位。

7.严密观察伤情,注意伤口引流情况,及时检查伤口,如伤口有恶臭要警惕气性坏疽。局部引流不畅或有化脓感染时,应及时扩大伤口,再次清创,去除坏死失活组织。清创后,也可能因止血不彻底,或因血管组织坏死和血栓脱落等原因,会发生继发性出血,如发现应及时处理。

8.抬高伤肢,促使血液回流。

9.注射伤肢血运、伤口包扎松紧是否合适、伤口有无出血等。

10.伤口引流条,一般应根据引流物情况,在术后24~48小时内拔除。

11.伤口出血或发生感染时,应即拆除缝线,检查原因,进行处理。

15 并发症

15.1 1.伤口感染

伤口感染多为化脓性感染,如脓性分泌物多,伤员高热,应及时再清创,创面采用有效抗生素液湿敷,并全身应用抗生素。因此,初期彻底的外科清创术,是防治伤口感染,尤其是深部创道感染的重要措施。

15.2 2.软组织广泛性缺损

由于火器性损伤的严重性,尤其是高速投射物炸伤,组织缺损严重。术后如伤员全身情况好转,应抓紧时机采取不同方法消灭创面,争取肢体功能完全或部分康复

15.3 3.关节功能障碍

清创术后,由于疼痛及组织瘢痕挛缩,有时可导致关节功能受限。因此,要求对有广泛性软组织或深部肌肉损伤者,术后要用石膏托功能位外固定。对已发生关节功能受限者,创口愈合后应积极配合理疗,加强主动、被动功能锻炼,促进关节功能恢复,必要时应切除瘢痕进行整形或矫形术。

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开放分类:手术骨科手术火器伤的处理
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参与讨论
  • 炎炎
    2015/4/8 9:26:49 | #1
    @评论总管可以请问一下这是什麽的资料呢?我们可以引用做作业吗?因为写得非常的好
抱歉,功能升级中,暂停讨论
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本页最后修订于 2016年9月20日 星期二 23:15:19 (GMT+08:00)
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